機(jī)械通氣臨床疑難問題探討

余永禮男87歲ARDS現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣目的1.提供一定的流速、壓力、氧濃度的氣體及適當(dāng)?shù)耐饬恳愿纳仆夤δ堋?.改善肺氣體交換功能。3.減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。4.減少全身和心肌氧耗。5.肺內(nèi)霧化吸入治療。6.預(yù)防性機(jī)械通氣,如：開胸術(shù)后預(yù)防性治療。7.維持胸壁穩(wěn)定性?，F(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣的連接方式

負(fù)壓鐵肺、胸腹雨披式

胸甲、夾克

無創(chuàng)

面罩（鼻、口鼻）

正壓

鼻囊管

呼吸機(jī)

接口器

病人

氣管插管（鼻、口腔）

有創(chuàng)

氣管切開

鐵肺、胸腹雨披式建立氣道與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期一無創(chuàng)與有創(chuàng)的區(qū)別

無創(chuàng)--面罩有創(chuàng)--插管或切開氣道阻力低高數(shù)十倍維護(hù)呼吸道防御功能存在失去死腔增加減少密閉性差好有效通氣較低較好舒適和配合要求高要求低消除分泌物較困難容易鎮(zhèn)靜藥使用不能可以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎少較多脫機(jī)易脫機(jī)不易脫機(jī)康復(fù)可早期鍛煉稍晚使用方便迅速快慢現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期一呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥

急性呼吸衰竭—各種原因 呼吸系統(tǒng)疾患、神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康復(fù)治療現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣無絕對禁忌癥相對禁忌癥： （1）巨型肺大泡和肺氣囊腫； （2）大咯血活動(dòng)期； （3）急性心肌梗塞； （4）嚴(yán)重低血壓或休克； （5）未經(jīng)胸腔減壓的嚴(yán)重氣胸； （6）活動(dòng)性肺結(jié)核?，F(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣的主要顧忌 氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等氣壓傷有人認(rèn)為，只要肺大泡直徑小于1.5cm，沒有反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸的病史，如病情需要，經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣，仍然相對安全的。機(jī)械通氣的相對禁忌癥一、肺大泡和肺氣囊腫現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期一肺大泡和肺氣囊腫病人的機(jī)械通氣對策 （1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期發(fā)生過肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸者，一般不采用正壓常規(guī)通氣，但可應(yīng)用高頻通氣。 （2）密切監(jiān)測，設(shè)置好氣道高壓報(bào)警限。及時(shí)處理可能誘發(fā)氣道高壓的各種臨床情況。 （3）實(shí)行壓力標(biāo)限通氣和肺保護(hù)策略?？刹捎脡毫χС滞猓≒SV）、壓力切換型SIMV、壓力控制通氣（PCV）等壓力預(yù)置型通氣模式。維持肺泡峰壓不超過30cmH2O，采用小潮氣量，避免過高的PEEP，吸呼比不超過1:2。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期一肺大泡和肺氣囊腫病人的機(jī)械通氣對策 （4）可采用補(bǔ)充自主呼吸用力的通氣新模式，如氣道壓力釋放通氣（APRV）、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）、成比例輔助通氣（PAV）等，避免人機(jī)對抗。 （5）常備氣胸穿刺和引流裝置。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期一患者、女、30歲紅斑狼瘡，長期服用免疫抑制劑。從外院ICU轉(zhuǎn)入安醫(yī)附院干部呼吸內(nèi)科現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期一二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣的顧忌： （1）心臟驟停或嚴(yán)重的心律失常； （2）血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，低血壓、休克； （3）誘發(fā)和加重心衰。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期一急性心肌梗塞時(shí)機(jī)械通氣的對策：

優(yōu)勢：急性肺水腫，適當(dāng)加用PEEP 影響胸膜腔負(fù)壓，減少靜脈回心血量， 減輕左室后負(fù)荷 平均主動(dòng)脈壓增加改善冠狀動(dòng)脈灌注 增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫的液體外滲 和肺泡的液體充盈，提高PaO2。

