重癥監(jiān)護病房的護理管理

甘州區(qū)人民醫(yī)院搶救科張秀芬ICU病房的護理管理重癥監(jiān)護病房的護理管理1/35

重癥監(jiān)護室（ICU）是一個性質(zhì)特殊加強護理單位，除了需要先進儀器來幫助觀察和支持患者外，還需要有大量高素質(zhì)及有經(jīng)驗醫(yī)護人員去醫(yī)治護理危重癥患者，逆轉(zhuǎn)患者嚴重生理功效衰竭，挽救危重患者生命。

伴隨醫(yī)學不停發(fā)展，重癥監(jiān)護病房已成為患者密集，病情復(fù)雜，危險叢生場所。ICU作為當代化醫(yī)院標志，越來越受到重視。ICU是應(yīng)用當代化醫(yī)學理論，利用高科技當代化醫(yī)療設(shè)備，對危重患者臟器功效進行集中監(jiān)測，控制其改變和改進其功效，使患者度過險關(guān)。各種先進技術(shù)在監(jiān)測和治療護理中聚集，組成ICU一大特色。特殊環(huán)境，特殊任務(wù)給ICU醫(yī)護人員提出了更高要求。

要提升護理質(zhì)量，必須實施護理質(zhì)量管理。護理質(zhì)量管理指利用管理技術(shù)，提升整體護理服務(wù)質(zhì)量及水平。

重癥監(jiān)護病房的護理管理2/35護理質(zhì)量管理范籌可包含：

●環(huán)境物資配置質(zhì)量管理；

●人力配置質(zhì)量管理；

●感染控制管理；

◆位置：方便利于病人轉(zhuǎn)運、協(xié)作搶救和常規(guī)工作開展為標準，普通綜合ICU設(shè)在與手術(shù)室、血庫、檢驗科、急診室靠近為好?！舸参粩?shù)：通常ICU床位數(shù)為醫(yī)院總床數(shù)1%-2%。普通ICU以4-12張床為宜。少于4張床不值得配置獨立監(jiān)護醫(yī)生，若超出12張，則極難做到詳細了解病情。

●環(huán)境物資配置質(zhì)量管理重癥監(jiān)護病房的護理管理3/35◆病房特點：1、宜于觀察：病房設(shè)計要盡可能讓醫(yī)護人員能清楚觀察病房內(nèi)每位患者情況，護士站最好位于病房中央，病房內(nèi)一些難觀察到部位，能夠安裝錄像監(jiān)護儀。2、足夠設(shè)施：每張床單位皆應(yīng)備有主要基本設(shè)施，包含病床及床邊護理站；監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵；患者慣用物品及藥品；氧氣及吸痰設(shè)備；搶救用物；洗手池。3、病房空間：每張床應(yīng)用20平米面積，病床間距應(yīng)在2M以上。4、病房規(guī)劃：中央護士站；病床；隔離病房；醫(yī)護值班室；其它非病床區(qū)；會議室；儀器室；儲物室；污物室等。重癥監(jiān)護病房的護理管理4/35◆儀器配置與管理1、床旁監(jiān)護儀、起博器、輸液泵；呼吸機、支氣管鏡、SPO2監(jiān)測；血透機；氧氣及吸痰儀器；搶救復(fù)蘇裝備。2、儀器定數(shù)量；正規(guī)操作方法；消毒、測試、保養(yǎng)、維修制度，制訂上述制度管理要求?！羲幤饭芾?、建立各種藥品分類、擺放、數(shù)量配置，用后補充等制度；2、搶救藥品種類及數(shù)量要足夠，放置于隨時可取地方。

