(6)-3醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論

第三章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論——知道患有某病的人是什么樣的人，比知道該人所患的是什么樣的疾病，更重要得多。

——[古希臘]希波克拉底醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問(wèn)其所苦，自無(wú)不到之處。……誠(chéng)以得其歡心，則問(wèn)者不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭，庶可詳求本末，而治無(wú)誤也?！猍清]喻昌星云人的生命論1醫(yī)德本位論2醫(yī)德關(guān)系論3生命神圣論、生命質(zhì)量與價(jià)值論醫(yī)學(xué)人本論、醫(yī)學(xué)功利論、醫(yī)學(xué)公正論醫(yī)者義務(wù)論、醫(yī)者美德論、病人權(quán)利論案例1患者張某，女，29歲。曾因患妄想型精神分裂癥入院治療，一年前出院回家。

患者現(xiàn)已懷孕7周，其母親和丈夫擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對(duì)她的精神狀態(tài)有不良的影響，于是都勸她到醫(yī)院作流產(chǎn)手術(shù)，但她堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠。案例2一名30歲耶和華見(jiàn)證派的信徒需要輸血才能挽救生命，但她在清醒時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員說(shuō)：我是耶和華見(jiàn)證派的信徒千萬(wàn)不要給我輸血。此案被提交法庭，法庭最終裁定是同意不給患者輸血。（該宗教教派的教義之一是絕不接受別人血液也絕不給別人輸血）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本問(wèn)題

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本問(wèn)題可從以下幾方面進(jìn)行闡述（一）由于醫(yī)療上的利益沖突而提出的“應(yīng)該”問(wèn)題輕重緩急（二）由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題而引發(fā)的“應(yīng)該”問(wèn)題

兩害相權(quán)擇其輕（三）由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀點(diǎn)理論不一致產(chǎn)生的“應(yīng)該”問(wèn)題主次順序第一節(jié) 人的生命論

人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此。

——孫思邈《千金方》一、生命神圣論（一）概述生命神圣論（lifeSacrednessism）是指強(qiáng)調(diào)人的生命價(jià)值至高無(wú)上、人的生命神圣不可侵犯的生命理論。廣義上，生命神圣論泛指一切關(guān)于生命神圣的觀點(diǎn)和理念。狹義上，特指由這些觀點(diǎn)和理念構(gòu)成的學(xué)說(shuō)或理論體系。醫(yī)者，仁術(shù)也懸壺濟(jì)世救死扶傷案例

從1966年起，12歲的克倫·安·昆蘭就是個(gè)昏迷患者，靠呼吸機(jī)和靜脈點(diǎn)滴維持生活。1975年，她的父親約瑟夫·昆蘭成為她的監(jiān)護(hù)人。作為監(jiān)護(hù)人，他有權(quán)利提出撤除一切治療，包括呼吸機(jī)和其他生命維持裝置。新澤西的高等法院法官駁回了他的要求，認(rèn)為這樣破壞了生命的權(quán)利。而本州的最高法院后來(lái)推翻了高等法院的裁決，同意昆蘭的父親和醫(yī)生撤除呼吸機(jī)和一切治療。

但是撤除呼吸機(jī)后，昆蘭不但沒(méi)有死亡，反倒恢復(fù)了自主呼吸。但仍昏迷。醫(yī)生詢(xún)問(wèn)是否撤除她的靜脈點(diǎn)滴，約瑟夫·昆蘭吃驚地說(shuō)，“那是她的營(yíng)養(yǎng)?。　?/p>

克倫·安·昆蘭直至1985年才死亡。案例

這是在美國(guó)歷史上第一次允許撤除腦死亡患者的生命維持裝置，成為后來(lái)美國(guó)類(lèi)似案例判決的先例。這對(duì)美國(guó)法律史和生命倫理學(xué)史的發(fā)展影響極大。

