2022年醫(yī)學(xué)專題-GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

GINA2014

在兒科(érkē)的應(yīng)用4/23/20231贏亮保砒吝層神濟(jì)礫鍘備芋柄癥吃礙芳等焚某仁敗蠢啃深霄搭塑赫吉慚殷GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第一頁，共五十五頁。關(guān)于(guānyú)GINA1993年，國家心、肺及血液(xuèyè)研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：哮喘管理及預(yù)防的全球策略（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）隨后，全球哮喘倡議組織（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2000年起，GINA組織將每年5月第一個周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新4/23/20232慎睦條馮鈴摳焊吾鋪抗濰懊刃鈍蝗氮乾妝嘯湘繩媚哩俊羨咆地從盈檀駝摹GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第二頁，共五十五頁。GINA2014的更新要點(yàodiǎn)總覽

哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強(qiáng)調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險，加深對于哮喘控制的理解：明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時也提供基于患者(huànzhě)特性、危險因素、患者(huànzhě)喜好及治療實際上的個體化治療架構(gòu)。4/23/20233群艾褐已塑砷奢沼蛋堰佑筑笆賄階皚猛偉哺偷巍孕擲愿副持惋揣肌搭懷藩GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第三頁，共五十五頁。GINA2014的更新要點(yàodiǎn)總覽在治療方案升階梯前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確(zhèngquè)使用或依從性不佳，以確認(rèn)達(dá)到藥物治療效果的最大化。對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動計劃進(jìn)行自我管理，到癥狀加重必要時通過初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。應(yīng)用策略更新，以便于各個醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實際應(yīng)用GINA推薦的方案。4/23/20234稍化予麥蕾澤忍編鈕憐納睫俱姚釣趙秧儀茶咎壇憚苑琉質(zhì)環(huán)危淺杠習(xí)憂托GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四頁，共五十五頁。GINA2014在兒科(érkē)的應(yīng)用哮喘的定義(dìngyì)、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated20144/23/20235事察芹乳數(shù)陸壞同孩斥茹響膏溉執(zhí)萍螺掄份毫幸崎萍札贓澤譏愈聘趨來賢GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第五頁，共五十五頁。

2014異質(zhì)性疾病(jíbìng)通常以慢性氣道炎癥為特征主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。哮喘(xiàochuǎn)的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛(guǎngfàn)、多變且可逆的氣流受限4/23/20236蠟演偉折捂螢擔(dān)鍋味慕會秩脫佐怖折桐廄涼規(guī)突簇峨杏拜擋訟朵飛臃丁粕GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第六頁，共五十五頁。Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征(tèzhēng)：慢性氣道炎癥

哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，但以此來診斷哮喘是不需要或不夠的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.4/23/20237瞎睛暑瞇瓣脾頗胡燙鄖瘋斬暫涪君棋提霄羚映遁扶瞻俄幅陪朝工江耽峭擔(dān)GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第七頁，共五十五頁。哮喘的診斷(zhěnduàn)（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存(bìnɡcún)癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會隨著時間而變化癥狀通常會在夜間或晨起時加重癥狀通常會由運(yùn)動、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗陽性一日兩次的PEF檢測顯示變異率>20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)(huīfù)運(yùn)動誘發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性每次就診時的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。4/23/20238革惑橇披卿河洽艱們訝榴燒絡(luò)羌閏輕寞拴液革雷得逾陸涯挪儒橇鋒溜畏戒GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第八頁，共五十五頁。

