瞳神疾病暴盲

暴盲廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一從屬醫(yī)院眼科

李志英-02-031瞳神疾病暴盲1/54[教學(xué)目標(biāo)與要求]一掌握絡(luò)損暴盲、絡(luò)阻暴盲、目系暴盲、視衣脫落定義二掌握絡(luò)損暴盲、目系暴盲病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)，辨證論治三熟悉絡(luò)阻暴盲臨床表現(xiàn)和搶救辦法四了解視衣脫落病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)-02-032瞳神疾病暴盲2/54[教學(xué)重點(diǎn)]一絡(luò)損暴盲、絡(luò)阻暴盲、目系暴盲、視衣脫落定義二絡(luò)損暴盲、目系暴盲病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)，辨證論治三絡(luò)阻暴盲臨床表現(xiàn)和搶救辦法-02-033瞳神疾病暴盲3/54

[暴盲、青盲思索題]

1.何謂暴盲和青盲？

2.暴盲包含西醫(yī)學(xué)哪些疾??？

3.青盲包含西醫(yī)學(xué)哪些疾??？

4.簡述急性視神經(jīng)視盤炎臨床表現(xiàn)

5.簡述視網(wǎng)膜中央動脈阻塞臨床表現(xiàn)

6.簡述視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞臨床表現(xiàn)

7.簡述絡(luò)阻暴盲和目系暴盲基本治法-02-034瞳神疾病暴盲4/54

定義：

平素眼無它病，外觀端好，一眼或雙眼視力突然急劇下降，或視力驟然喪失內(nèi)障眼病-02-035瞳神疾病暴盲5/54視網(wǎng)膜中央血管阻塞急性視神經(jīng)病變視網(wǎng)膜中央動脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞急性視神經(jīng)視盤炎急性球后視神經(jīng)炎急性前部缺血性視神經(jīng)病變急性后部缺血性視神經(jīng)病變外傷性視神經(jīng)病變視網(wǎng)膜脫離急性后葡萄膜炎-02-036瞳神疾病暴盲6/54

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞[絡(luò)阻暴盲]眼外觀正常,猝然一眼或雙眼視力急劇下降,視衣（視網(wǎng)膜）可見經(jīng)典缺血性改變?yōu)樘卣髦旅ぱ鄄?02-037瞳神疾病暴盲7/54視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

FFA：00007張麗嫻A-RCT：53秒僅睫網(wǎng)A充盈-02-038瞳神疾病暴盲8/54

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[絡(luò)損暴盲]指眼底脈絡(luò)受損出血致視力突然下降內(nèi)障眼病-02-039瞳神疾病暴盲9/54視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞-02-0310瞳神疾病暴盲10/54

急性視神經(jīng)炎[目系暴盲]是指目系因外感六淫,情志內(nèi)傷或外傷等致患眼猝然盲而不見眼病-02-0311瞳神疾病暴盲11/54急性視神經(jīng)病變-02-0312瞳神疾病暴盲12/54前部缺血性視神經(jīng)病變-02-0313瞳神疾病暴盲13/54

視網(wǎng)膜脫離[視衣脫離]

視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離而引發(fā)視功效障礙眼病脫離區(qū)視網(wǎng)膜失去正常紅色反光而呈青灰色。用檢眼鏡凸透鏡可見脫離視網(wǎng)膜表面有血管爬行。應(yīng)注意尋找視網(wǎng)膜裂孔。有時需依賴超聲波檢驗(yàn)幫助診療-02-0314瞳神疾病暴盲14/54視網(wǎng)膜脫離馬蹄形視網(wǎng)膜裂孔-02-0315瞳神疾病暴盲15/54

年紀(jì)相關(guān)性黃斑變性-02-0316瞳神疾病暴盲16/54急性后葡萄膜炎視盤血管炎-02-0317瞳神疾病暴盲17/54高度近視視網(wǎng)膜病變-02-0318瞳神疾病暴盲18/54增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變-02-0319瞳神疾病暴盲19/54

