淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)專家講座

規(guī)范中孕期超聲篩查意義

淺談怎樣躲避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)大連市婦產(chǎn)醫(yī)院婦幼保健院荊春麗淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第1頁中孕期規(guī)范化平面制訂依據(jù)1.湖北省婦幼保健院規(guī)范化平面---21幅圖（陳欣林主任）(年標(biāo)準(zhǔn))2.參考《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診療學(xué)》---李勝利主任主編3.近年《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）---李勝利主任、周啟昌主任、陳欣林主任、鄧學(xué)東主任、吳青青主任等相關(guān)文章4.5年來我院工作中出現(xiàn)問題、糾紛，不?？偨Y(jié)和改進(jìn)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第2頁第一部分：頭部---10個(gè)平面12個(gè)測量1.雙頂徑平面---雙頂徑（BPD）測量、頭圍（HC）測量2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）---遠(yuǎn)場標(biāo)準(zhǔn)平面、近場非標(biāo)準(zhǔn)平面3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）4.腦室率平面---腦室率測量5.大腦中動脈平面---大腦中動脈RI測量6.小腦平面---小腦橫徑（CER）測量、透明隔腔（CSP）測量、后顱窩池測量、頸項(xiàng)皮膚皺褶（NF）測量7.眶距平面---眶內(nèi)距/眶外距測量8.顏面矢狀平面---鼻骨測量9.口唇冠狀平面10.上牙槽骨平面淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第3頁雙頂徑平面觀察內(nèi)容---頭型、顱骨光環(huán)、腦中線、大腦鐮、丘腦、第三腦室、透明隔腔、部分胼胝體、腦實(shí)質(zhì)等能夠排查畸形---無腦兒、嚴(yán)重腦膜腦膨出、嚴(yán)重腦積水、全前腦、腦中線占位、部分孔洞腦等能夠完成常規(guī)測量---BPD、HC淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第4頁側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）遠(yuǎn)場側(cè)腦室三角測量---標(biāo)準(zhǔn)平面近場側(cè)腦室三角測量---非標(biāo)準(zhǔn)平面（可大致評價(jià)是否增寬）一個(gè)平面雙幅圖顯示---能夠?qū)ΨQ評價(jià)雙側(cè)腦室情況，不易漏檢近場腦室。側(cè)腦室增寬界定值（染色體異常超聲軟指標(biāo)softmarker）---≥7mm淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第5頁雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）能夠觀察雙側(cè)脈絡(luò)膜形態(tài)、體積、是否有脈絡(luò)膜囊腫或異?；芈曤p幅圖顯示不易漏檢近場脈絡(luò)膜淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第6頁眶距平面雙側(cè)眼眶顯示---判斷是否存在雙眼球、是否存在小眼畸形、占位性病變等眶內(nèi)距/眶外距測量=1/3眶內(nèi)距/眶外距測量（softmarker）---增寬與21-3體相關(guān)，過近于13-3體或前腦無裂畸形相關(guān)等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第7頁顏面矢狀平面鼻骨測量(softmarker)---21-3體、18-3體判斷是否為小下頜畸形---18-3體、13-3體、三倍體淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第8頁第二部分：脊柱頸胸段腰骶段矢狀平面、冠狀平面、橫斷面觀察內(nèi)容---椎體是否連續(xù)、皮膚是否連續(xù)、是否存在占位性病變（腰骶段畸胎瘤）采取局部放大顯示淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第9頁第三部分:腹部平面1.