循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)專家講座

治療性研究循證分析評價(jià)

提議閱讀：Chapter11王家良主編循證醫(yī)學(xué)第2版

人民衛(wèi)生出版社浙江大學(xué)吳一華循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第1頁循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第2頁在臨床醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表文件中，各種治療性文件約占30~40%，而這些研究結(jié)果（證據(jù)）質(zhì)量與水平，參差不齊。BMJ所編輯ClinicalEvidence，所分析評價(jià)全球頂級臨床醫(yī)學(xué)研究文件，真正有必定價(jià)值者僅為15%。在醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐中，怎樣選擇與應(yīng)用最新最正確研究證據(jù)指導(dǎo)自己對病人治療決議，是一個(gè)極大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第3頁循證醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐應(yīng)發(fā)覺挑戰(zhàn)性問題循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第4頁查閱與利用最正確證據(jù)關(guān)注治療目標(biāo)治療目標(biāo)是經(jīng)過最有效且最安全治療辦法（或證據(jù)），獲取相關(guān)疾病治療最大預(yù)期效果。

應(yīng)在明確某一疾病最正確治療目標(biāo)前提下，針對患者某一特殊問題，檢索與掌握對應(yīng)文件資料，方可有放矢。關(guān)注患者詳細(xì)情況

病情與最正確治療辦法是否真正對號？患者種族、年紀(jì)、性別、體質(zhì)、機(jī)能情況是否適當(dāng)？患者經(jīng)濟(jì)條件、心理要求能否接收？循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第5頁查閱與利用最正確證據(jù)關(guān)注治療性文件質(zhì)量二次文件研究

CochraneCollaboration系統(tǒng)評價(jià)；BMJ和ACPJC聯(lián)合編輯ClinicalEvidence；JEBMsynopses單個(gè)治療性研究文件質(zhì)量分析與評價(jià)見后述循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第6頁單個(gè)臨床治療性證據(jù)評價(jià)首先，評價(jià)研究證據(jù)內(nèi)部真實(shí)性

(internalvalidity)若真實(shí)可靠，深入分析與評價(jià)該研究證據(jù)是否有臨床應(yīng)用價(jià)值，即臨床主要性

(importance)若不但可靠且主要，則深入分析該研究證據(jù)有沒有適用性(applicability)

循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第7頁

1.證據(jù)是否源于真正隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT？納入RCT研究對象是否采取隨機(jī)抽樣？納入合格研究對象采取何種隨機(jī)分組方法，經(jīng)過什么程序?qū)崿F(xiàn)？納入合格研究對象是否采取分層后隨機(jī)分組？分層原因是什么？對于研究對象隨機(jī)分組是否采取隱蔽辦法(concealment)，即隱匿性隨機(jī)分配(concealedrandomization)試驗(yàn)分組后，組間基線是否平衡而無顯著性差異？一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第8頁

1.證據(jù)是否起源于真正隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT

若上述各點(diǎn)都能從分析與評價(jià)研究證據(jù)中找到滿意答案，則是真正RCT；倘若研究報(bào)道僅僅以“采取隨機(jī)化分組”表示，而缺乏詳細(xì)隨機(jī)化方案和內(nèi)容，則該證據(jù)真實(shí)性值得懷疑。一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第9頁

1.證據(jù)是否起源于真正隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT若搜集研究證據(jù)缺乏RCT研究報(bào)道……擴(kuò)大檢索范圍，再檢以防漏檢對非RCT相關(guān)治療性研究證據(jù)質(zhì)量水平進(jìn)行評價(jià)

凡研究所獲證據(jù)為負(fù)性結(jié)果者，即無效或有害，或弊大于利者，則可信度高；若對難治且預(yù)后很差疾病進(jìn)行非隨機(jī)對照試驗(yàn)，其證據(jù)顯示理想，經(jīng)分析而不像假陽性證據(jù)者，可信度高；有些疾病本身發(fā)病率極低，沒方法開展RCT研究，其證據(jù)可能源于臨床系列報(bào)道或病例報(bào)道。一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第10頁描述性研究病例匯報(bào)(單個(gè)或10例以下)病例分析(數(shù)十例以上)試驗(yàn)性研究

隨機(jī)對照試驗(yàn)非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)

本身前后對照試驗(yàn)交叉對照試驗(yàn)

歷史性對照試驗(yàn)序貫試驗(yàn)

單病例隨機(jī)對照試驗(yàn)(nof1trial)治療性研究類型循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第11頁

2.

