機械通氣臨床疑難問題探討2

機械通氣臨床疑難問題探討演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣臨床疑難問題探討現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣目的1.提供一定的流速、壓力、氧濃度的氣體及適當?shù)耐饬恳愿纳仆夤δ堋?.改善肺氣體交換功能。3.減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。4.減少全身和心肌氧耗。5.肺內(nèi)霧化吸入治療。6.預防性機械通氣,如：開胸術后預防性治療。7.維持胸壁穩(wěn)定性?，F(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣的連接方式

負壓鐵肺、胸腹雨披式

胸甲、夾克

無創(chuàng)

面罩（鼻、口鼻）

正壓

鼻囊管

呼吸機

接口器

病人

氣管插管（鼻、口腔）

有創(chuàng)

氣管切開

鐵肺、胸腹雨披式建立氣道與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期一無創(chuàng)與有創(chuàng)的區(qū)別

無創(chuàng)--面罩有創(chuàng)--插管或切開氣道阻力低高數(shù)十倍維護呼吸道防御功能存在失去死腔增加減少密閉性差好有效通氣較低較好舒適和配合要求高要求低消除分泌物較困難容易鎮(zhèn)靜藥使用不能可以呼吸機相關肺炎少較多脫機易脫機不易脫機康復可早期鍛煉稍晚使用方便迅速快慢現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸機治療的適應癥

急性呼吸衰竭—各種原因 呼吸系統(tǒng)疾患、神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心胸外科手術后，安眠藥中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康復治療現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣的禁忌癥機械通氣無絕對禁忌癥相對禁忌癥： （1）巨型肺大泡和肺氣囊腫； （2）大咯血活動期； （3）急性心肌梗塞； （4）嚴重低血壓或休克； （5）未經(jīng)胸腔減壓的嚴重氣胸； （6）活動性肺結核。現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣的主要顧忌 氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等氣壓傷有人認為，只要肺大泡直徑小于1.5cm，沒有反復發(fā)生自發(fā)性氣胸的病史，如病情需要，經(jīng)氣管插管或氣管切開進行機械通氣，仍然相對安全的。機械通氣的相對禁忌癥一、肺大泡和肺氣囊腫現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期一肺大泡和肺氣囊腫病人的機械通氣對策 （1）嚴格掌握適應癥，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期發(fā)生過肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸者，一般不采用正壓常規(guī)通氣，但可應用高頻通氣。 （2）密切監(jiān)測，設置好氣道高壓報警限。及時處理可能誘發(fā)氣道高壓的各種臨床情況。 （3）實行壓力標限通氣和肺保護策略?？刹捎脡毫χС滞猓≒SV）、壓力切換型SIMV、壓力控制通氣（PCV）等壓力預置型通氣模式。維持肺泡峰壓不超過30cmH2O，采用小潮氣量，避免過高的PEEP，吸呼比不超過1:2。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期一肺大泡和肺氣囊腫病人的機械通氣對策 （4）可采用補充自主呼吸用力的通氣新模式，如氣道壓力釋放通氣（APRV）、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）、成比例輔助通氣（PAV）等，避免人機對抗。 （5）常備氣胸穿刺和引流裝置。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期一患者、女、30歲紅斑狼瘡，長期服用免疫抑制劑。從外院ICU轉入安醫(yī)附院干部呼吸內(nèi)科現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期一二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞時應用機械通氣的顧忌： （1）心臟驟?；驀乐氐男穆墒С?； （2）血液動力學的紊亂，低血壓、休克； （3）誘發(fā)和加重心衰。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期一急性心肌梗塞時機械通氣的對策：

優(yōu)勢：急性肺水腫，適當加用PEEP

影響胸膜腔負壓，減少靜脈回心血量， 減輕左室后負荷 平均主動脈壓增加改善冠狀動脈灌注 增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫的液體外滲 和肺泡的液體充盈，提高PaO2。