[歷史沿革]病名最早見于《證治準(zhǔn)繩·七竅門》“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不傷瞳神，倏然盲而不見也”“急治可復(fù)，緩則氣定，而無用矣”-02-0320瞳神疾病暴盲20/54

[病因病機(jī)]

1.暴怒驚慌，氣機(jī)逆亂，氣血上壅，或情志抑郁，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，以致脈絡(luò)阻塞

2.嗜煙好酒，過食肥甘厚味，痰熱內(nèi)生，痰凝氣滯，血脈瘀阻，上壅目竅

3.外感風(fēng)熱，內(nèi)傳臟腑，致邪熱內(nèi)熾，上攻于目

4.肝腎陰虛，陽亢動風(fēng)，風(fēng)陽上旋，氣血并逆，血不循經(jīng)而外溢；或陰虛火旺，上炎清竅

5.撞擊傷目，氣血逆亂，玄府閉塞，神光受遏-02-0321瞳神疾病暴盲21/54

[臨床表現(xiàn)]一自覺證狀

1.突然發(fā)病

2.

視力急劇下降或驟然喪失

3.

發(fā)病時可有頭暈或頭痛或眼轉(zhuǎn)動時牽引痛-02-0322瞳神疾病暴盲22/54

二眼部體征外眼無異常，可有瞳孔散大，主要是眼底病變（一）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（絡(luò)阻暴盲）視網(wǎng)膜中央動脈為終末動脈主干/分支阻塞后，供給區(qū)域視網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血視功效急劇損害或喪失

1.視網(wǎng)膜動、靜脈管徑變細(xì),

動脈甚至呈線狀

2.視網(wǎng)膜灰白混濁、水腫

3.視盤顏色淡（蒼）白

4.黃斑區(qū)呈圓形或橢圓形紅色櫻桃紅點(diǎn)

-02-0323瞳神疾病暴盲23/54

黃斑區(qū)“櫻桃紅”：本病經(jīng)典體征

因?yàn)辄S斑無神經(jīng)纖維層，視網(wǎng)膜水腫較輕，透見脈絡(luò)膜血管所致若有視網(wǎng)膜睫狀動脈存在，其供血區(qū)域呈紅色舌狀若視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞，其供血區(qū)域（視網(wǎng)膜后極部）呈舌形視網(wǎng)膜水腫、中心視力嚴(yán)重?fù)p害-02-0324瞳神疾病暴盲24/54視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

FFA：00007張麗嫻A-RCT：53秒僅睫網(wǎng)A充盈-02-0325瞳神疾病暴盲25/54（二）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（絡(luò)損暴盲）視網(wǎng)膜中央靜脈主干/分支阻塞供給區(qū)域視網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血視功效急劇損害

1.視盤充血、水腫

2.靜脈高度紆曲怒張，可隱末于出血與水腫間

3.沿血管行走區(qū)域視網(wǎng)膜大片火焰狀出血斑

4.視盤充血、水腫

5.視網(wǎng)膜有黃白色硬性滲出物/棉絮狀白斑

6.黃斑囊樣水腫嚴(yán)重-02-0326瞳神疾病暴盲26/54

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞靜脈和毛細(xì)血管熒光滲漏，視盤邊緣不清，熒光滲漏、熒光遮蔽-02-0327瞳神疾病暴盲27/54

視網(wǎng)膜中央分支靜脈阻塞支某某，女，51歲，1997年6月20日初診左眼視力突然下降一周檢驗(yàn)左眼：視力：0.05視盤：C/D=0.5視網(wǎng)膜顳上支靜脈分布區(qū)域火焰狀出血軟性滲出-02-0328瞳神疾病暴盲28/54

（三）急性視神經(jīng)炎[目系暴盲]視神經(jīng)視盤炎:視盤充血水腫球后視神經(jīng)炎:眼底無顯著改變視野：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大P-VEP：P-100潛時延長，振幅下降-02-0329瞳神疾病暴盲29/54急性視神經(jīng)病變-02-0330瞳神疾病暴盲30/54急性球后視神經(jīng)炎-02-0331瞳神疾病暴盲31/54原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離[視衣脫離]