后來(lái)類(lèi)似案例都援引新澤西州最高法院的裁決。這被稱(chēng)為美國(guó)生命倫理學(xué)史上的里程碑。問(wèn)題：

1.對(duì)腦死亡患者是否應(yīng)撤除生命維持裝置？

2.撤除腦死亡患者的生命維持裝置，其理論依據(jù)是什么？美國(guó)59歲婦女維爾瑪·托馬斯（二）對(duì)生命神圣論的歷史評(píng)價(jià)1.生命神圣論的歷史意義從道德的角度強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)的宗旨為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)其它基本理論的形成及發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)2.傳統(tǒng)生命神圣論的局限性

傳統(tǒng)生命神圣觀缺乏成熟的理性基礎(chǔ)傳統(tǒng)生命神圣論過(guò)于抽象，具有模糊性和片面性人口問(wèn)題，計(jì)劃生育，流產(chǎn)，安樂(lè)死二、生命質(zhì)量論與生命價(jià)值論是強(qiáng)調(diào)人的生命存在狀態(tài)及其價(jià)值的生命觀。它是現(xiàn)代生命倫理學(xué)的核心觀點(diǎn)。包含：生物學(xué)價(jià)值社會(huì)價(jià)值歷史意義：（1）使醫(yī)學(xué)價(jià)值觀更加深刻與合理。（2）使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究方法和理論基礎(chǔ)更加進(jìn)步與科學(xué)。（3）為化解當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德難題奠定理論基礎(chǔ)?？祻?fù)科第二節(jié)醫(yī)德本位論

人是萬(wàn)物的尺度。——普羅泰戈拉（一）概述是指在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中，特別是在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來(lái)的同情和關(guān)心患者、尊重患者的人格與權(quán)力、維護(hù)患者利益、珍視人的生命價(jià)值和質(zhì)量的倫理思想和權(quán)利觀念。核心內(nèi)容:1.尊重患者生命2.尊重患者的人格3.尊重患者平等的醫(yī)療權(quán)利4.尊重患者的生命價(jià)值病重為特殊一、醫(yī)學(xué)人本論（二）核心內(nèi)容是關(guān)于醫(yī)學(xué)服務(wù)中以病人為本與醫(yī)院管理中以醫(yī)務(wù)人員為本及其二者相互關(guān)系的原理。1、以病人為本（核心與本質(zhì)）以病人的生命為本以病人的健康為本以病人的整體為本2、以醫(yī)務(wù)人員為本二者為主次關(guān)系，互為目的關(guān)系。二、醫(yī)學(xué)功利論（一）概述1.概念

功利論，也稱(chēng)功利主義（utilitarianism），主張利益是道德的基礎(chǔ)，人具有趨利避害的本性，追求最大數(shù)人的最大幸福就是善，因而應(yīng)以行為的效用（Utility）作為道德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的倫理學(xué)理論。因此，又稱(chēng)效果論（Consequentialism）。

代表人物:邊沁、密爾（“功利主義之父”）2.分類(lèi)

三、醫(yī)學(xué)公正論（一）概述公正論（Thetheoryofjustice）又稱(chēng)正義論，是指以自由主義修正功利論，但并未完全超出功利論的倫理學(xué)理論。所以，也被稱(chēng)為新自由主義。從20后半期產(chǎn)生以來(lái)，公正論幾乎一度取代了功利論的地位，成為歐美國(guó)家中最有影響力的思想理論。代表人物：羅爾斯（二）醫(yī)學(xué)公正論1.概念

