新農(nóng)合支付制度改革-楊

新農(nóng)合支付制度改革第一頁，共九十三頁。中央醫(yī)改文件提出:

強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機(jī)制《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)第二頁，共九十三頁。衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部

衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號

關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式改革工作的指導(dǎo)意見第三頁，共九十三頁。背景貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲，不合理醫(yī)藥費(fèi)用普遍存在。不合理醫(yī)藥費(fèi)用過快增長直接影響到參合人受益和基金安全。第四頁，共九十三頁。一、充分認(rèn)識支付方式改革的重要意義核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)換。有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平。有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。對于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，保障參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。第五頁，共九十三頁。二、指導(dǎo)思想和基本原則指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)。將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機(jī)制轉(zhuǎn)換。第六頁，共九十三頁。二、指導(dǎo)思想和基本原則1、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。第七頁，共九十三頁。二、指導(dǎo)思想和基本原則2、結(jié)合實際、動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級醫(yī)療。

要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。第八頁，共九十三頁。二、指導(dǎo)思想和基本原則3、兼顧多方利益、確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個人負(fù)擔(dān)。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。第九頁，共九十三頁。二、指導(dǎo)思想和基本原則4、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管、保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。確保實施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實維護(hù)參合人員利益。第十頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（一）門診費(fèi)用支付改革在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行。門診總額預(yù)付是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。第十一頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（一）門診費(fèi)用支付改革門診預(yù)算總額的確定，要根據(jù)每一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近2至3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費(fèi)用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時考慮經(jīng)濟(jì)增長、物價變動、地理環(huán)境、人口增長、流動等因素，對預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。第十二頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（一）門診費(fèi)用支付改革門診預(yù)算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對服務(wù)機(jī)構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況、避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。第十三頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（二）住院費(fèi)用支付改革1、按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所換病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。第十四頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（二）住院費(fèi)用支付改革1、按病種付費(fèi)病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇。病種的選擇，也可按照在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面。第十五頁，共九十三頁。三、支付方式改革的主要內(nèi)容（二）住院費(fèi)用支付改革2、按床日付費(fèi)是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費(fèi)額。要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時間，推諉病人的行為。第十六頁，共九十三頁。四、建立并完善支付方式評價和監(jiān)管措施在實施門診總額預(yù)付中新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。第十七頁，共九十三頁。四、建立并完善支付方式評價和監(jiān)管措施對住院費(fèi)用的支付新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對患者出院狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。第十八頁，共九十三頁。五、認(rèn)真做好支付方式改革組織實施工作各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生部門要加強(qiáng)同發(fā)展改革、財政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)。各地要按照要求從2012年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作，并逐步擴(kuò)大實施范圍，爭取到2015年實現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標(biāo)。第十九頁，共九十三頁。五、認(rèn)真做好支付方式改革組織實施工作要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)；要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接；要做好與促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的銜接；要加強(qiáng)宣傳，提高相關(guān)部門對推進(jìn)支付方式改革重要性的認(rèn)識。第二十頁，共九十三頁。一、支付制度的基本理論第二十一頁，共九十三頁。支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一系列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價格趨于公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保障制度第二十二頁，共九十三頁。