診斷相關(guān)的其他檢測：支氣管激發(fā)試驗尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測應(yīng)該通過(tōngguò)詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷(zhěnduàn)（6歲及以上）4/23/20239粗比嫉擁貳膀突淑緩露餃查橇蠅雅脖骨估圣鬃媒鬃蹄撒側(cè)畔維褲墓腰介快GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第九頁，共五十五頁。診斷(zhěnduàn)相關(guān)的其他檢測：哮喘的診斷(zhěnduàn)（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測（FENO）在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中FENO會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起FENO的升高，故FENO對于哮喘的診斷價值尚未明確(míngquè)。同時，目前FENO檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮喘患者是否適用ICS治療。4/23/202310疹煽崩撤獲亭浪豺妄帛炎闊壩雅涪諱圓縮不益墻各柯互耕沽潭致烙夾勉焙GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第十頁，共五十五頁。

咳嗽:反復(fù)發(fā)生(fāshēng)或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。

喘息:復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。

氣促或呼吸困難

活動減少

病史及家族史:過敏性疾?。恢毕涤H屬中有哮喘病史

低劑量ICS+按需使用SABA試驗性治療有效:治療2-3個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時可重復(fù)觀察。5歲以下兒童的哮喘(xiàochuǎn)診斷4/23/202311疲捶委興純怯課瓦宏販哮扳箍糜琢貴葫鉸攻滬蛾古扇左熊轟烹密叭笆屎駱GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十一頁，共五十五頁。輔助檢查：

過敏原檢測:皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗體檢測。

胸部X線片:除外其他診斷

肺功能檢查:部分4-5歲兒童(értóng)正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒童(értóng)檢測困難。呼出氣一氧化氮:1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對于學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測價值。5歲以下(yǐxià)兒童的哮喘診斷

4/23/202312斥菏的鏈矛楚僳膘皆屠囪就落筋憋眶夾賤翟仙弗蓋滔掌敬超怒日眷灼壁哆GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十二頁，共五十五頁。5歲以下兒童的哮喘(xiàochuǎn)診斷

風(fēng)險(fēngxiǎn)預(yù)測

主要(zhǔyào)指標(biāo)

1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次陽性=符合一項主要指標(biāo)或兩項次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息4/23/202313陽性：預(yù)計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘筒順吉熟謂撣踐嘻哮溜凸頸隅橇頗摳誘恃墟澈萍徑霸呵保色獨(dú)醞研賈慕鼓GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第十三頁，共五十五頁。6-11歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別(jiànbié)診斷＞12歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào),支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，α-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入4/23/202314砸鋒悍釘馴皇蠅犢貌家禿劣沙私烈胃猖紀(jì)狙惦億糊參傾燼塵奏奢尺川豈瓤GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十四頁，共五十五頁。

5歲及以下兒童哮喘的鑒別(jiànbié)診斷

先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入

提示除哮喘外其他診斷的特征:

生長發(fā)育不良新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐持續(xù)性喘息抗哮喘治療無效癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā)(yòufā)心肺聽診有局限性雜音或杵狀指低氧血癥但無病毒感染征象4/23/202315坤曠銹做慘尸疤茂賽稚了毫竭庫昆耿佐疲翅榆艾禾慘紹氟倫穎愈膝漂薊啤GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十五頁，共五十五頁。GINA2014在兒科(érkē)的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達(dá)到(dádào)癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated20144/23/202316惠川鈾讒忱讕馮豁辯乃寢殿壁亥墊煎聘非勒灣誘謎沃錫捂嫡為淋募焙浮狹GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十六頁，共五十五頁。哮喘(xiàochuǎn)的評估—12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒？是□否□使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引起的活動受限是□否□未來風(fēng)險潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險因素

未控制的哮喘癥狀或過量使用SABA

ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯誤低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測值時重大的心理或社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題、環(huán)境暴露、并發(fā)癥痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多其他哮喘急性發(fā)作的主要獨(dú)立危險因素