醫(yī)學(xué)公正論是指強(qiáng)調(diào)健康公益，主張合理地兼顧醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的多元主體的健康利益、堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的正義性、堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。2.主要內(nèi)容醫(yī)學(xué)公正論強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)事業(yè)的公益性醫(yī)學(xué)公正論強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性第三節(jié)醫(yī)德關(guān)系論有兩種偉大的事物，我們?cè)绞墙?jīng)常、越是執(zhí)著地思考它們，我們心中就越是充滿永遠(yuǎn)新鮮、有增無(wú)已的贊嘆和敬畏：我們頭上燦爛星空，我們心中的道德法則。——康德一、醫(yī)者義務(wù)論（一）概述1.概念義務(wù)論（Deontology），又稱(chēng)道義論，源自于希臘語(yǔ)，意思是關(guān)于“應(yīng)該有”或“應(yīng)當(dāng)”的學(xué)說(shuō)。義務(wù)論是關(guān)于責(zé)任、應(yīng)當(dāng)責(zé)任的理論，具體研究的是準(zhǔn)則或規(guī)范，即社會(huì)和人們根據(jù)哪些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷行為者的某個(gè)行為的是非以及行為者的道德責(zé)任。2.分類(lèi)行為義務(wù)論與規(guī)則義務(wù)論傳統(tǒng)義務(wù)論與現(xiàn)代義務(wù)論（二）醫(yī)者義務(wù)論基本觀點(diǎn)醫(yī)者義務(wù)論是以一定的醫(yī)德規(guī)范的形式向醫(yī)者提出職業(yè)要求并約束其行為的理論。它強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)者的“應(yīng)當(dāng)”，即對(duì)病人及于此相關(guān)的醫(yī)德責(zé)任。1.是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的客觀要求與醫(yī)者自我追求的統(tǒng)一2.是一個(gè)歷史范疇3.醫(yī)德義務(wù)具有區(qū)別于法律義務(wù)的不同特點(diǎn)案例

1999年9月17日，在中國(guó)科學(xué)院120次香山科學(xué)會(huì)議上，有科學(xué)家提出倫理學(xué)與科學(xué)沒(méi)有什么關(guān)系。有位倫理學(xué)家說(shuō)：我們應(yīng)不應(yīng)該將一個(gè)IQ很低但身體健康的人的器官，移植給五位對(duì)國(guó)家有重大貢獻(xiàn)因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫(yī)學(xué)技術(shù)上，我們能夠做這樣的事情。科學(xué)家們一時(shí)陷入沉思。大家普遍認(rèn)為這個(gè)手術(shù)不應(yīng)該進(jìn)行，但至于為什么大家很是困惑。

案例

某某因腹部隱隱作痛被家人送到離家約1公里處的江蘇省干江縣公道衛(wèi)生院，懷疑腹腔內(nèi)大出血，“宮外孕及脾破裂可能性較大”，需剖腹探查。晚8時(shí)50分，向揚(yáng)州血站要A型血1200毫升。晚9時(shí)30分在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)脾蒂部破裂，出血量約4000至4500毫升，同時(shí)催促血站，答復(fù)血已在路上。晚10時(shí)，開(kāi)始做脾切除手術(shù)，10時(shí)20分血送到，25分患者心跳停止，30分開(kāi)始輸血，無(wú)濟(jì)于事，11時(shí)30分死亡。術(shù)前患者家屬兩次要求獻(xiàn)血，院方說(shuō)，醫(yī)院要按規(guī)定行事，干江縣衛(wèi)生局曾給他們傳達(dá)過(guò)上面的有關(guān)文件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自采自供血液，誰(shuí)采誰(shuí)負(fù)責(zé)。請(qǐng)問(wèn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法是對(duì)還是錯(cuò)？為什么？《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》第15條規(guī)定：“為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但應(yīng)當(dāng)依照本法規(guī)定，確保采血用血安全”。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）第19條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：（1）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站。（2）危及病人生命，急需輸血而其他醫(yī)療措施不能替代。（3）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。三、醫(yī)者美德論（一）美德論美德論，又稱(chēng)德行論或品德論，是指以人的品德、美德為中心，研究和探討人應(yīng)該具有什么樣的品德或品格，道德高尚之人及其道德素質(zhì)應(yīng)該如何等問(wèn)題所形成的倫理學(xué)理論。

美德論源自于古希臘蘇格拉底最早提出的“美德即知識(shí)”的觀點(diǎn)，亞里士多德構(gòu)建了較完整的美德論體系。中國(guó)的儒家倫理也是典型的美德論倫理學(xué)。三、醫(yī)者美德論（二）醫(yī)者美德論1.概念