支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭議處理辦法第二十三頁，共九十三頁。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價格對醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項目，如一種藥品、一項檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險和病人）難以對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。第二十四頁，共九十三頁。1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時間，假定每個醫(yī)生對每個病人服務(wù)一天的價值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員服務(wù)的價值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個醫(yī)生對病種相同的每個病人的服務(wù)價值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷歸為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的——按診斷分組付費(fèi)第二十五頁，共九十三頁。2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣第二十六頁，共九十三頁。3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體之間的團(tuán)購價格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭第二十七頁，共九十三頁。4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長或短第二十八頁，共九十三頁。5、爭議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭議仲裁第二十九頁，共九十三頁。支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場基本規(guī)律平等協(xié)商、公開透明規(guī)范與靈活第三十頁，共九十三頁。支付制度的幾種形式按項目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)第三十一頁，共九十三頁。與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競爭性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價值醫(yī)院財務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本第三十二頁，共九十三頁。二、新農(nóng)合費(fèi)用支付方式簡介第三十三頁，共九十三頁。新農(nóng)合常見的支付方式按項目支付按病種支付按人頭支付按服務(wù)人次支付按住院床日付費(fèi)總額預(yù)付第三十四頁，共九十三頁。1、按服務(wù)項目支付(FFS)含義:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供方提供的醫(yī)療服務(wù)的項目和數(shù)量，按照每個項目的價格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償?shù)姆绞?。主要?yōu)點病人對醫(yī)療服務(wù)的選擇范圍大,各種需求易于得到滿足利于調(diào)動供方積極性,開展新項目,提高服務(wù)能力主要缺點刺激供方過度提供服務(wù),導(dǎo)致費(fèi)用不合理增長誘導(dǎo)高,精,尖醫(yī)療技術(shù)過度利用,忽視基本醫(yī)療和預(yù)防保健費(fèi)用管理難度大，基金透支將在所難免第三十五頁，共九十三頁。2、按病種付費(fèi)含義:按疾病的分類方法,將住院病人的按診斷分為若干組,每組又根據(jù)疾病輕重及有無合并癥分成不同的級別,然后對每一組不同疾病制定相應(yīng)的價格.優(yōu)點:激勵供方重視疾病診療的成本,提高工作效率促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量:準(zhǔn)確無誤的診斷和治療引導(dǎo)醫(yī)院提高管理水平缺點病種分類和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定非常復(fù)雜，技術(shù)強(qiáng)度大、成本高易于攀升高支付費(fèi)用病種出現(xiàn)推委高費(fèi)用病人對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不良影響管理成本高第三十六頁，共九十三頁。3、按人頭付費(fèi)優(yōu)點激勵供方尋找內(nèi)在的費(fèi)用控制機(jī)制,以減少費(fèi)用開支有效控制供方誘導(dǎo)需求促使供方開展預(yù)防保健服務(wù)缺點供方可能存在“風(fēng)險選擇”的問題供方會通過減少醫(yī)療服務(wù)項目來節(jié)約費(fèi)用,對醫(yī)療質(zhì)量帶來不利、影響分解門診、分解住院第三十七頁，共九十三頁。4、按服務(wù)人次付費(fèi)含義:按門診人次和住院人次的平均定額進(jìn)行付費(fèi)。優(yōu)點控制次均費(fèi)用和減少不必要的費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用的支付和結(jié)算相對便捷缺點次均費(fèi)用的確定存在難度不利于選擇最合適的治療方法和開展新技術(shù)誘導(dǎo)供方分解門診和住院人次第三十八頁，共九十三頁。5、按住院床日付費(fèi)含義:按事先確定的住院床日的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。適用于住院床日相對穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)點支付和結(jié)算簡便,管理成本低激勵供方提高效率,降低成本缺點刺激供方延長住院日有選擇性收治病人:偏向病情輕的病人第三十九頁，共九十三頁?？傤~預(yù)付制也稱為總額預(yù)算支付方式（globlebudget）含義：按醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院預(yù)先制定的年度總額進(jìn)行支付?？紤]：醫(yī)院等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施的水平、服務(wù)能力、服務(wù)人口以及上年度的費(fèi)用總額、醫(yī)療價格變化等等。將一攬子服務(wù)捆綁起來提供，加成一個支付額形成總額預(yù)算，允許醫(yī)院在總額內(nèi)靈活使用支付資金，同時規(guī)定醫(yī)院要達(dá)到的目標(biāo)。6、總額預(yù)付制第四十頁，共九十三頁。優(yōu)點促使供方自覺降低成本,控制費(fèi)用,同時注重提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以很好地控制總支出缺點不合理減少醫(yī)療服務(wù)的提供?？赡茉黾踊颊咄对V，加大監(jiān)控力度。對效率沒有直接激勵機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)者缺乏積極性?？赡軙绊戓t(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新。6、總額預(yù)付制的優(yōu)缺點第四十一頁，共九十三頁。三、為什么要進(jìn)行新農(nóng)合付費(fèi)制度改革（目的和意義）第四十二頁，共九十三頁。支付制度改革目的五個有利于：有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長有利于減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有利于防范新農(nóng)合基金風(fēng)險，對確保新農(nóng)合制度健康運(yùn)行，助推公立醫(yī)院改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義?！髣菟?、形勢所迫、群眾所盼。第四十三頁，共九十三頁。