所納入研究對象是否隨訪完整，隨訪時(shí)間是否足夠？全部納入研究是否都進(jìn)行了隨訪？

失訪率控制在10%以內(nèi)，不可超出20%確保隨訪期足夠長

隨訪詳細(xì)時(shí)間取決于目標(biāo)疾病病程特點(diǎn)，通常臨床觀察療程最少數(shù)月，有甚至要1年以上方能充分顯示防治辦法主要效果一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第12頁

3.

是否對隨機(jī)分組全部研究對象進(jìn)行了意向性治療分析？失訪存在……

發(fā)生副作用停藥，對象依從性差而未按醫(yī)囑認(rèn)真服藥，對象間沾染和干擾等——若不納入結(jié)果分析必定會破壞隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)和基線可比性，最終影響研究結(jié)果真實(shí)性意向性治療(intentiontotreatanalysis,ITT)分析

不論對象是否接收干預(yù)治療辦法，全部對象都按最初隨機(jī)分組方案，進(jìn)行最終結(jié)果整理和分析按方案分析(perprotocol,PP)需剔除失訪者資料，按對象實(shí)際接收治療進(jìn)行分組一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第13頁

4.

是否對研究對象、醫(yī)生和研究實(shí)施人員采取了盲法？隨機(jī)抽樣和隨機(jī)分組——選擇偏倚盲法：單盲、雙盲、三盲——對因主觀偏性所造成測量偏倚進(jìn)行控制——在詳細(xì)評價(jià)過程中，不但要注意研究是否采取了盲法，還要關(guān)注對誰實(shí)施了盲法及其詳細(xì)方案開放試驗(yàn)——其它醫(yī)生評價(jià)臨床統(tǒng)計(jì)，評價(jià)中應(yīng)去除全部可能包括破盲治療辦法語句；或使用客觀指標(biāo)評價(jià)治療效果一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第14頁

5.

除試驗(yàn)方案不一樣外，試驗(yàn)過程中接收其它治療是否相同？基線信息可比性其它含有類似作用治療辦法施予情況沾染對照組接收了試驗(yàn)組干預(yù)辦法，使組間療效差異減小干擾試驗(yàn)組或?qū)φ战M使用或誤用了與干預(yù)辦法有協(xié)同效應(yīng)或類似效應(yīng)其它干預(yù)辦法，可使組間差異擴(kuò)大或減小——除研究原因之外，其它任何治療包含支持治療在組間都應(yīng)一致

一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第15頁

若一項(xiàng)研究不符合上述五條標(biāo)準(zhǔn)一條或多條，研究結(jié)果真實(shí)性值得推敲，需審慎對待。一、真實(shí)性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第16頁

RAM模式R：Randomization是否隨機(jī)抽樣和分組，是否隱匿性隨機(jī)，對象代表性，組間可比性A：Ascertainment依從性失訪情況意愿分析M：Measurement盲法應(yīng)用測量方法標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)客觀度

真實(shí)性快速評定循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第17頁原始數(shù)據(jù)——行為觀察，列為變量二、臨床主要性分析與評價(jià)

圍繞正面有效性(預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生or促使良好結(jié)局發(fā)生)和負(fù)面不良反應(yīng)，同時(shí)注意研究準(zhǔn)確度有效范圍循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第18頁結(jié)局事件累計(jì)發(fā)生未發(fā)生試驗(yàn)組aba+b對照組cdc+d基本數(shù)據(jù)整理表

對照組事件發(fā)生率(controleventrate,CER)

試驗(yàn)組事件發(fā)生率(experimenteventrate,EER)

相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第19頁結(jié)局事件三個(gè)基本類別

不良結(jié)局事件（如糖尿病視網(wǎng)膜病變）；

良好結(jié)局事件（如糖尿病糖化血紅蛋白水平良好）；

不良副反應(yīng)（如糖尿病用藥后低血糖反應(yīng)）療效強(qiáng)度負(fù)效值強(qiáng)度循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第20頁治療性證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度大小——療效強(qiáng)度

——當(dāng)治療降低了不良結(jié)局(如嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變)發(fā)生概率時(shí)二、臨床主要性分析與評價(jià)

相對危險(xiǎn)降低(relativeriskreduction,RRR)