減少病人的呼吸功和呼吸氧耗

機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期一急性心肌梗塞時(shí)機(jī)械通氣的對策：操作注意： 1，氣管插管應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測心電示波情況下，由技術(shù)熟練的醫(yī)生操作，盡量縮短操作時(shí)間，避免操作過程中對病人的有害刺激。2，初期給予高濃度氧，待缺氧癥狀改善后，逐漸將FiO2降至50％以下.采用小VT、較低的I:E、避免過高的PEEP，盡量減少血壓波動(dòng)和正壓通氣對血液動(dòng)力學(xué)的不良影響。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期一三、低血壓和休克低血壓或休克病人應(yīng)用正壓通氣的主要顧慮：正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減少回心血流，可減少心輸出量，引起低血壓，加重休克。采取的對策： （1）采用小潮氣量（6～8ml/kg），較快頻率，正常吸呼比，盡量采用結(jié)合自主呼吸的輔助或支持模式，避免加用外源性PEEP。 （2）應(yīng)用機(jī)械通氣的同時(shí)，積極補(bǔ)液擴(kuò)容、糾酸。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期一咯血病人應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)的主要顧忌：1、可誘發(fā)病人劇烈的咳嗽，導(dǎo)致病人咯血加重或大咯血； 2、機(jī)械通氣不利于病人排出氣道內(nèi)的血凝塊，且可將其送到更遠(yuǎn)一級的支氣管和肺泡的可能。四、咯血機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期一對策與考慮：氣管插管前給予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明顯減弱，由技術(shù)熟練者操作或以纖維支氣管鏡引導(dǎo)。 研究表明：如濕化恰當(dāng)，正壓通氣并不影響氣道粘膜纖毛粘液毯的廓清功能。氣管插管尚可便于氣管內(nèi)血塊吸出，保持呼吸道通暢，避免窒息。同時(shí)，可經(jīng)人工氣道局部應(yīng)用止血藥物。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期一五、活動(dòng)性肺結(jié)核將活動(dòng)性肺結(jié)核列為機(jī)械通氣的禁忌癥，主要是擔(dān)心結(jié)核經(jīng)機(jī)械通氣播散的問題。迄今為止，尚未見到有任何研究證明，正壓通氣可導(dǎo)致病人的肺結(jié)核播散。卻有報(bào)道，數(shù)例活動(dòng)性肺結(jié)核的病人經(jīng)數(shù)周至數(shù)月的正壓通氣，并未見有結(jié)核肺內(nèi)播散的現(xiàn)象。肺結(jié)核病人應(yīng)用過的呼吸機(jī)及管道，在應(yīng)用后嚴(yán)格消毒，可以杜絕經(jīng)呼吸機(jī)或其管道傳播給他人的危險(xiǎn)。機(jī)械通氣的相對禁忌癥現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期一六、NIPPV治療AECOPD的回顧性研究·該研究回顧性分析了美國從1998年-2008年

共7511267例AECOPD住院患者·旨在比較NIPPV和IMV治療AECOPDChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期一1998年-2008年NIPPV與IMV應(yīng)用趨勢NIPPV呈上升趨勢，IMV呈下降趨勢ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期一1998年-2008年住院病人死亡率比較·AECOPD患者在應(yīng)用IMV后，住院死亡率逐年上升ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期一七、早期使用持續(xù)正壓通氣治療

快速進(jìn)展間質(zhì)性肺炎的研究YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期一NIV早期干預(yù)，尤其是是持續(xù)正壓通氣（CPPV）有利于治療快速進(jìn)展間質(zhì)性肺炎（RPIP）YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期一早期和晚期NIV干預(yù)生存率的比較YokoyamaT,etal.Respirology.2012Feb;17(2)315-21.EarlyNIVintervention:從入院到NIV干預(yù)<24小時(shí)；LateNIVintervention:從入院到NIV干預(yù)>24小時(shí)；前者生存率明顯高于后者現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期一早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷的多中心隨機(jī)對照研究ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.評估NIPPV治療急性肺損傷的有效性和安全性21例患者無創(chuàng)正壓通氣組，19名對照組。現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期一多中心隨機(jī)對照研究,十個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)正壓通氣治療組中需要插管及實(shí)施插管的比例明顯低于對照組（P=.02；P=.04）NIPPV組有降低住院死亡率的趨勢（P=.09），NIPPV組中器官衰竭的病人數(shù)低（P=.001）。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣治療對于急性肺損傷患者是安全的，但是以插管和死亡率作為結(jié)果的研究需要更大型的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期一·住院時(shí)間、并發(fā)癥等無顯著差異ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期一方福勝，男，76歲

入住安醫(yī)附院干部呼吸內(nèi)科2011-11-16診斷ARDSNIPPV輔助治療15天2011-11-30現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（1）現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（2）現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（3）現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（4）10、呼氣末正壓通氣（PEEP)包括：

連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）——自主呼吸時(shí)，患者吸氣和呼吸時(shí)均保持氣道壓力為正壓