重癥監(jiān)護病房的護理管理5/35◆人力配置1、ICU人員配置較多，醫(yī)生護士配置較其它病房床位百分比顯高，普通應(yīng)設(shè)科主任1名，1-2名主任醫(yī)師或付主任醫(yī)師。高年資醫(yī)師4-5名。以上人員相對固定，住院醫(yī)師能夠輪轉(zhuǎn)。2、ICU護士與床位比普通應(yīng)到達1：2.5-3。香港1：4.2，國外百分比更高一些，可達1：5-7。通常一名護士負責一個病人護理工作，假如患者病情危重，治療復(fù)雜時，可2名護士負責一個患者●人力配置質(zhì)量管理重癥監(jiān)護病房的護理管理6/35◆ICU人員素質(zhì)ICU是救治危重患者場所，醫(yī)護人員要有良好醫(yī)德，高度責任心與精湛醫(yī)療護理專業(yè)知識。還要具備愛患者觀念，細心、耐心、溫柔。必須要有貢獻精神，要訓練有素，雷厲風靡，洞察力強。ICU低年資護士建立基礎(chǔ)培訓計劃，如臨床傳幫帶，內(nèi)部訓練；給高年資護士建立進修培訓制度，進行正規(guī)ICU?？谱o理訓練。重癥監(jiān)護病房的護理管理7/35◆ICU輕易產(chǎn)生感染原因ICU集中了許多病情重及感染嚴重患者；ICU患者免疫力低下；ICU有創(chuàng)治療較多；抗生素被濫用，治病菌產(chǎn)生耐藥性；無菌操作制度不嚴；環(huán)境及醫(yī)療儀器受污染；交叉感染?！鬒CU感染管理1、ICU設(shè)備：降低人流；衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、洗手及更衣設(shè)備；床間距2M以上；病床空間20平米；空氣消毒及凈化；隔離病房。2、室內(nèi)清潔與消毒：門、窗、柜、床及地面清潔和消毒；空調(diào)濾網(wǎng)定時更換?！窀腥究刂乒芾碇匕Y監(jiān)護病房的護理管理8/353、感染患者體液處理如血液、分泌物、排泄物及其它體液。4、污染醫(yī)療儀器清潔及消毒，如呼吸機。5、污染床單被服清潔及消毒。6、其它辦法：經(jīng)常洗手；采取一次性醫(yī)療用具；嚴格執(zhí)行無菌操作。◆護理工作質(zhì)量管理1、制訂護理工作流程，讓ICU護士在施行護理工作時，能有所依據(jù)。2、建立臨床質(zhì)控小組委派資深I(lǐng)CU護士組成質(zhì)控小組；臨床質(zhì)控小組作用是指導(dǎo)及幫助護士處理日常護理工作，以確保患者得到最安全有效護理；質(zhì)控小組定時對護理工作進行總結(jié)、分析、反饋，不停提升護理質(zhì)量。重癥監(jiān)護病房的護理管理9/35◆ICU特點1、科主作工作職責：制訂和修改ICU內(nèi)現(xiàn)行各種規(guī)章制度，對ICU發(fā)展規(guī)劃等提出建設(shè)性意見，協(xié)調(diào)醫(yī)護關(guān)系，對ICU醫(yī)護工作做出適當評價。參加每七天醫(yī)生護士例會，負責ICU醫(yī)師培訓，對ICU工作做總結(jié)，為患者制訂整體治療計劃，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。2、知識更新快：ICU是個邊緣學科，知識面要求廣，要求多專業(yè)、新知識均熟練。3、技術(shù)新：ICU被稱為當代化標志，技術(shù)是密集型，醫(yī)療設(shè)備是高科技，相當多新設(shè)備新技術(shù)在ICU率先得到應(yīng)用。重癥監(jiān)護病房的護理管理10/354、患者病情危重、改變快呈多樣性：ICU患者多為危重患者，病種多，病情改變快是其特點，利用先進儀器設(shè)備，進行連續(xù)生命監(jiān)測，以捕捉到主要意義短暫動態(tài)改變、最早瞬間改變，馬上給予反饋，對各種臟器有較長時間支持能力。5、醫(yī)療護理介入面廣、程度深：ICU管理實施獨立與開放相結(jié)合標準。所謂獨立，ICU應(yīng)有自己醫(yī)護人員，應(yīng)有一整套治療護理伎倆。沒有獨立性，表達不出ICU特色。所謂開放，就是廣泛征求聽取專業(yè)醫(yī)師意見，讓每個專業(yè)學科來處理原發(fā)病，把更多問題留給專業(yè)人員處理。

總之，ICU目標就是提供各種當代化設(shè)備和治療辦法、各種學科訓練有素人員、對危重患者進行系統(tǒng)化監(jiān)測和治療護理，提升危重患者生存率和生存質(zhì)量。重癥監(jiān)護病房的護理管理11/35機械通氣護理重點