減少病人的呼吸功和呼吸氧耗

機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期一急性心肌梗塞時機械通氣的對策：操作注意：

1，氣管插管應在嚴密監(jiān)測心電示波情況下，由技術熟練的醫(yī)生操作，盡量縮短操作時間，避免操作過程中對病人的有害刺激。

2，初期給予高濃度氧，待缺氧癥狀改善后，逐漸將FiO2降至50％以下.采用小VT

、較低的I:E、避免過高的PEEP，盡量減少血壓波動和正壓通氣對血液動力學的不良影響。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期一三、低血壓和休克低血壓或休克病人應用正壓通氣的主要顧慮：正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減少回心血流，可減少心輸出量，引起低血壓，加重休克。采取的對策： （1）采用小潮氣量（6～8ml/kg），較快頻率，正常吸呼比，盡量采用結合自主呼吸的輔助或支持模式，避免加用外源性PEEP。 （2）應用機械通氣的同時，積極補液擴容、糾酸。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期一咯血病人應用機械通氣時的主要顧忌：

1、可誘發(fā)病人劇烈的咳嗽，導致病人咯血加重或大咯血；

2、機械通氣不利于病人排出氣道內(nèi)的血凝塊，且可將其送到更遠一級的支氣管和肺泡的可能。四、咯血機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期一對策與考慮：氣管插管前給予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明顯減弱，由技術熟練者操作或以纖維支氣管鏡引導。 研究表明：如濕化恰當，正壓通氣并不影響氣道粘膜纖毛粘液毯的廓清功能。氣管插管尚可便于氣管內(nèi)血塊吸出，保持呼吸道通暢，避免窒息。同時，可經(jīng)人工氣道局部應用止血藥物。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期一五、活動性肺結核將活動性肺結核列為機械通氣的禁忌癥，主要是擔心結核經(jīng)機械通氣播散的問題。迄今為止，尚未見到有任何研究證明，正壓通氣可導致病人的肺結核播散。卻有報道，數(shù)例活動性肺結核的病人經(jīng)數(shù)周至數(shù)月的正壓通氣，并未見有結核肺內(nèi)播散的現(xiàn)象。肺結核病人應用過的呼吸機及管道，在應用后嚴格消毒，可以杜絕經(jīng)呼吸機或其管道傳播給他人的危險。機械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期一六、NIPPV治療AECOPD的回顧性研究·該研究回顧性分析了美國從1998年-2008年

共7511267例AECOPD住院患者·旨在比較NIPPV和IMV治療AECOPDChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期一1998年-2008年NIPPV與IMV應用趨勢NIPPV呈上升趨勢，IMV呈下降趨勢ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期一1998年-2008年住院病人死亡率比較·AECOPD患者在應用IMV后，住院死亡率逐年上升ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期一七、早期使用持續(xù)正壓通氣治療

快速進展間質(zhì)性肺炎的研究YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期一NIV早期干預，尤其是是持續(xù)正壓通氣（CPPV）有利于治療快速進展間質(zhì)性肺炎（RPIP）YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期一早期和晚期NIV干預生存率的比較YokoyamaT,etal.Respirology.2012Feb;17(2)315-21.EarlyNIVintervention:從入院到NIV干預<24小時；LateNIVintervention:從入院到NIV干預>24小時；前者生存率明顯高于后者現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期一早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷的多中心隨機對照研究ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.評估NIPPV治療急性肺損傷的有效性和安全性21例患者無創(chuàng)正壓通氣組，19名對照組?，F(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期一多中心隨機對照研究,十個重癥監(jiān)護病房無創(chuàng)正壓通氣治療組中需要插管及實施插管的比例明顯低于對照組（P=.02；P=.04）NIPPV組有降低住院死亡率的趨勢（P=.09），NIPPV組中器官衰竭的病人數(shù)低（P=.001）。結論：無創(chuàng)正壓通氣治療對于急性肺損傷患者是安全的，但是以插管和死亡率作為結果的研究需要更大型的隨機對照實驗。ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期一·住院時間、并發(fā)癥等無顯著差異ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期一方福勝，男，76歲