呼氣氣道正壓通氣（EPAP）

——自主呼吸時(shí)，患者吸氣時(shí)氣道壓力為負(fù)壓或零，而呼氣時(shí)保持氣道為正壓

連續(xù)正壓呼吸（CPPB）

——在機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓

連續(xù)正壓通氣（CPPV）

——在機(jī)械通氣控制呼吸時(shí)加用PEEP，患者吸氣和呼氣均保持氣道內(nèi)正壓現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期一各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（5）11、指令每分鐘氣量通氣（MMV）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)每分鐘通氣量，病人存在自主呼吸，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量。12、氣道壓力釋放通氣（APRV）：靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來提供部分通氣支持，可降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量。13、液體通氣（LV）：經(jīng)氣管先注入一種對O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進(jìn)行常規(guī)通氣?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。尚屬試驗(yàn)階段。14、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）等，均因應(yīng)用臨床時(shí)間不長，尚無經(jīng)驗(yàn)積累，需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期一呼吸力學(xué)特點(diǎn)（1）肺容積基本正常：見于神經(jīng)-肌肉疾病、藥物中毒、外科手術(shù)等導(dǎo)致的呼吸衰竭。特點(diǎn)是陡直段容積非常大，呼吸動(dòng)力非常弱，容易發(fā)生肺泡陷閉和引流不暢，必須使用較大潮氣量和較慢呼吸頻率通氣。可根據(jù)自主呼吸能力選擇模式。（2）肺容積降低：主要見于各種肺組織病變，如ARDS、重癥肺炎、肺水腫。特點(diǎn)是大量陷閉和實(shí)變肺泡的存在導(dǎo)致低位拐點(diǎn)（LIP）出現(xiàn)，陡直段容積顯著降低，強(qiáng)調(diào)最佳或適當(dāng)PEEP的選擇，控制高壓和潮氣量，甚至采取PHC，首選定壓型模式。（3）肺容積增大：主要見于COPD和危重支氣管哮喘。特點(diǎn)為FRC顯著增大，出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP陡直段容積顯著降低，初始通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)延遲呼氣時(shí)間，控制高壓和潮氣量，特別是哮喘，可首選定壓模式。COPD有一定程度的代償和適應(yīng)，也可首選定容型模式現(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期一現(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期一1、潮氣量（VT）定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型呼吸機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT。成人VT一般為5～15ml/kg，

小潮氣量（5～8ml/kg）肺保護(hù)性通氣策略、允許性高碳酸血癥呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期一呼吸機(jī)死腔的概念有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT－VD，VD為病人的生理死腔和呼吸機(jī)死腔之和。

呼吸機(jī)管道的順應(yīng)性為2～3ml/cmH2O峰壓。若病人的氣道峰壓為2.45kPa（25cmH2O），呼吸機(jī)可壓縮容量，即為呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)死腔為：2～3ml/cmH2O×25cmH2O＝50～75ml。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期一2、通氣頻率（f）通氣頻率取決于通氣模式。

達(dá)到理想的每分鐘通氣量和PaO2目標(biāo)值

控制性通氣時(shí)成人頻率一般為12～20次/分。選擇IMV或SIMV通氣時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者自主呼吸能力選擇機(jī)控頻率，初始選擇較高頻率（較自主呼吸頻率略少），待病人情況好轉(zhuǎn)后，在維持潮氣量不變的情況下，逐步降低通氣頻率，直至病人能完全自主呼吸。使用A-C通氣模式時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的生理需要設(shè)定通氣頻率，若存在呼吸性酸中毒，預(yù)設(shè)頻率可較高。通常設(shè)定比自主呼吸低2～4次/分。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期一3、吸氣流速

嬰兒：4～10L/min；成人：40～80L/min。適當(dāng)?shù)奈鼩饬魉伲删S持良好的通氣功能。

吸氣流速過快，將增加氣道峰壓和潮氣量。吸氣流速過慢，可維持較低的氣道峰壓，但可引起人機(jī)對抗和呼吸功明顯增加。4、吸氣時(shí)間（或吸呼比）正常人平靜呼吸時(shí)，吸氣時(shí)間約為0.8～1.2s，吸氣與呼氣時(shí)間比（I:E）約為1:1.5～1:2.0。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期一5、觸發(fā)敏感度不敏感或無反應(yīng)觸發(fā)系統(tǒng)將顯著增加病人吸氣負(fù)荷呼吸機(jī)的觸發(fā)方式有：

壓力觸發(fā)：－0.5～－2cmH2O（或在PEEP水平以下2～4cmH2O)。

流量觸發(fā)：1～3L/min（或流速觸發(fā)0.1L/sec）6、吸氧濃度（FiO2） 機(jī)械通氣初始階段，可以給予高FiO2以迅速糾正缺氧，以后酌情降低至0.50以下并設(shè)法維持SaO2>90%呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期一7、呼氣末正壓（PEEP）

有人提出“最佳PEEP”，是指獲得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。選擇原則中較為簡單而適用的有：