甘州區(qū)人民醫(yī)院搶救科張秀芬重癥監(jiān)護病房的護理管理12/35機械通氣護理重點機械通氣病人工作流程重癥監(jiān)護病房的護理管理13/35（一）維持安全有效通氣治療1.任何時間都有護士在患者床邊進行監(jiān)測觀察，以確保呼吸機正常運行，而且觀察患者有否因病情惡化或機械故障引發(fā)呼吸窘迫或呼吸衰竭。2.為確保體弱或危重患者在突發(fā)事故時（如意外脫管），能及早取得搶救。呼吸機報警系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。重癥監(jiān)護病房的護理管理14/354.為確?；颊咴诮邮罩委熎陂g能降低不適及焦慮，應(yīng)給予適量止痛藥（如嗎啡）及鎮(zhèn)靜劑。5.人工氣道閉塞可嚴重影響通氣效果。故因使用加濕器，以預(yù)防因氣道分泌過多而產(chǎn)生氣道阻塞。這種辦法對患兒、吸入性灼傷患者、痰多且濃患者及需長久機械通氣患者尤為主要。6.去除氣道分泌物。除實施物理治療外，護士應(yīng)經(jīng)常替患者吸痰。抽痰時應(yīng)使用無菌技術(shù)；提供氧氣，以降低并發(fā)癥；抽痰時最好加上防泄氣接頭以降低抽痰時氣體流失。重癥監(jiān)護病房的護理管理15/357.定時為患者轉(zhuǎn)換體位十分主要。它不但能夠預(yù)防壓瘡發(fā)生，愈加能夠促進肺內(nèi)氣體分布，以減低肺內(nèi)痰液儲留。8.使用呼吸機過程中，假如患者出現(xiàn)缺氧或通氣困難時，護士應(yīng)馬上使用手動式氣囊，去替患者做手動式通氣，然后找出問題發(fā)生原因并做出適當處理。重癥監(jiān)護病房的護理管理16/35（二）人工氣管護理1.實施機械通氣時，主要依賴人工氣管使氣體進入患者肺部，護士應(yīng)確保人工氣管能夠安全固定在正確位置，以確保人工氣管通暢無阻。2.人工氣管位置及固定方法（1）X線拍片以確定導(dǎo)管位置。（2）聽診雙肺呼吸音以確定兩肺吸入氣量是否相同（3）用膠布或繩子把人工氣管固定牢。并時常檢驗氣管內(nèi)導(dǎo)管上標識。22+2cm。重癥監(jiān)護病房的護理管理17/35（4）每次改變患者體位時，有專員固定患者口或鼻中人工氣管，以預(yù)防脫出。（5）過長露外人工氣管部分應(yīng)被剪短，以降低死腔及減低人工氣管對聲帶所造成刺激或損傷。3.人工導(dǎo)管氣囊護理（1）人工導(dǎo)管氣囊壓力保持在18mmHg，過高易使氣管內(nèi)壁受壓壞死。（2）每日定時檢驗氣囊壓力。（3）8歲以下患兒普通用沒有氣囊人工導(dǎo)管重癥監(jiān)護病房的護理管理18/354.氣道濕化（1）利用呼吸機本身配置加溫加濕裝置。即加熱加濕器，預(yù)防患者氣道過于干燥。（2）利用人工方法定時或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量濕化液，此種方法只能起到加強氣道濕化作用。慣用濕化液：NS或NS+抗生素，2.5%NaHco3。人工滴入濕化液量：以使呼吸道分泌物能被順利排出或抽出為標準。普通成人2~3ml/次,小兒0.5~1ml/次。另外，濕化重癥監(jiān)護病房的護理管理19/35液量還應(yīng)依據(jù)病人咳嗽反射和能力決定?？人苑瓷洳?，能力弱病人，每次滴入濕化液量應(yīng)適當降低。以免注入太多無法排出，造成人為肺水腫和分泌物增多。5.吸痰是注意事項（1）吸痰用物應(yīng)一次性使用（2）吸痰前后應(yīng)為患者加氧至100%，吸痰過程假如病人出現(xiàn)紫紺、躁動、心率增快、異位心率、spo2顯著下降時，應(yīng)馬上停頓吸痰，并施行手動式通氣，以幫助患者維持足夠氧氣及通氣。重癥監(jiān)護病房的護理管理20/35（3）吸痰程序限制在10~15s內(nèi)完成。痰液多，一次無法吸徹底時，應(yīng)分次吸引，每次間隔3~5分鐘。（4）加防泄氣接頭以預(yù)防發(fā)生肺部萎縮。（5）防止用過大吸力，預(yù)防黏膜破損。（6）每次吸痰時，應(yīng)觀察痰液顏色性質(zhì)及量。