支付制度改革的意義有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革重點。開展新農(nóng)合支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。第四十四頁，共九十三頁。付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)45按項目付費(fèi)為主整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主總額控制住院和門診按病種付費(fèi)門診按人頭付費(fèi)“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！钡谒氖屙?，共九十三頁。付費(fèi)方式的實施程序現(xiàn)狀評估，決定付費(fèi)方式基金收入預(yù)算基金支出預(yù)算測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險分擔(dān)方式建立監(jiān)督考核機(jī)制把監(jiān)督考核結(jié)果與實際支付結(jié)合起來建立監(jiān)督考核機(jī)制歷史數(shù)據(jù)談判機(jī)制第四十六頁，共九十三頁。以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革第四十七頁，共九十三頁。為什么會實行總額預(yù)付？合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制在于醫(yī)療供方由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費(fèi)者個人對這個市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊伍和所謂的“高級監(jiān)控手段”在對醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無力的。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費(fèi)用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制就是要使醫(yī)療供方承擔(dān)起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重職責(zé)（即所謂水龍頭理論）。第四十八頁，共九十三頁。因此，醫(yī)療保險的費(fèi)用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項目付費(fèi)方式，其目的就是在于通過定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動控制醫(yī)療費(fèi)用。為什么會實行總額預(yù)付？第四十九頁，共九十三頁。但是，由于醫(yī)療供方對醫(yī)療服務(wù)的主控性太強(qiáng)，即使使用各種定額預(yù)付制度（除總額預(yù)付制外），醫(yī)療供方對每一種支付制度最終都會拿出應(yīng)對的策略，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（DRGs）等等，只要留有可向外擴(kuò)展的空間，他們總會使服務(wù)的數(shù)量和費(fèi)用越做越大。為什么會實行總額預(yù)付？第五十頁，共九十三頁?？傤~預(yù)付制也稱為總額預(yù)算支付方式（globlebudget）的特點：醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實際費(fèi)用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用，（通俗的說就是大包干了）。從概念可以看出總額預(yù)付制的特點在于基本上沒有給醫(yī)療供方留下無論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴(kuò)展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費(fèi)用作用的、費(fèi)用控制性最強(qiáng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。為什么會實行總額預(yù)付？第五十一頁，共九十三頁。52不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險變化總額預(yù)算醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)方式費(fèi)用風(fēng)險DRG按項目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)患者醫(yī)療保險管理方博弈合作第五十二頁，共九十三頁?？傤~預(yù)付制度是醫(yī)療保險發(fā)展到較為成熟階段后的主要費(fèi)用支付形式。第五十三頁，共九十三頁。英國加拿大澳大利亞采用國家舉例德國總額預(yù)算制采用國家舉例第五十四頁，共九十三頁。采用國家實例運(yùn)用總額預(yù)付制的國際典型——德國1993年德國制訂的“衛(wèi)生保健法案”規(guī)定，門診服務(wù)實行總額預(yù)算下的按項目付費(fèi)，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險基金不予支付；住院服務(wù)實行總額預(yù)算下的按平均床日付費(fèi)，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險基金承擔(dān)75%，醫(yī)院承擔(dān)25%。這樣的支付方式通過控制醫(yī)生的總體補(bǔ)償水平，促進(jìn)了醫(yī)生的內(nèi)部競爭，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用上升?？傤~預(yù)算制第五十五頁，共九十三頁。為了在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時還能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，德國政府在全國750家醫(yī)院進(jìn)行試點，實行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)的支付方式。試點結(jié)果表明，750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院時間降低30%。在此基礎(chǔ)上，自2004年起，德國政府在全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實施統(tǒng)一的按病種分類收費(fèi)(DRG)制度，務(wù)求使醫(yī)療資源的利用更高效。發(fā)展到現(xiàn)在，“總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的政策正在德國推行?？傤~預(yù)算制第五十六頁，共九十三頁。（一）指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，著力保障和改善民生，從實際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，積極探索以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的自我約束機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、激勵機(jī)制，助推公立醫(yī)院改革，不斷提高新農(nóng)合保障水平，減輕參合人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實維護(hù)群眾健康權(quán)益。第五十七頁，共九十三頁。（二）目標(biāo)原則總額預(yù)付是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式通過實施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高新農(nóng)合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全，促進(jìn)我省新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。第五十八頁，共九十三頁。（二）目標(biāo)原則實施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付堅持以下基本原則：（一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確保基金安全。