入住安醫(yī)附院干部呼吸內(nèi)科2011-11-16診斷ARDSNIPPV輔助治療15天2011-11-30現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（1）通氣模式定義特點缺點1、輔助通氣（AV）靠病人觸發(fā)，呼吸機以預設條件提供通氣輔助自主呼吸易與呼吸機同步需仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度和預設通氣條件2、控制通氣（CV）完全由呼吸機控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼比恰當應用可最大限度減少或完全替代病人的呼吸功易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與呼吸機不同步，長期使用易致呼吸肌萎縮3、輔助—控制通氣（A—CV）結合AV和CV的特點，通氣靠病人觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用可保證呼吸頻率、通氣容量（或壓力）正確設置觸發(fā)敏感度和流量，可降低病人呼吸功如輔助頻率過快，可致通氣過度和發(fā)生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（2）通氣模式定義特點缺點4、連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)與氧合，易于監(jiān)測通氣狀態(tài)對心血管系統(tǒng)有抑制作用，降低血壓和心輸出量；呼吸機沒有提供輔助功5、間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣（SIMV）呼吸機按照指令間隙為病人提供正壓通氣，間隙期病人行自主呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力。頻率設置過慢，可致疲勞和高碳酸血癥6、壓力支持通氣（PSV）病人吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和肺擴張減少呼吸功，增加潮氣量，減慢呼吸頻率，人－機協(xié)調(diào)好，較舒適壓力支持不恰當則致通氣量失當，中樞驅(qū)動受抑者不宜使用現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（3）通氣模式定義特點缺點7、壓力支持通氣加間隙指令通氣（PSV+SIMV）即：PSV和SIMV的聯(lián)合保證最少的通氣頻率，以低水平PSV來克服氣道阻力，增加自主呼吸時的潮氣量在SIMV和PSV間協(xié)調(diào)較差，若SIMV和PSV水平設置過高，可致呼吸性酸中毒8、反比通氣（IRV）呼吸機的吸氣時間大于呼氣時間，吸呼比為1.5:1～4:1增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需要與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；對心血管系統(tǒng)有抑制作用9、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道正壓利用兩種不同的壓力定時切換產(chǎn)生的FRC改變，增加呼出氣量，提供通氣輔助，保留病人的自主呼吸病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸，提供的機械輔助功較低現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（4）10、呼氣末正壓通氣（PEEP)包括：

連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）——自主呼吸時，患者吸氣和呼吸時均保持氣道壓力為正壓

呼氣氣道正壓通氣（EPAP）

——自主呼吸時，患者吸氣時氣道壓力為負壓或零，而呼氣時保持氣道為正壓

連續(xù)正壓呼吸（CPPB）

——在機械通氣輔助呼吸時加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓

連續(xù)正壓通氣（CPPV）

——在機械通氣控制呼吸時加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點比較（5）11、指令每分鐘氣量通氣（MMV）：呼吸機預設每分鐘通氣量，病人存在自主呼吸，呼吸機僅補充不足的通氣量。12、氣道壓力釋放通氣（APRV）：靠預設的周期性的PEEP釋放來提供部分通氣支持，可降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量。13、液體通氣（LV）：經(jīng)氣管先注入一種對O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進行常規(guī)通氣?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應性。尚屬試驗階段。14、成比例通氣（PAV）、適應性支持通氣（ASV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）等，均因應用臨床時間不長，尚無經(jīng)驗積累，需進一步研究。現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸力學特點（1）肺容積基本正常：見于神經(jīng)-肌肉疾病、藥物中毒、外科手術等導致的呼吸衰竭。特點是陡直段容積非常大，呼吸動力非常弱，容易發(fā)生肺泡陷閉和引流不暢，必須使用較大潮氣量和較慢呼吸頻率通氣?？筛鶕?jù)自主呼吸能力選擇模式。（2）肺容積降低：主要見于各種肺組織病變，如ARDS、重癥肺炎、肺水腫。特點是大量陷閉和實變肺泡的存在導致低位拐點（LIP）出現(xiàn)，陡直段容積顯著降低，強調(diào)最佳或適當PEEP的選擇，控制高壓和潮氣量，甚至采取PHC，首選定壓型模式。（3）肺容積增大：主要見于COPD和危重支氣管哮喘。特點為FRC顯著增大，出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP陡直段容積顯著降低，初始通氣時強調(diào)延遲呼氣時間，控制高壓和潮氣量，特別是哮喘，可首選定壓模式。COPD有一定程度的代償和適應，也可首選定容型模式現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸機參數(shù)的設置參數(shù)參數(shù)設置潮氣量（VT）成人5ml/kg～15ml/kg通氣頻率（f）成人12次/分～20次/分若存在呼吸性酸中毒，預設頻率可較高，通常設定比自主呼吸低2次/分～4次/分吸氣流速40L/min～80L/min吸氣時間（或吸呼比）吸氣時間約為0.8s～1.2s，吸氣與呼氣時間比（I:E）約為1:1.5～1:2.0觸發(fā)敏感度