腹圍平面---標(biāo)準(zhǔn)平面包含：脊柱橫斷面、胃泡、肝臟臍靜脈段腹圍測量判斷胃泡位置和大小、肝臟臍靜脈走行、膽囊位置和大小能夠排查上消化道閉鎖、12直腸閉鎖、永久性右位臍靜脈（softmarker）、膈疝、是否存在占位性病變等2.腹部矢狀平面---顯示膈肌、排查膈疝、占位性病等3.臍帶腹壁插入平面---排查腹裂、臍膨出、臍疝4.膀胱雙臍動脈包繞平面---排查2根臍動脈走行，是否存在單臍動脈淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第10頁第四部分：腎臟1.雙腎矢狀平面---判斷大小、位置、形態(tài)、回聲2.雙腎動脈顯示3.雙腎橫切面---集合系統(tǒng)分離測量（softmarker）,界定值≥5mm4.排查腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎、重復(fù)腎異位腎、馬蹄腎、集合系統(tǒng)分離積水、腎臟占位等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第11頁第五部分:四肢循序追蹤法1.雙上肢近端（雙幅圖）---肱骨測量2.雙上肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）---尺、橈骨3.雙手（雙幅圖）---最少觀察到掌骨4.雙下肢近端（雙幅圖）---股骨測量5.雙下肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）---脛、腓骨6.雙足（雙幅圖）---雙足形態(tài)、姿勢（排查足內(nèi)翻）一個(gè)平面雙幅圖像顯示---能夠同時(shí)顯示雙側(cè)，不易漏檢或重復(fù)一側(cè)而漏檢另一側(cè)。不易漏檢手或足結(jié)構(gòu)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第12頁第六部分:心臟1.四腔心平面---心臟位置、心尖方向、心軸、腔室大小是否對稱、室間隔“十字”交叉是否連續(xù)中止、左右心房判斷及大靜脈連接關(guān)系、卵圓瓣開啟方向、心室強(qiáng)光斑（softmarker）、房室瓣開啟、占位等2.左心室流出道平面---判斷左心室是否與主動脈相連3.右心室流出道平面---判斷右心室是否與肺動脈相連4.動態(tài)觀察大動脈是否存在交叉關(guān)系5.三血管平面---主動脈、肺動脈、上腔靜脈排列位置、管徑大小測量，是否存在永久左上腔靜脈等。6.三血管氣管平面---是否存在右位主動脈弓等7.主動脈弓平面---8.動脈導(dǎo)管弓平面---9.各平面彩色Dopple血流信號及頻譜---室缺過隔血流信號、血管或瓣膜狹窄？返流？流速？等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第13頁第七部分：胎盤及其從屬物1.胎盤---位置（前壁、后壁、側(cè)壁、宮底）、胎盤下緣與宮內(nèi)口關(guān)系（中央型前置胎盤、邊緣型前置胎盤、胎盤低置狀態(tài)）、胎盤下緣與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系、胎盤大小、臍帶插入處回聲（帆狀胎盤？球盤狀胎盤？輪狀胎盤？）等2.臍帶S/D測量---S/D增高意義、舒張期血流缺失或舒張期血流反向意義。羊水中臍帶多或少間接判斷臍帶長或短等。3.宮頸內(nèi)口平面---顯示宮頸長度（≤24mm）早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，觀察宮內(nèi)口是否分離？前羊水囊是否嵌入宮內(nèi)口（排查宮頸機(jī)能不良）等。4.一部分子宮肌瘤、子宮腺肌病等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第14頁第八部分:生長指標(biāo)評價(jià)評價(jià)胎兒生長情況評價(jià)生長協(xié)調(diào)性---頭徑與四肢百分比是否勻稱準(zhǔn)確孕周評定淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第15頁中孕期超聲篩查規(guī)范化平面小結(jié)1.