醫(yī)者美德論是指，以醫(yī)學(xué)品德、醫(yī)學(xué)美德為中心，研究和探討醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有什么樣的醫(yī)學(xué)品德或品格，醫(yī)德高尚的醫(yī)者及其醫(yī)德素質(zhì)是什么樣的，以及如何養(yǎng)成與提升等問(wèn)題的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論。

2.主要內(nèi)容

仁慈忠誠(chéng)嚴(yán)謹(jǐn)正直四、病人權(quán)利論（一）概述

病人權(quán)利論是指，在醫(yī)學(xué)活動(dòng)特別是在醫(yī)患關(guān)系中，病人具有要求醫(yī)方珍視自己的生命價(jià)值和質(zhì)量、同情和關(guān)心自己、尊重自己的人格、維護(hù)自己的利益的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。一個(gè)道德選擇的例證有一艘航船在海上遇險(xiǎn)，很快就要沉沒(méi)，船上載有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。這12人是:72歲的醫(yī)生、患絕癥的小女孩、船長(zhǎng)、妓女、精通航海的勞改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、貪污的國(guó)家干部、企業(yè)經(jīng)理、新近暴發(fā)的個(gè)體戶、你自己?，F(xiàn)在請(qǐng)你選擇能上艇逃生的6人，你的選擇標(biāo)準(zhǔn)是什么。選擇結(jié)果統(tǒng)計(jì)72歲的醫(yī)生患絕癥的小女孩船長(zhǎng)妓女精通航海的勞改犯弱智的小男孩青年模范工人天主教神父貪污的國(guó)家干部企業(yè)經(jīng)理新近暴發(fā)的個(gè)體戶你自己判斷根據(jù)：好（good）、價(jià)值（value）為出發(fā)點(diǎn)的功利論（功利論、公正論）應(yīng)當(dāng)（ought）、義務(wù)(duty)、正當(dāng)(right)為出發(fā)點(diǎn)的義務(wù)論（義務(wù)論）以品質(zhì)為核心和衡量標(biāo)準(zhǔn)的美德論本章小結(jié)1.人的生命論是關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人的生命尤其是病人生命的地位、價(jià)值等的理論思考成果，其理論形態(tài)是生命神圣論，生命質(zhì)量、價(jià)值論。2.醫(yī)德本位論是在關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中確定醫(yī)學(xué)行為善惡性質(zhì)之最終利益依據(jù)的理論思考成果，其理論形態(tài)是醫(yī)學(xué)人本論、醫(yī)學(xué)功利論、醫(yī)學(xué)公正論。3.醫(yī)德關(guān)系論是關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系合理化的理論思考成果，其理論形態(tài)是醫(yī)者義務(wù)論、醫(yī)者美德論、病人權(quán)利論。人的生命論是理論源頭，醫(yī)德本位論是理論主體，醫(yī)患關(guān)系論是理論拓展。三者相輔相成，協(xié)同幫助人們解讀現(xiàn)實(shí)醫(yī)德問(wèn)題。1.倫理學(xué)任務(wù)不包括

A.確定符合時(shí)代要求的醫(yī)德原則和規(guī)范

B.反映社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的需求

C.直接提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、

D.為醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)向

E.為符合道德的醫(yī)學(xué)行為辯護(hù)2.義務(wù)論的典型代表人物是A.柏拉圖B.亞里士多德C.希波克拉底D.康德E.邊沁1.下列有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提法錯(cuò)誤的是A.具有繼承性的特征B.理論規(guī)范來(lái)源于實(shí)踐C.為醫(yī)學(xué)發(fā)展的導(dǎo)向D.能為所有的醫(yī)學(xué)高技術(shù)實(shí)施辯護(hù)E.反映社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的要求2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的特征之一是A.靈活性B.實(shí)踐性C.集體性D.組織性E.隨機(jī)性3.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)是指它屬于