與對照組相比，治療組不良結(jié)局事件發(fā)生降低百分比絕對危險(xiǎn)降低(absoluteriskreduction,ARR)試驗(yàn)組與對照組不良結(jié)局事件發(fā)生率差值循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第21頁需治療人數(shù)(numberneededtotreat，NNT)

試驗(yàn)組需要干預(yù)處理多少例同類患者，才能比對照組多預(yù)防l例不良結(jié)局事件發(fā)生循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第22頁治療性證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度大小——療效強(qiáng)度

——當(dāng)治療提升了良好結(jié)局(如糖化血紅蛋白水平良好)發(fā)生概率時(shí)二、臨床主要性分析與評價(jià)

相對收益增加(relativebenefitincrease,RBI)

與對照組相比，治療組良好結(jié)局事件發(fā)生增加百分比絕對收益增加(absolutebenefitincrease,ABI)

試驗(yàn)組與對照組良好結(jié)局事件發(fā)生率差值循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第23頁

需治療人數(shù)(numberneededtotreat，NNT)

試驗(yàn)組需要干預(yù)處理多少例同類患者，才能比對照組多取得1例良好結(jié)局事件發(fā)生循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第24頁實(shí)例1他汀治療預(yù)防腦卒中5年隨訪結(jié)果

不能簡單認(rèn)為危險(xiǎn)度降低多少或NNT多小才有價(jià)值，必須考慮對照人群預(yù)期事件發(fā)生率大小，方能分析出它們實(shí)際臨床價(jià)值循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第25頁實(shí)例2臨床觀察取得部分有用NNTNNT考慮，既要考慮治療辦法給予時(shí)間長短差異，也要考慮對應(yīng)成本，以及疾病結(jié)局嚴(yán)重性循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第26頁治療性證據(jù)效應(yīng)強(qiáng)度大小——當(dāng)治療增加了不良結(jié)局事件(如低血糖癥狀)發(fā)生概率時(shí)，

“負(fù)效值強(qiáng)度”二、臨床主要性分析與評價(jià)

相對危險(xiǎn)增加(relativeriskincrease,RRI)與對照組相比，治療組不良結(jié)局事件發(fā)生增加百分比絕對危險(xiǎn)增加(absoluteriskincrease,ARI)試驗(yàn)組與對照組良好結(jié)局事件發(fā)生率差值循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第27頁

受害人數(shù)(thenumberneededtoharm，NNH)與對照組相比，治療組中有多少人接收治療便有可能會發(fā)生1例不良結(jié)局事件

接實(shí)例1，若試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率0.05%，對照組0.03%，則該研究RRI、ARI、NNH為？40%，0.02%和5000循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第28頁2.療效證據(jù)準(zhǔn)確度預(yù)計(jì)

95%CI——范圍越窄越準(zhǔn)確

樣本含量

二、臨床主要性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第29頁

1.

被評價(jià)證據(jù)是否與病人情況不符而不能應(yīng)用？整體證據(jù)

不可照搬照用，一定要與擬治療對象進(jìn)行對比分析亞組證據(jù)試驗(yàn)效應(yīng)在亞組間存在差異

確有生物學(xué)和臨床依據(jù)者；確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性和臨床主要性；研究開始前就考慮到亞組差異假設(shè)者；差異結(jié)果有其它獨(dú)立研究證據(jù)支持三、治療性證據(jù)適用性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第30頁

2.

在我們醫(yī)療環(huán)境里擬采取治療證據(jù)是否可行？實(shí)際醫(yī)療水平、醫(yī)院管理機(jī)制及設(shè)備條件、醫(yī)療保障系統(tǒng)等三、治療性證據(jù)適用性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第31頁

3.

基于該治療證據(jù)，對患者可能產(chǎn)生利弊進(jìn)行預(yù)計(jì)？直接量化指標(biāo)NNTNNH預(yù)期事件發(fā)生率(patient’sexpectedeventrate,PEER)

三、治療性證據(jù)適用性分析與評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第32頁應(yīng)用列線圖

預(yù)計(jì)NNT列線圖Chatellier,BMJ,1996,312:426-9循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第33頁

4.