雙頂徑平面2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）4.腦室率平面---腦室率測量5.大腦中動脈平面6.小腦平面7.眶距平面8.顏面矢狀平面9.口唇冠狀平面10.上牙槽骨平面11.脊柱頸胸段---矢狀平面、冠狀平面、橫斷面12.脊柱腰骶段矢狀平面、冠狀平面、橫斷13.腹圍平面14.腹部矢狀平面15.臍帶插入腹壁平面16.膀胱雙臍動脈平面17.雙腎矢狀平面（雙幅圖）18.雙腎動脈平面19.雙腎橫切面20.雙上肢近端（雙幅圖）21.雙上肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）22..雙手（雙幅圖）23.雙下肢近端（雙幅圖）24.雙下肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）25.雙足（雙幅圖）26.四腔心平面27..左心室流出道平面28..右心室流出道平面29.三血管平面30..三血管氣管平面31..主動脈弓平面32.動脈導(dǎo)管弓平面33.胎盤34.臍帶35..宮頸內(nèi)口平面36..子宮肌壁37.生長指標(biāo)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第16頁意義和作用經(jīng)過規(guī)范化各系統(tǒng)平面篩查，能夠極大地篩查出各系統(tǒng)各種畸形或可疑異常指標(biāo)，能夠觀察到各種與染色體異常相關(guān)超聲軟指標(biāo)。超聲軟指標(biāo)檢出可為臨床提供主要信息，結(jié)合孕婦年紀(jì)，可做染色體異常風(fēng)險(xiǎn)評定，指導(dǎo)是否深入行羊膜腔穿刺染色體檢驗(yàn)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第17頁《中孕期系統(tǒng)超聲篩查對檢出異常胎兒臨床價(jià)值及產(chǎn)前超聲篩查漏檢病例初步分析》中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）年第8卷第8期年1月至年12月預(yù)約或轉(zhuǎn)院來我院進(jìn)行中孕期(20-24周)超聲篩查孕婦共計(jì)12682例,年紀(jì)21-48歲，平均年紀(jì)29歲。檢出結(jié)構(gòu)異常或畸形胎兒共計(jì)616例，檢出率為4.86%（616/12682）。漏診18例,均為出生后證實(shí)。包含手異常2例，Ⅰ度唇裂1例，室間隔缺損6例（≤4mm），法洛氏四聯(lián)癥1例，先天性無外耳及耳道1例，外生殖器異常1例，單純腭裂2例，足內(nèi)翻1例，尾椎退化綜合癥1例，骶尾部脊髓脂肪膨出伴脊髓栓系1例（2cm），骶尾部囊性脊膜膨出1例（3-4cm）漏診率為0.14%（18/12682）。醫(yī)療糾紛3例（0.02%，3/12682)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第18頁結(jié)論1.規(guī)范中孕期超聲篩查平面能夠深入提升胎兒結(jié)構(gòu)異?；蚧螜z出率，降低漏診率，有很高臨床應(yīng)用價(jià)值。2.因?yàn)樵袐D及家眷對胎兒過高期望、對可疑結(jié)構(gòu)異?？謶中睦怼δ軌蛏笾委熁未嬖谶^多憂慮，高檢出率也加大了引產(chǎn)數(shù)量---尤其是側(cè)腦室、后顱窩、腎臟集合系統(tǒng)增寬（位于臨界值10mm），隨診復(fù)查無好轉(zhuǎn)或有漸進(jìn)性增寬趨勢，因?yàn)閷κ欠癜l(fā)展為異常不確定性造成孕婦及家眷更多憂慮和恐慌而選擇放棄者增多；唇裂或單純室缺者即使生后能夠手術(shù)治療，但孕婦也多項(xiàng)選擇擇放棄。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第19頁我們無奈和反思1.產(chǎn)前診療知識普及不夠和人們對產(chǎn)前診療過高要求（甚至100%準(zhǔn)確）把從事產(chǎn)前超聲診療醫(yī)生推到了風(fēng)口浪尖。2.過分“三維”或“四維”彩超宣傳---讓人們誤認(rèn)為彩超就是“彩電”，索要漂亮寶寶像，提出讓超聲醫(yī)生無法回答和處理問題（如皮膚顏色、是否大眼睛雙眼皮、是否有胎記、長得更像誰？等等）3.