視網(wǎng)膜脫離部位呈灰白色或青灰色隆起若轉(zhuǎn)動眼球，可見視網(wǎng)膜呈波浪狀蕩漾可見馬蹄形或圓形視網(wǎng)膜裂孔眼部超聲檢驗(yàn)有利于診療-02-0332瞳神疾病暴盲32/54視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離部位呈灰白色或青灰色隆起-02-0333瞳神疾病暴盲33/54

[辯證論治]

一眼絡(luò)阻塞（動、靜脈阻塞）不論缺血，郁血.均以通為用（1）氣血瘀阻

主證：同眼絡(luò)阻塞，全身見頭暈頭痛，胸脅脹痛脈弦或澀.

治法：活血通竅

方藥：通竅活血湯《醫(yī)林改錯》加減肝郁氣滯甚加青皮、郁金視網(wǎng)膜水腫加琥珀、澤蘭、益母草眼底出血甚，加生蒲黃、茜草、三七-02-0334瞳神疾病暴盲34/54

（2）痰熱上壅

治法：滌痰開竅

方藥：滌痰湯《濟(jì)生方》加減若屬痰與瘀互結(jié)，宜化痰祛瘀通絡(luò)，可用桃紅四物湯合溫膽湯加減-02-0335瞳神疾病暴盲35/54

（3）肝陽上亢

治法：育陰潛陽，活血通絡(luò)

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減若屬肝腎陰虧所致陰虛陽亢，宜

治法：滋陰潛陽

方藥：天麻鉤藤飲《雜病證治新義》加減-02-0336瞳神疾病暴盲36/54（4）氣虛血瘀

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減

若脾虛致脾不統(tǒng)血，宜益氣攝血，用歸脾湯加減-02-0337瞳神疾病暴盲37/54

二目系猝?。ㄒ暽窠?jīng)視盤炎球后視神經(jīng)炎）以行氣活血，通絡(luò)開竅法貫通治療一直1．肝火亢盛

治法：清肝瀉火，活血通竅

方藥：龍膽瀉肝湯（李東垣方）加減2．肝郁氣滯

治法：疏肝解郁，行氣活血

方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減-02-0338瞳神疾病暴盲38/54

3．陰虛火旺

治法：滋陰降火，活血通竅

方藥：知柏地黃湯《醫(yī)宗金鑒》加減丹參、澤蘭、琥珀末：活血消腫玄參、旱蓮草、女貞子、龜板：滋陰降火

4氣血兩虛

治法：補(bǔ)益氣血，通竅明目

方藥：人參養(yǎng)榮湯加減或用補(bǔ)陽還五湯加減-02-0339瞳神疾病暴盲39/54中藥注射液應(yīng)用

醒腦靜注射液，每次20ml川芎嗪注射液，每次240mg復(fù)方丹參注射液,每次40ml脾虛氣虛者或恢復(fù)期黃芪注射液，每次20ml兼痰濕者茵梔黃注射液，每次20ml分別加入0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，21天/療程-02-0340瞳神疾病暴盲40/54

[其它療法]

（一）針灸

（二）眼部直流電藥品離子導(dǎo)入

適應(yīng)癥：視網(wǎng)膜中央/分支靜脈阻塞、視神經(jīng)炎

導(dǎo)入藥品：地塞米松、安妥碘、丹參、毛冬青、三七、川芎嗪

導(dǎo)入藥品極性：+/-

導(dǎo)入時間：每次20分鐘，每日1次，10次1療程-02-0341瞳神疾病暴盲41/54

（三）西藥

1.視網(wǎng)膜動脈阻塞：血管擴(kuò)張劑、硝酸甘油、阿托品

2.