因哮喘需行氣管插管或ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作即使癥狀控制良好，如果出現(xiàn)上述一項甚至多項危險因素，均可增加未來哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素缺乏ICS治療、環(huán)境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌狀態(tài)，痰或血嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強(qiáng)效ICS，同時使用P450抑制劑局部性：高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯誤哮喘控制情況如何描述？癥狀控制--未來風(fēng)險患兒A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性發(fā)作風(fēng)險增加?；純築：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的危險因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。17扳晰潤勞瓣疲噸澄夜黃如滯杏熒盤鵬萎紐徐倔竭毗徘銘岡礫膛凸突撣諄照GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十七頁，共五十五頁。6-11歲兒童的哮喘癥狀(zhèngzhuàng)控制評估評估時需要同時兼顧患兒及家長(jiāzhǎng)兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會因為缺乏體育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動激發(fā)試驗。兒童哮喘控制(kòngzhì)評分表：ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動水平癥狀控制急性發(fā)作情況肺功能藥物副反應(yīng)治療因素吸入方法依從性治療目標(biāo)及顧慮合并癥未來風(fēng)險4/23/202318哼埂阿師憂鏟耕漲鏟獄必紡闌加式嬰烴腕鍛沾勇苯誡查戒哎傈泥抿孺爽控GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第十八頁，共五十五頁。哮喘(xiàochuǎn)的評估—5歲及以下癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項活動受限(活動少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來風(fēng)險未來幾個月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素

未控制的哮喘癥狀前1年內(nèi)≥1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時患兒或家庭中重大的心理及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯誤，霧化或pMDI吸入激素未及時清理面部并保護(hù)眼睛4/23/202319模溝功賀搬斥膨糙剛氟獲社忙考也蔫痔轄騎偶氯變禹帝玄沫帳殲牢桶墅晚GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第十九頁，共五十五頁。哮喘嚴(yán)重(yánzhòng)程度評估在確定(quèdìng)重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點因素:

吸入方法不當(dāng)(大于80%的患者都可能存在此類問題)藥物依從性差哮喘診斷錯誤存在合并癥或其他復(fù)雜情況在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露4/23/202320房臺崇迸磅抿婿亦臻抿誓杏冬瑩疵尚說耪償紐汁觸稚嚴(yán)圈輥民奠某扎飲晦GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第二十頁，共五十五頁。GINA2014在兒科(érkē)的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療(zhìliáo)——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated20144/23/202321狐焚揪求谷雜宏清磺樓靛邦叉摻底羹姨宵焊稻侶失召配瘸慫畝龐至嫩衡娃GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第二十一頁，共五十五頁。哮喘治療——長期(chángqī)管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動(huódòng)水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達(dá)到癥狀良好控制并維持正?；顒铀娇刂莆磥盹L(fēng)險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物(yàowù)副反應(yīng)的危險降到最低4/23/202322各穗百攏化畦產(chǎn)油防圾澡蜜輾磅托碴娶眩早撻洼堵疏謾樓柳理吞璃議侵奸GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十二頁，共五十五頁。基于癥狀(zhèngzhuàng)控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險因素的干預(yù)及治療評估診斷癥狀控制&危險因素（包括肺功能）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能患兒及家長的教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好(liánghǎo)的治療依從性癥狀監(jiān)測制定哮喘行動計劃4/23/202323疇頂瘩剖裙腹黔直微拎抄眷號丘愈憐狡候壬于謬集任壹瘁罷帝他諒武恒七GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第二十三頁，共五十五頁。哮喘(xiàochuǎn)的藥物治療及管理策略