因?yàn)椤盁o知”、過分宣傳和誤解，全部漏檢病例幾乎均質(zhì)疑孕20-24周系統(tǒng)彩超，認(rèn)為做過一次永葆終生“健康”4.醫(yī)院追求是社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，超聲醫(yī)生就得無代價(jià)回報(bào)醫(yī)院和社會，天天人滿為患，盡可能地多做。5.產(chǎn)前診療是一門新興學(xué)科，涵蓋多學(xué)科內(nèi)容，就連醫(yī)務(wù)人員都搞不懂一些胎兒特有生理過分或結(jié)構(gòu)，如脈絡(luò)膜囊腫、室缺、繼發(fā)孔房缺、動脈導(dǎo)管未閉等，往往因?yàn)樗麄儫o知或亂解釋造成矛盾復(fù)雜性。6.扭曲醫(yī)患關(guān)系---惡意法律訴訟7.扭曲法律同情---增加了醫(yī)療糾紛8.復(fù)雜社會利益驅(qū)使9.醫(yī)療判定、司法判定等不健全10.新興學(xué)科---各方面準(zhǔn)備未跟上，等等。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第20頁呼吁產(chǎn)前診療6種致死性畸形---無腦兒、腦膜腦膨出、（嚴(yán)重）開放性脊柱裂、單腔心、腹裂臟器外翻、致死性骨發(fā)育不良。但實(shí)際工作中孕婦對醫(yī)生要求是“精益求精”完美篩查。書上對很多畸形診療標(biāo)準(zhǔn)太籠統(tǒng)，或無詳細(xì)診療指標(biāo)；單腔心、開放性脊柱裂書上沒有這些“病名”。醫(yī)生很被動、很無奈淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第21頁我們應(yīng)該做什么？不停努力，不停學(xué)習(xí)，不停提升業(yè)務(wù)水平---我們天天都在進(jìn)步！規(guī)范化平面不停增加---21幅圖→40余幅或更多，常規(guī)觀察結(jié)構(gòu)更多，存圖是證實(shí)當(dāng)初檢驗(yàn)無過失最有利證據(jù)！吃一塹長一智！高度重視高危人群，加強(qiáng)通知，加強(qiáng)宣傳，更要“落筆為證”，因?yàn)椤翱湛跓o憑”！改進(jìn)和改進(jìn)“孕婦知情同意書”內(nèi)容，讓內(nèi)容更豐富！不但要學(xué)習(xí)更多專業(yè)知識，還要學(xué)習(xí)法律，學(xué)習(xí)怎樣更加好躲避風(fēng)險(xiǎn)！淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第22頁李勝利主任、鄧學(xué)東主任支持《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）年第8卷第8期---李勝利主任詳細(xì)闡述脊柱裂分類復(fù)雜性，超聲診療脊柱裂種類和診療指標(biāo)?！吨腥A醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）登載新產(chǎn)前超聲診療規(guī)范，鄧學(xué)東主任對神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范做出詳細(xì)闡述。一些相關(guān)新規(guī)范會陸續(xù)出臺“為何中國超聲醫(yī)生貢獻(xiàn)給社會最好，而社會給我們那么多荊棘？世界上沒有神仙皇帝，沒有救世主，救超聲醫(yī)生人就是我們自己！謝謝大家努力！”---鄧學(xué)東主任對我們勉勵(lì)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第23頁加強(qiáng)宣傳—我們就是義務(wù)宣傳員加強(qiáng)產(chǎn)前知識宣傳---經(jīng)過努力，小室缺、繼發(fā)孔房缺、動脈導(dǎo)管未閉不再認(rèn)為是我們漏診了“先心病”堅(jiān)強(qiáng)宣傳讓更多人知道“三維”或“四維”彩超是什么？能做什么？而不是彩電！經(jīng)過宣傳讓醫(yī)務(wù)人員和孕婦知道整個(gè)孕期最少做4次正規(guī)彩超檢驗(yàn)，即使這么依舊不能確保將全部畸形篩查出來！經(jīng)過宣傳讓更多人知道胎兒畸形有一部分是遲發(fā)，有很多功效性、代謝性疾病超聲無法篩出，孕婦不良合并癥隨時(shí)可能是誘發(fā)異常潛在危害，還有很多因基因突變而造成不可預(yù)知畸形等等！經(jīng)過