（二）多方參與、公開透明。建立衛(wèi)生、財政、審計、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定預(yù)付總額。第五十九頁，共九十三頁。（二）目標(biāo)原則（三）合理支付、風(fēng)險分擔(dān)。建立激勵約束與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效益，切實維護(hù)參合人員利益。（四）綜合考核、動態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時通報，嚴(yán)格獎懲，適時調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。第六十頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容1、總額預(yù)算根據(jù)往年統(tǒng)籌基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金總額10-20%后，測算當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。根據(jù)統(tǒng)籌基金支出情況，可適當(dāng)調(diào)節(jié)基金分配比例。原則上，2012年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額增長幅度控制在10-20%。第六十一頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容人均大病統(tǒng)籌基金根據(jù)各地情況決定，從門診統(tǒng)籌基金中按人均不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)納入大病統(tǒng)籌基金。

根據(jù)可使用統(tǒng)籌基金總額，結(jié)合前1-3年醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長幅度，合理確定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額增長幅度控制在5-10%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15-20%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10-15%。第六十二頁，共九十三頁。預(yù)算總額計算方法1、計算可使用統(tǒng)籌基金總額：根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，在按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金結(jié)余和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用后，測算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)當(dāng)年可使用統(tǒng)籌基金總額。2、計算可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)：可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)=（本年度可使用統(tǒng)籌基金總額-上年度可使用統(tǒng)籌基金總額）/上年度可使用統(tǒng)籌基金總額。第六十三頁，共九十三頁。預(yù)算總額計算方法3、計算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額=上年度統(tǒng)籌基金實際補(bǔ)償費(fèi)用×（1+可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)）。第六十四頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容2、合理支付在綜合考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)算總額的，實行風(fēng)險分擔(dān)，合理撥付。第六十五頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)正常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度實際補(bǔ)償資金低于預(yù)付總額的，結(jié)余部分按一定比例撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度實際補(bǔ)償資金超出預(yù)付總額的，統(tǒng)籌基金適當(dāng)追加預(yù)算總額，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔(dān)。經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)達(dá)不到規(guī)定要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況研究確定。第六十六頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容3、支付方式年度預(yù)付總額基金實行“按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式支付，預(yù)付總額分解到月，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的90%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)綜合考核結(jié)果，年終結(jié)算。第六十七頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容4、控制指標(biāo)根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)。1、嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長幅度。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%。第六十八頁，共九十三頁。（三）主要內(nèi)容2、嚴(yán)格控制平均床日費(fèi)用增長幅度。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%。3、嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項目費(fèi)用所占比例。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。第六十九頁，共九十三頁。其它控制指標(biāo)1、重癥患者所占比例（3-5%）。主要用于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。2、年出院人次數(shù)。主要用于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，降低服務(wù)量。3、縣外轉(zhuǎn)診率。主要用于防止向縣外不合理轉(zhuǎn)診。（將改革前后的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率進(jìn)行對比）第七十頁，共九十三頁。其它控制指標(biāo)4、住院病人出入院標(biāo)準(zhǔn)。按一定比例隨機(jī)抽取部分住院費(fèi)用較高和較低參合患者的病例進(jìn)行出入院標(biāo)準(zhǔn)考核。5、治療效果。治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)或有效、無效、惡化或死亡，主要用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的考核。6、參合患者滿意度（投訴率）。主要用于考核參合患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體評價。第七十一頁，共九十三頁?？傤~預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求第七十二頁，共九十三頁。總額預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的認(rèn)識和觀念將產(chǎn)生一種顛覆式的轉(zhuǎn)變。