哮喘治療(zhìliáo)藥物類型

哮喘控制藥物起始治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險更大。對于(duìyú)過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。4/23/202324靴圓螢瓶搭琺寫馮募統(tǒng)陣卞碳涼時疥賃秸漆饋滇兩鄰檔洱更至鐵輩秘式戍GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十四頁，共五十五頁。STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受體激動劑(SABA)首選(shǒuxuǎn)治療備選(bèixuǎn)方案緩解(huǎnjiě)藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g.anti-IgE哮喘的階梯治療（6歲以上）癥狀達(dá)到控制并維持3個月+急性發(fā)作風(fēng)險低但不建議貿(mào)然停用ICS能快速起效的LABA福莫特羅，可與SABA一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，但建議應(yīng)與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長期的單獨(dú)使用(EvidenceA).4/23/202325悶砂榆割漁補(bǔ)齡嘩刀脆琢些漳排割撅跋肖鑄揭文扯惶慕優(yōu)遼羹汁欽剮達(dá)喪GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十五頁，共五十五頁。STEP1按需使用SABA低劑量ICS對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予(EvidenceB)STEP1:按需使用哮喘緩解(huǎnjiě)藥物（6歲及以上）首選治療:按需使用(shǐyòng)吸入性SABA偶發(fā)短期的日間癥狀肺功能正常無夜間覺醒

癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作風(fēng)險→長期維持治療(EvidenceB).

e.g.FEV1<80%個人最佳或預(yù)計值或過去12個月內(nèi)有過急性發(fā)作備選方案:

每日低劑量ICS:對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒，應(yīng)在按需使用SABA的基礎(chǔ)上添加每日低劑量ICS治療(EvidenceB)不推薦常規(guī)使用的藥物:吸入性抗膽堿能藥物(e.g.異丙托溴銨)口服SABA短效茶堿首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202326糠郭怨彈幼再鶴刑葉廟盔散裴療晚勵庭謠缸枯夯袍趁搖伍鼠卷仕榷藍(lán)墟括GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十六頁，共五十五頁。STEP2按需使用SABA低劑量ICSLTRA低劑量茶堿STEP2:低劑量控制藥物+按需使用(shǐyòng)緩解藥物（6歲及以上）首選治療:每日低劑量ICS+按需使用(shǐyòng)SABA備選方案:LTRA的有效性不及ICS(EvidenceA).ICS/LABA也可作為起始哮喘控制藥物：與單獨(dú)每日低劑量ICS相比可更好的減少癥狀并改善肺功能,但治療費(fèi)用較高并在減少未來風(fēng)險方面與每日低劑量相當(dāng)。不推薦常規(guī)使用的藥物:緩釋茶堿色酮類藥物(奈多羅米或色甘酸鹽)首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202327餌業(yè)丸夠佯譬俊瞻惺升隊區(qū)酒窿棟蜒鈾蘆霓湖哪斃鶴藏桓爛成攢盔芽脊催GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十七頁，共五十五頁。STEP3低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選治療(12歲以上):低劑量ICS/LABA+按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑可同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對較低劑量的ICS水平達(dá)到與其他治療方法(fāngfǎ)相當(dāng)?shù)南刂疲号c固定劑量ICS/LABA+按需使用SABA和較高劑量ICS+按需使用SABA方法相比(EvidenceA)首選治療(6-11歲):中等劑量ICS+按需使用SABA備選方案:12歲以上患兒也可選擇將ICS增加到中等劑量，但有效性不如增加LABA。低劑量ICS+LTRA(或+茶堿):有效性不及首選方案.STEP3:1-2種控制(kòngzhì)藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202328哎根祈拾掇碼莽穗金瑣翁浪蓬套軒斯號么粳蔽歉甘脂悼攻姿拼栽乳夸敞鏡GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十八頁，共五十五頁。STEP4中/高劑量(jìliàng)ICS/LABA高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選(shǒuxuǎn)治療(12歲以上):中等劑量ICS/LABA+按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑同時作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用在過去一年中有過≥1急性發(fā)作的患者中在減少急性發(fā)作方面更有效：與劑量相當(dāng)?shù)钠渌鸌CS/LABA聯(lián)合制劑或更高劑量的ICS+按需使用SABA治療相比(EvidenceA).維持治療的劑量可以按需要增加.首選治療(6-11歲):兒呼吸專科轉(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療備選方案:中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。大劑量ICS/LABA:中等劑量ICS+LABA和/或添加第三種控制藥物（LTRA或茶堿）仍效果不佳時可試驗性給予3-6個月治療觀察療效。在中高劑量ICS基礎(chǔ)上添加LTRA或茶堿:有效性不及首選方案STEP4:2種或以上(yǐshàng)控制藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物4/23/202329撞弄仆煉寫夾糊蒙似借執(zhí)衰銘秦涂墾育麻釬烷辱事憂惠畸扁拓洪夢熔羽夢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第二十九頁，共五十五頁。STEP5轉(zhuǎn)診并考慮給予(jǐyǔ)附加藥物治療e.g.anti-IgE添加低劑量OCS按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選治療:兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評估和治療，可考慮附加治療方案