－0.5cmH2O～－2cmH2O（或在PEEP水平以下2cmH2O～4cmH2O)1L/min～3L/min（或流速觸發(fā)0.1L/sec）吸氧濃度（FiO2）FiO2：<60%；SaO2>90%呼氣末正壓（PEEP）無呼吸系統(tǒng)病變2cmH2O-3cmH2O

呼吸系統(tǒng)病變

4cmH2O-6cmH2O

ARDS時最好<15cmH2O

濕化器輸入氣體溫度為33℃±2℃，濕化量每日約500ml為宜現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期一1、潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設VT，定壓型呼吸機需通過預設吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT

。成人VT一般為5～15ml/kg，

小潮氣量（5～8ml/kg）肺保護性通氣策略、允許性高碳酸血癥呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸機死腔的概念

有效VT

比VT更有意義，有效VT

＝VT－VD

，VD為病人的生理死腔和呼吸機死腔之和。

呼吸機管道的順應性為2～3ml/cmH2O峰壓。若病人的氣道峰壓為2.45kPa（25cmH2O），呼吸機可壓縮容量，即為呼吸機動態(tài)死腔為：

2～3ml/cmH2O×25cmH2O＝50～75ml。呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期一2、通氣頻率（f）通氣頻率取決于通氣模式。

達到理想的每分鐘通氣量和PaO2目標值

控制性通氣時成人頻率一般為12～20次/分。選擇IMV或SIMV通氣時，應根據(jù)患者自主呼吸能力選擇機控頻率，初始選擇較高頻率（較自主呼吸頻率略少），待病人情況好轉后，在維持潮氣量不變的情況下，逐步降低通氣頻率，直至病人能完全自主呼吸。使用A-C通氣模式時，應根據(jù)病人的生理需要設定通氣頻率，若存在呼吸性酸中毒，預設頻率可較高。通常設定比自主呼吸低2～4次/分。呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期一3、吸氣流速

嬰兒：4～10L/min；成人：40～80L/min。適當?shù)奈鼩饬魉伲删S持良好的通氣功能。

吸氣流速過快，將增加氣道峰壓和潮氣量。吸氣流速過慢，可維持較低的氣道峰壓，但可引起人機對抗和呼吸功明顯增加。4、吸氣時間（或吸呼比）正常人平靜呼吸時，吸氣時間約為0.8～1.2s，吸氣與呼氣時間比（I:E）約為1:1.5～1:2.0。

呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期一5、觸發(fā)敏感度不敏感或無反應觸發(fā)系統(tǒng)將顯著增加病人吸氣負荷呼吸機的觸發(fā)方式有：

壓力觸發(fā)：－0.5～－2cmH2O（或在PEEP水平以下2～4cmH2O)。

流量觸發(fā)：1～3L/min

（或流速觸發(fā)0.1L/sec）6、吸氧濃度（FiO2） 機械通氣初始階段，可以給予高FiO2以迅速糾正缺氧，以后酌情降低至0.50以下并設法維持SaO2>90%呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期一7、呼氣末正壓（PEEP）

有人提出“最佳PEEP”，是指獲得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。選擇原則中較為簡單而適用的有：

1）最佳氧合，PaO2/FiO2>300；

2）在FiO2<0.6時能維持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期一8、濕化器（1）濕化器的參數(shù)：輸入氣體溫度為33±2℃，濕化量每日約500ml為宜；（2）報警條件設置：高溫報警設置不高于 37℃，低溫報警設置不低于30℃；（3）分泌物的量和粘稠度：氣管分泌物粘稠結痂，說明濕化不足；如痰液稀薄且量多，需要頻繁吸引，提示濕化過度。呼吸機參數(shù)的設置現(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整 一、達到并維持PaO2目標值;