近二、三十年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是中大型醫(yī)院)作為賣方市場的主導(dǎo)者，從來不會感到醫(yī)療服務(wù)需求還會受到限制。近幾年來，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因新農(nóng)合的全覆蓋和政府投入力度不斷加大，也得到了高速發(fā)展。總控將使他們清晰的看到，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)原來還是會受到限制的。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不可能是脫離時代的無止境的發(fā)展，一定是在一個有限資金范圍內(nèi)的發(fā)展，大到一個國家，小到一個醫(yī)院，直至一個醫(yī)生都是如此。第七十三頁，共九十三頁。總額預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響將會帶來整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展模式、制度設(shè)計、機(jī)制安排和行為方式的根本改變。從一個地方來看，那種不考慮資金總量的醫(yī)療事業(yè)的盲目發(fā)展，無序競爭，重復(fù)建設(shè)的狀況一定受到限制；而科學(xué)規(guī)劃，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源一定會引起高度重視。從一個醫(yī)院來看，那種簡單的向外擴(kuò)張，開發(fā)市場，不計成本，不講效益的經(jīng)營方式，無疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，將成為醫(yī)院發(fā)展自身的要求。從一個醫(yī)生來看，那種過度服務(wù)，高價多收的醫(yī)療行為，將會受到醫(yī)院的監(jiān)管，受到同事的指責(zé)；而因病施治，合理服務(wù)，減少支出將成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。第七十四頁，共九十三頁?？傤~預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（一）轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，加強(qiáng)成本意識在新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動的風(fēng)險，因此必須重視內(nèi)部成本管理，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的成本意識。第七十五頁，共九十三頁。加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)管理能力信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動發(fā)展，二者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準(zhǔn)確和及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐。總額預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（二）第七十六頁，共九十三頁。規(guī)范診療過程，開發(fā)臨床路徑在總成本控制之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不僅要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，而且要具有較好的“成本-效果”特征，開發(fā)出具有科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的臨床路徑?？傤~預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（三）第七十七頁，共九十三頁。加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作，形成合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，將促進(jìn)預(yù)算指標(biāo)分配的公開透明，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作；醫(yī)院與醫(yī)保應(yīng)求同存異，逐步形成合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。總額預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（四）第七十八頁，共九十三頁。增強(qiáng)服務(wù)意識和競爭意識新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)包相對標(biāo)準(zhǔn)化，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)公布的考核信息引導(dǎo)之下，患者能夠更好地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行比較。為了吸引患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高為患者服務(wù)的意識和同行競爭的意識。總額預(yù)付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（五）第七十九頁，共九十三頁。80四、新農(nóng)合常用支付方式門診總額預(yù)付：主要在鄉(xiāng)村兩級。采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次定額包干，預(yù)付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務(wù)。住院單病種付費(fèi)：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，針對診斷明確、治療方案穩(wěn)定、疾病界限清晰的部分典型病種，按照當(dāng)?shù)赝夅t(yī)療機(jī)構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費(fèi)用，結(jié)合物價增長因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。住院按床日付費(fèi)：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，對所有住院病種分類或分組，并按住院日分段設(shè)立每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般按歷史數(shù)據(jù)再加上物價或協(xié)商確定，最大的優(yōu)點是實現(xiàn)住院病種的全覆蓋。

第八十頁，共九十三頁。

DRG(疾病診斷組付費(fèi))疾病分類按床日付費(fèi)單病種定額付費(fèi)由細(xì)到粗單病整合疾病分組由粗到細(xì)第八十一頁，共九十三頁。支付方式選擇1、符合農(nóng)村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、管理和信息化的實際。2、符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力和信息化程度的實際。3、提高對住院病種的覆蓋率，最好一種支付制度覆蓋全部住院病人。第八十二頁，共九十三頁。三、病種分類分組床日付費(fèi)（一）概念：住院病種分類床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按住院病種分類確定住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實際住院總床日數(shù)，按照每一床日的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。第八十三頁，共九十三頁。（二）設(shè)計目的：實現(xiàn)用一種支付方式覆蓋所有病人。形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本和住院床日自我控制費(fèi)用的自我約束機(jī)制。方便醫(yī)生因病施治，不對診療行為和用藥目錄做出過多約束