治療選擇:Anti-IgE痰液細(xì)胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療支氣管熱成型術(shù)（尚僅有成人數(shù)據(jù)(shùjù)）添加低劑量口服激素STEP5:專業(yè)診療(zhěnliáo)并考慮附加治療（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物4/23/202330徐裙你演手黨爬錠戍艱會謂外嘩垃議翰濃校簇雌北力汞莢助沛翻奔蓬羚敢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十頁，共五十五頁。STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍(jiābèi)使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA添加LTRA增加ICS頻次增加間歇使用ICS繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯(jiētī)治療可考慮間歇使用ICS首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202331四樟歇痕秀嬸韶疫盧向調(diào)掛著斃媒睹堆莽歹鏡宦殿塵檬硫揪致塊登九查狄GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十一頁，共五十五頁。STEP1可考慮間歇使用ICS首選(shǒuxuǎn)治療備選(bèixuǎn)方案緩解(huǎnjiě)藥物按需使用SABASTEP1:按需使用吸入SABA首選治療:按需使用吸入SABA備選方案:可考慮間歇使用ICS:間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒：吸入SABA效果欠佳時注意正確使用及護(hù)理不推薦使用:口服SABA4/23/202332蘋態(tài)措耪沃請锨拎載槽振寬點珍披堆崗混敲杰柬徘獻(xiàn)租軸綠誦氫吁啄繹半GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十二頁，共五十五頁。STEP2按需使用SABASTEP2:起始控制(kòngzhì)藥物治療+按需使用SABA首選治療:每日低劑量ICS+按需使用SABA療程應(yīng)至少維持3個月，以使療效得到充分發(fā)揮:

符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年(měinián)≥3急性發(fā)作的患兒，應(yīng)給予長期控制藥物維持治療。癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（e.g.6-8周一次）的患兒，給予試驗性ICS治療并至少維持3個月。備選方案:間歇使用ICS:頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用ICS,但最好在每日規(guī)律使用ICS一段時間（試驗性治療）后。LTRA:持續(xù)型哮喘:僅在一定程度上減少癥狀。.復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息:可改善某些癥狀，但無法減少住院、口服激素治療，或增加無癥狀天數(shù)(EvidenceA)。每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202333困撇弟癡荷極箭閉統(tǒng)婉免袖白遭巋蝸鄉(xiāng)般辦壤撒腹竿況胰樞嘲諱柜墩棠犢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十三頁，共五十五頁。STEP3按需使用SABA首選治療:將起始治療的每日低劑量ICS加倍維持3個月后再評估。備選方案(fāngàn):低劑量ICS基礎(chǔ)上再加LTRA(EvidenceD).STEP3:增加控制(kòngzhì)藥物治療+按需使用SABA加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA在升階梯治療之前應(yīng)先確認(rèn):哮喘診斷是否正確檢查并糾正吸入裝置使用方法確認(rèn)藥物治療依從性良好(liánghǎo)除外環(huán)境中危險因素暴露(e.g.過敏原或煙草)首選治療備選方案緩解藥物4/23/202334熟皆拙氣喬賀謎撓服腰憨累錄爐喪榷汪瞧娥找益赤糟貫杰夸糯倉褲斥移輝GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十四頁，共五十五頁。STEP4按需使用SABA首選治療:轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)至專科進(jìn)一步診治備選方案:

進(jìn)一步增加ICS劑量(并增加ICS使用頻率)：幾周內(nèi)如果急性發(fā)作問題突出，可在規(guī)律每日ICS治療的基礎(chǔ)上增加間歇ICS使用。增加LTRA,茶堿,或低劑量OCS.STEP4:繼續(xù)控制(kòngzhì)藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治添加LTRA增加ICS頻次增加間歇使用ICS繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治首選(shǒuxuǎn)治療備選方案緩解藥物4/23/202335希屹脂靠步匆板嚏查玄術(shù)擻眩笆畏侍劣郁臆痰亥史騁七卓瑟墻殷驕矽殆祁GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第三十五頁，共五十五頁。ICS每日劑量等級5歲及以下兒童每日ICS最低劑量霧化吸入布地奈德藥物代謝率兒童更快受潮氣量影響，患兒經(jīng)霧化吸入的實際藥量隨年齡減少而減少——故5歲以下布地奈德霧化吸入每日最低劑量高于6-11歲年齡組4/23/202336賒懲秧由操哇顧兩呂燎日迎盛樸議塵蔑鞘倆巡麓秉聘嬸猶藐茂俯晰許郝蘋GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第三十六頁，共五十五頁。

吸入裝置(zhuāngzhì)選擇壓力定量氣霧劑（pMDI）

首選吸入裝置，但該推薦基于β2-受體激動劑pMDI裝置數(shù)據(jù)。pMDI+儲霧罐的操作和使用過程可顯著影響實際藥物輸出量儲霧罐容量pMDI噴霧時機(jī)(shíjī)和頻率活瓣運(yùn)動儲霧罐內(nèi)壁靜電對藥品的吸附幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。霧化是5歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。4/23/202337納等隱夷霉制孽魄窟勢瘓鋅刃氏唬元砷顱吹斌泉?dú)g縫乞顆霖吮撞阮下悸懲GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第三十七頁，共五十五頁。霧化吸入治療(zhìliáo)的有效性評價McLaughlinT,etal.CurrMedResOpin.2007;23(6):1319-28.霧化吸入布地奈德與其他裝置及哮喘(xiàochuǎn)藥物治療相比可顯著減少哮喘(xiàochuǎn)患兒反復(fù)急診或住院風(fēng)險非霧化ICS霧化吸入布地奈德肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑白三烯受體拮抗劑長效β2受體激動劑4/23/202338津午遼槐申喜柏錯偵呆強(qiáng)撈蝦偶類聘邦永鱉六掣矚快發(fā)她裂勾搖兩職浴嘻GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第三十八頁，共五十五頁。哮喘管理----升階梯(jiētī)治療4/23/202339掛煩屜為靜狹狙昌逞鞘工半煮漁夜暴摸黍三減縛單酪聲過撐讕灘吶鬼裕躬GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第三十九頁，共五十五頁。哮喘(xiàochuǎn)管理----降階梯治療4/23/202340點涯汛京糕棍獄救郭捏忿瞬晃徑拖裝長鑿斯儲繩蜂躊揮絆汽拿障斑沉椰姐GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十頁，共五十五頁。哮喘(xiàochuǎn)管理的非藥物性干預(yù)體育鍛煉呼吸訓(xùn)練控制體重減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食4/23/202341衰瘍廁忘嚴(yán)共蔓懲奉給裕輸慈刷惰緞賞挨稚侶操儲存(chǔcún)唉期擔(dān)勻線揩娃宙些GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第四十一頁，共五十五頁。GINA2014在兒科(érkē)的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療(zhìliáo)——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated20144/23/202342芥毗枝拈抉銥暫悄枯琳拳塹肆署祟坷悉四筏囪茨圣鋪午琶壕桓貿(mào)毒假擂秤GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十二頁，共五十五頁。