二、維持恰當PaCO2和pH目標值；三、加強人機協(xié)調(diào)。現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期一一、達到并維持PaO2目標值的措施（1）1、增加FiO2－－－－－最直接的方法

大多數(shù)正常人，如FiO2為100％，持續(xù)給氧<24h；FiO2>0.6，持續(xù)給氧<48h，通常是安全的。

危重病人正壓通氣，氧中毒的閾值和可持續(xù)時間尚未確定，但給予高濃度FiO2數(shù)小時是安全的。

經(jīng)過數(shù)小時或10多小時后，降低FiO2<0.6，仍不能維持達到PaO2安全閾值，則應采取其他增加PaO2的方法。呼吸機常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期一2、加用適當?shù)腜EEP

方法：先采用3～5cmH2O，以后逐步增加，每次 增加2～3cmH2O，一般達到10cmH2O即可。

注意：1）應將PEEP控制在15cmH2O以下；

2）調(diào)整過程中，既要觀察增加PaO2的良好反應，也要觀察它對心血管系統(tǒng)、血壓的不良反。3、延長吸氣時間甚至反比通氣4、降低氧耗如退熱、鎮(zhèn)靜、糾正休克、心衰等一、達到并維持PaO2目標值的措施（2）呼吸機常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期一二、維持恰當PaCO2和pH目標值慢性呼吸性酸中毒病人，PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH≥7.30，已可認為達到目標值。PaCO2下降不宜過快，在2～3天內(nèi)讓PaCO2降至目標值即可，以免發(fā)生代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒。方法：調(diào)節(jié)通氣量或/和通氣頻率。在ARDS、重癥哮喘等實行控制性低通氣時，允許PaCO2逐漸增加，但希望增加的速度最好控制在<10mmHg/h，以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用。呼吸機常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期一三、加強人機協(xié)調(diào)發(fā)生人機對抗的原因主要有： （1）觸發(fā)敏感度設置不當； （2）吸氣流速過高或過低； （3）潮氣量過大或過??； （4）吸呼比不當； （5）通氣頻率過快或過慢。采取的措施：針對不當?shù)脑O置予以糾正。如糾正效果不佳，必要時可酌情使用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。呼吸機常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣后的監(jiān)護（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測

(二)氣管插管和氣管切開的監(jiān)護（三）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期一(二)氣管插管和氣管切開的監(jiān)護1.注意氣管插管插入的深度，插管的位置應 妥善固定。為防止插管壓迫咽后壁致局部 損傷，頭部位置應后仰，每1-2小時轉動頭 部。

2.氣管切開后用支架固定導管，金屬外套管1 周更換1次，內(nèi)套管1天2次。現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期一

3.氣囊的管理

低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。

4.呼吸道分泌物的清除現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期一呼吸機治療中人機對抗的原因及處理

人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期：

神志清楚,呼吸急促及恐懼的病人

氣管插管過深,進入右側支氣管二.治療過程中的病情變化造成人機對抗原因：現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期一

1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV參數(shù)和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。治療過程中的病情變化造成人機對抗原因：現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期一

1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失 靈，致使觸發(fā)困難或觸發(fā)過度靈敏。

2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水 過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣 并且通氣量不足

4. 呼吸機發(fā)生故障;氧氣源壓力不足或中斷; 呼吸模式設置不當.三.患者以外的原因造成人機對抗原因現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期一人機對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。

現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期一三.排除病人以外的原因

應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣流速、I:E、PEEP值等來解決?，F(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期一2.煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注據(jù)病人情況選用。3.痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4.氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5.氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期一6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：米唑安定，也可用（1）管箭毒堿，該藥可引起組織胺釋 放，導致低血壓和支氣管痙攣。 （2）潘可羅寧，該藥可引起血壓輕度升 高，心率增快。

現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期一

（3）萬可松，對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期一機械通氣直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足

2、通氣過度或呼吸性堿中毒;氧中毒

3、氣壓傷:氣胸、縱隔氣腫、肺水 腫、氣體栓塞等

4、低血壓、休克、心輸出量減少

5、肺部感染;肺不張

6、胃腸充氣膨脹

7、氣管內(nèi)出血

8