（7）吸痰管長短粗細適當。粗細應(yīng)是人工氣管內(nèi)經(jīng)?，過粗易引發(fā)缺氧，支氣管痙攣等。過細對粘稠痰液不易吸出。過短，不能到達所需深度，也達不到滿意吸痰效果重癥監(jiān)護病房的護理管理21/356.觀察人工氣管相關(guān)并發(fā)癥（1）人工氣管有沒有阻塞（2）人工氣管氣囊有沒有破裂漏氣（3）意外性脫管重癥監(jiān)護病房的護理管理22/35（三）維持足夠心臟輸出及組織灌流1.間歇正壓通氣能夠令胸腔內(nèi)壓力增大，因回心血量降低，心輸出量及組織灌流因而降低。2.護士定時觀察患者血壓、脈搏、心率、尿量、皮膚色澤溫度改變等，以及早發(fā)覺心血管系統(tǒng)所受影響。重癥監(jiān)護病房的護理管理23/35（四）預(yù)防感染1.洗手。2.無菌氣管內(nèi)吸痰。3.降低無須要拆卸呼吸機管道。頻繁拆除或更換呼吸機管道會增加呼吸機管道內(nèi)細菌散播到病房環(huán)境機會。普通應(yīng)7天更換一次。有研究表明，每7天更換一次比起每1~2天更換管道一次在感染上并無分別，且更能節(jié)約人力資源。4.觀察感染出現(xiàn)。包含心率、呼吸率、體溫、白細胞數(shù)量等。重癥監(jiān)護病房的護理管理24/35（五）觀察可能出現(xiàn)并發(fā)癥1.心血管并發(fā)癥:心輸出量降低，心律失常2.肺部并發(fā)癥:氣胸、肺感染、肺擴張性不全、氣道損傷、氧氣中毒、依賴呼吸機、通氣不足或過量。3.腎臟并發(fā)癥:腎灌輸降低、引發(fā)液體儲留。4.腦部并發(fā)癥:通氣量不足或過分引發(fā)顱內(nèi)壓改變.5.消化道并發(fā)癥:焦慮性腸胃潰瘍，肝灌流降低引發(fā)肝功效衰竭。重癥監(jiān)護病房的護理管理25/35（六）基礎(chǔ)護理1.眼部護理：定時為患者雙眼涂紅毒素眼膏并把患者眼睛閉上。預(yù)防眼睛長時間閉合不嚴，引發(fā)暴露性眼角膜炎。2.口腔護理：人工氣管輕易引發(fā)口腔潰瘍及口腔分泌物增多。故應(yīng)及時幫助患者清潔口腔及去除過多唾液。另外，口腔護理對預(yù)防胃液反流所致肺部和呼吸道感染很有價值。重癥監(jiān)護病房的護理管理26/353.皮膚護理：維持患者皮膚清潔，定時為患者翻身，局部按摩，以預(yù)防發(fā)生壓瘡。4.四肢護理：長久臥床患者，四肢缺乏活動，輕易造成肌肉萎縮或變形，甚至有深靜脈栓塞危險。護士應(yīng)定時給患者進行肢體活動，幫患者穿上抗栓塞長襪，以減低這類并發(fā)癥發(fā)生。5.胸部護理：假如患者無禁忌癥，比如胸部外傷、多發(fā)性肋骨骨折、氣胸、胸腔出血，在每次翻身時或吸痰前都應(yīng)對患者扣背，借以震蕩肺及血管內(nèi)分泌物而利于排出。重癥監(jiān)護病房的護理管理27/35（七）心理護理及心理支持使用人工氣管患者因不能講話，護士應(yīng)提供紙筆，讓患者寫出他們需要，促進溝通。經(jīng)常了解患者想法與感覺，當患者焦慮時，護士給予適當心理撫慰及支持。重癥監(jiān)護病房的護理管理28/35呼吸機撤離包含撤機前階段、拔管。（一）撤機前準備1.生理準備：包含呼吸情況評價、循環(huán)系統(tǒng)評價、神經(jīng)系統(tǒng)評價、腎臟和代謝功效評價、營養(yǎng)情況評價。（1）呼吸情況評價：確定呼吸功效基本正常。如呼吸頻率<25次/min.VT>5ml/kg.存在咳嗽反射。動脈血氣分析正常。重癥監(jiān)護病房的護理管理29/35標準撤機標準：呼吸力學：呼吸頻率<25次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg,最大吸氣壓>-20cmH2O。氧合情況：Pa02>8kpa，通氣情況：PaC02<8kpa，（2）循環(huán)評價：確定循環(huán)正常。包含有正常心律、脈搏、血壓、外圍組織灌流、尿液量、血色素、體溫及酸鹼平衡。神經(jīng)系統(tǒng)評價：患者神志清醒及肌肉有力，有張口及咳嗽反射。重癥監(jiān)護病房的護理管理30/35（4）腎臟和代謝評價：