哮喘急性發(fā)作(fāzuò)的定義

呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道(shànghūxīdào)感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差?！瓻pisodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：急性或亞急性喘息或呼吸困難?？人约又?，尤其在夜間。嗜睡或活動耐量減低(jiǎndī)。日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。緩解藥物治療效果不佳。早識別早干預(yù)4/23/202343卵朋執(zhí)仿砒煉略識泅嬌屁庇莆貴托此籍釬澤暇孵廈懈挖失跋借幟摸紀(jì)諄桑GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第四十三頁，共五十五頁。

既往有過嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣

過去一年中因哮喘住院或急診治療

正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素

目前未使用ICS治療

SABA過量使用

有精神疾病病史或心理問題藥物治療依從性差和/或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳

伴食物過敏增加哮喘相關(guān)

的因素死亡風(fēng)險識別(shíbié)急性發(fā)作高死亡風(fēng)險患兒

4/23/202344小湛眾箋礎(chǔ)顛堅徒哇皋泌從洞器憑錦虹澎既師渭靠刪疇骸兔滁糯優(yōu)舵蹦奠GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十四頁，共五十五頁。

哮喘加重的自我（家庭(jiātíng)）管理（6歲及以上）

重復(fù)使用吸入性SABA

提高ICS劑量：可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)2000mcg/dayBDP等效劑量）有助于防止哮喘(xiàochuǎn)加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作

顯著減少OCS治療需要

增加低劑量ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑的使用:

福莫特羅每日最高劑量為72mcg/day.在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。

口服激素治療：

如果PEF或FEV1<60%最佳或預(yù)計值,或癥狀48小時還未改善，可給予強(qiáng)地松40mg3-5天。4/23/202345碩吭跌捉織喲閨擇店收屈薪噶贈忽芭噸汕砸世扒虧忱知眉雀特廣擴(kuò)誡哎播GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十五頁，共五十五頁。5歲及以下患兒哮喘(xiàochuǎn)加重的家庭管理

吸入SABA2吸*3次，間隔(jiàngé)20分鐘識別早期癥狀開始(kāishǐ)早期干預(yù)高劑量ICS總量可達(dá)1600μg/天(布地奈德pMDI+儲霧罐)，分四次給藥效果更好(SvedmyrJ,1999)最長療程可達(dá)10天在上呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出現(xiàn)時即開始治療：早識別早干預(yù)、預(yù)先治療正確使用裝置密切觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥物副反應(yīng)。布地奈德400μgpMDI+儲霧罐布地奈德1mg霧化吸入4/23/202346敵側(cè)敵遮純虐契隔寬曼奸手靳鉆夫鍵玖獻(xiàn)患貯峻燈撥笛宜來千兔鹽匠墨攔GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用第四十六頁，共五十五頁。需緊急(jǐnjí)就醫(yī)的指征嚴(yán)重程度評估4/23/202347罷械摧醛蟻冉曬幕型宙蓮考壬碗驟路求肯忽賴芽京率套枝浚掂絮堆揉皂穿GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十七頁，共五十五頁。

兒童哮喘急性發(fā)作急診起始(qǐshǐ)藥物治療

吸氧:面罩給氧24%(1L/minute)或通過氧氣(yǎngqì)驅(qū)動霧化裝置同時給予SABA霧化吸入。SABA:

通過儲霧罐給予2-6吸或霧化給予2.5mg沙丁胺醇（或等效劑量其他SABA），第一小時內(nèi)每20分鐘重復(fù)一次，然后重新評估。若3-4小時內(nèi)SABA應(yīng)用超過10吸則需住院治療。

48澳惕堯磅叉蠅謂尋攤婿渴初蠶芥誨跡腹缽帖鐵蔽智廂凋頌足狀特活嗣嘶壤GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用GINA-2014-在兒科(érkē)的應(yīng)用第四十八頁，共五十五頁。

兒童哮喘急性發(fā)作