1）最佳氧合，PaO2/FiO2>300； 2）在FiO2<0.6時(shí)能維持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期一8、濕化器（1）濕化器的參數(shù)：輸入氣體溫度為33±2℃，濕化量每日約500ml為宜；（2）報(bào)警條件設(shè)置：高溫報(bào)警設(shè)置不高于 37℃，低溫報(bào)警設(shè)置不低于30℃；（3）分泌物的量和粘稠度：氣管分泌物粘稠結(jié)痂，說明濕化不足；如痰液稀薄且量多，需要頻繁吸引，提示濕化過度。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期一呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整 一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值;二、維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值；三、加強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)。現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期一一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的措施（1）1、增加FiO2－－－－－最直接的方法

大多數(shù)正常人，如FiO2為100％，持續(xù)給氧<24h；FiO2>0.6，持續(xù)給氧<48h，通常是安全的。

危重病人正壓通氣，氧中毒的閾值和可持續(xù)時(shí)間尚未確定，但給予高濃度FiO2數(shù)小時(shí)是安全的。

經(jīng)過數(shù)小時(shí)或10多小時(shí)后，降低FiO2<0.6，仍不能維持達(dá)到PaO2安全閾值，則應(yīng)采取其他增加PaO2的方法。呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期一2、加用適當(dāng)?shù)腜EEP

方法：先采用3～5cmH2O，以后逐步增加，每次 增加2～3cmH2O，一般達(dá)到10cmH2O即可。

注意：1）應(yīng)將PEEP控制在15cmH2O以下；2）調(diào)整過程中，既要觀察增加PaO2的良好反應(yīng)，也要觀察它對心血管系統(tǒng)、血壓的不良反。3、延長吸氣時(shí)間甚至反比通氣4、降低氧耗如退熱、鎮(zhèn)靜、糾正休克、心衰等一、達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的措施（2）呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期一二、維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值慢性呼吸性酸中毒病人，PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH≥7.30，已可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。PaCO2下降不宜過快，在2～3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可，以免發(fā)生代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒。方法：調(diào)節(jié)通氣量或/和通氣頻率。在ARDS、重癥哮喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí)，允許PaCO2逐漸增加，但希望增加的速度最好控制在<10mmHg/h，以便腎臟能較好地發(fā)揮代償作用。呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期一三、加強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)發(fā)生人機(jī)對抗的原因主要有： （1）觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)； （2）吸氣流速過高或過低； （3）潮氣量過大或過?。?（4）吸呼比不當(dāng)； （5）通氣頻率過快或過慢。采取的措施：針對不當(dāng)?shù)脑O(shè)置予以糾正。如糾正效果不佳，必要時(shí)可酌情使用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(二)氣管插管和氣管切開的監(jiān)護(hù)（三）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護(hù)現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期一(二)氣管插管和氣管切開的監(jiān)護(hù)1.注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng) 妥善固定。為防止插管壓迫咽后壁致局部 損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭 部。2.氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1 周更換1次，內(nèi)套管1天2次。現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期一

3.氣囊的管理

低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O以下的水平，每隔4-8小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時(shí)定時(shí)釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時(shí)間約5分鐘。4.呼吸道分泌物的清除現(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期一呼吸機(jī)治療中人機(jī)對抗的原因及處理

人機(jī)對抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期：

神志清楚,呼吸急促及恐懼的病人

氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管二.治療過程中的病情變化造成人機(jī)對抗原因：現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期一

1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV參數(shù)和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。治療過程中的病情變化造成人機(jī)對抗原因：現(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期一

1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失 靈，致使觸發(fā)困難或觸發(fā)過度靈敏。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水 過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣 并且通氣量不足4. 呼吸機(jī)發(fā)生故障;氧氣源壓力不足或中斷; 呼吸模式設(shè)置不當(dāng).三.患者以外的原因造成人機(jī)對抗原因現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期一人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。

現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期一三.排除病人以外的原因

應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣流速、I:E、PEEP值等來解決。現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期一2.煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注據(jù)病人情況選用。3.痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。5.氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉?，F(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期一6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：米唑安定，也可用（1）管箭毒堿，該藥可引起組織胺釋 放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。 （2）潘可羅寧，該藥可引起血壓輕度升 高，心率增快。

現(xiàn)在是56頁\一共有66頁\編輯于星期一

（3）萬可松，對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗?，F(xiàn)在是57頁\一共有66頁\編輯于星期一機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒;氧中毒3、氣壓傷:氣胸、縱隔氣腫、肺水 腫、氣體栓塞等4、低血壓、休克、心輸出量減少5、肺部感染;肺不張6、胃腸充氣膨脹7、氣管內(nèi)出血8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血

現(xiàn)在是58頁\一共有66頁\編輯于星期一撤機(jī)與拔管一、撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯 的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)， 血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償?，F(xiàn)在是59頁\一共有66頁\編輯于星期一3、呼吸衰竭糾正，血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。現(xiàn)在是60頁\一共有66頁\編輯于星期一二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣負(fù)壓>20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4時(shí)，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、PO2/FiO2>30