患者對于治療辦法價(jià)值取向與期望？安全第一，不良反應(yīng)最小化

治療辦法（或藥品）利弊比(likelihoodhelpedvsharmed,LHH)

是治療辦法（或藥品）NNT與NNH各自倒數(shù)之比。循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第34頁各種備選治療抉擇

優(yōu)先選擇成本(價(jià)格)低廉、有效安全辦法知情同意過程中充分情感交流

循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第35頁定性研究文件此定性研究結(jié)果真實(shí)嗎？

對象選擇明確嗎？適當(dāng)嗎？

資料搜集和分析方法是否明確？是否適宜？此定性研究結(jié)果主要嗎？結(jié)果顯著嗎？此定性研究結(jié)果適用嗎？文件中描述情況可能發(fā)生在自己病人身上嗎？循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第36頁系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析證據(jù)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)真實(shí)性評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)主要性評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)適用性循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第37頁是否是隨機(jī)試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)

隨機(jī)or非隨機(jī)試驗(yàn)？同質(zhì)性or異質(zhì)性？是否對文件檢索過程有詳盡描述

檢索策略制訂合理性：檢索范圍，納入數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞，語種等考慮

方法學(xué)部分描述：設(shè)計(jì)是否完整，文件搜集方法，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對單個(gè)RCT評價(jià)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防偏倚辦法，統(tǒng)計(jì)分析方法，結(jié)果分析等等

一、系統(tǒng)評價(jià)真實(shí)性評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第38頁是否對單項(xiàng)試驗(yàn)做了真實(shí)性（即研究質(zhì)量）評價(jià)怎樣評價(jià)每一篇入選文件真實(shí)性，明確納入標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)操作方法（如是否由兩人或多人獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)等）分析時(shí)采取針對每個(gè)對象原始數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)

原始對象資料，文件中表格參引數(shù)據(jù)，或是文字中摘引數(shù)據(jù)

一、系統(tǒng)評價(jià)真實(shí)性評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第39頁不一樣原始研究結(jié)果是否一致

引用原始研究結(jié)果一致性(同質(zhì))，對異質(zhì)性結(jié)果給予合理解釋治療效果有多大

NNT、RRR、ARR、RRI、ARI、NNHRRR未考慮CER和PEER，OR和RR也含有同一缺點(diǎn)

二、系統(tǒng)評價(jià)主要性評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第40頁OR-NNT轉(zhuǎn)換表(OR<1)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第41頁OR-NNT轉(zhuǎn)換表(OR>1)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第42頁證據(jù)效果準(zhǔn)確性怎樣

95%CI

二、系統(tǒng)評價(jià)主要性評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第43頁與單項(xiàng)研究相同，考慮：待應(yīng)用對象與研究中對象是否存在很大差異？

治療辦法是否適于現(xiàn)實(shí)情況？三、系統(tǒng)評價(jià)適用性評價(jià)循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第44頁相關(guān)臨床治療方法循證實(shí)踐步驟依據(jù)臨床問題找出最恰當(dāng)相關(guān)研究文章評價(jià)研究證據(jù)科學(xué)性(慣用JADAD量表和修正JADAD）

是否實(shí)施隱藏隨機(jī)分組；對病人分組，醫(yī)師和病人是否雙盲；

除需要評定治療辦法外，兩組是否得到相同治療；

研究對象隨訪是否完整；資料總結(jié)是否采取意愿治療分析循證醫(yī)學(xué)治療性研究評價(jià)第45頁Jadad評分量表：

隨機(jī)序列產(chǎn)生2分：經(jīng)過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生序列

1分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列方法未予交待

0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采取交替分配病例方法，如入院次序、出生日期單雙數(shù)

盲法

2分：描述了實(shí)施雙盲詳細(xì)方法而且被認(rèn)為是恰當(dāng)，如采取完全一致?lián)嵛縿┑?/p>

1分：試驗(yàn)僅提及采取雙盲法

0分：試驗(yàn)提及采取雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提及使用雙偽法

退出與失訪

1分：對退出與失防病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)描述

0分：沒有提到退出與失防備注：該表未強(qiáng)調(diào)隨機(jī)方案隱藏這一質(zhì)量原因修改后Jadad量表（1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量）

隨機(jī)序列產(chǎn)生

1恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）

2不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配方法（1分）

3不恰當(dāng)：采取交替分配方法如單雙號（0分）

隨機(jī)化隱藏

1恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致容器、現(xiàn)場計(jì)算機(jī)控制、密封不透光信封或其它使臨床醫(yī)生