視神經(jīng)炎：糖皮質(zhì)激素（口服、靜滴、球后注射等）

（四）激光視網(wǎng)膜治療

適應(yīng)癥：視網(wǎng)膜中央/分支靜脈阻塞出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，或毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成

-02-0342瞳神疾病暴盲42/54梁某某女60歲主婦

初診日期：-3-9住院號：171358自訴3月5日晚右眼視力突然下降至眼前手動。先后到兩所三級甲等醫(yī)院眼科診治，診療及用藥欠未詳檢驗(yàn)右眼：視力：指數(shù)/30cm，未能矯正。眼壓：17.5mmHg。晶狀體輕度混濁，眼底用0D見視盤，顏色稍淡，邊緣清楚，后極部視網(wǎng)膜水腫，黃斑部見櫻桃紅點(diǎn)；形體消瘦，面色恍白，氣短心悸，納呆疲憊；舌質(zhì)暗淡紅，苔薄白，脈細(xì)。高血壓病10余年，血壓180/102mmHg-02-0343瞳神疾病暴盲43/54-02-0344瞳神疾病暴盲44/54

中醫(yī)診療：西醫(yī)診療：辨證：治法：治療辦法：

-02-0345瞳神疾病暴盲45/54視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

FFA：00007梁姓A-RCT：53秒僅睫網(wǎng)A充盈-02-0346瞳神疾病暴盲46/54

藥后第一天右眼視力開始提升，至3月25日視力達(dá)0.4熒光素眼底血管造影臂—視網(wǎng)膜循環(huán)時間13.5msn圖形視覺誘電位P100潛時101，振幅85視野部分恢復(fù)黃斑部及附近視網(wǎng)膜水腫消退，可見黃斑部中心凹光反射。6月11日復(fù)診，右眼視力0.7-02-0347瞳神疾病暴盲47/54

按語視網(wǎng)膜中央動脈阻塞發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，預(yù)后差，多造成永久性視力障礙。當(dāng)前還沒有較理想治療方法[1]。本病例發(fā)病可能與高血壓相關(guān)。發(fā)病至用中藥干預(yù)治療時間已超出76小時，期間在兩所三級甲等醫(yī)院眼科按常規(guī)診治，視力無改變本院初診時視力與發(fā)病后外院第一次檢驗(yàn)視力相同：指數(shù)/30cm依據(jù)中醫(yī)學(xué)對暴盲癥認(rèn)識，結(jié)合西醫(yī)學(xué)對視網(wǎng)膜中央動脈阻塞病理改變

病位：瞳神病機(jī)：脈絡(luò)阻滯，玄府閉塞-02-0348瞳神疾病暴盲48/54

病性：本虛標(biāo)實(shí)

治法：補(bǔ)氣活血，通絡(luò)祛瘀為急用用靜脈滴注醒腦靜注射液、內(nèi)服補(bǔ)陽還五湯加減等綜合辦法治療，藥后第一天視力開始改進(jìn)，2周后視力到達(dá)0.4以麝香為主藥醒腦靜注射液是治療急性熱病中藥注射液。本例取其麝香氣味芳香，性專通透走串，通絡(luò)活血，靜脈給藥，使藥品快速直達(dá)病所補(bǔ)陽還五湯是《醫(yī)林改錯》補(bǔ)氣活血典范方劑，眼科取其補(bǔ)氣活血，慣用于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等病后期屬氣虛血瘀者-02-0349瞳神疾病暴盲49/54

文件記載視網(wǎng)膜中央動脈阻塞2小時后將失去治療意義。本病例發(fā)病至用中醫(yī)藥干預(yù)治療已3天，理論上已喪失了最正確治療時機(jī)，當(dāng)屬病之后期，且患者形體消瘦，面色恍白，氣短心悸，納呆疲憊等氣虛諸證凸現(xiàn)，故辯證為氣虛血瘀，玄府閉塞。首選補(bǔ)氣活血，通絡(luò)祛瘀補(bǔ)陽還五湯，重用補(bǔ)氣之參芪，使氣足而血行，脈絡(luò)通暢，配以桃仁、紅花、赤芍等活血祛瘀，石菖蒲、路路通、地龍通脈絡(luò)，開玄府，表達(dá)了中醫(yī)“氣為血帥，氣行血行”氣血相依理論[2]。連續(xù)治療2周，視力恢復(fù)到很好水平。-02-0350瞳神疾病暴盲50/54