2022年醫(yī)學(xué)專題-癌痛滴定2012-11-20-終版

癌痛治療(zhìliáo)規(guī)范化流程及病例介紹方勇潘宏銘浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤(zhǒngliú)內(nèi)科第一頁，共三十頁?！皠?chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范(shìfàn)病房”管理流程第二頁，共三十頁。住院病人癌痛管理(guǎnlǐ)流程第三頁，共三十頁。阿片類藥物(yàowù)發(fā)放流程打印(dǎyìn)藥品發(fā)放條形碼臨床(línchuánɡ)醫(yī)生開具麻藥師審核麻醉處方醫(yī)囑針劑口服醉處方醫(yī)囑打印麻醉處方艾隆智能保險柜存取系統(tǒng)靜脈藥物配置中心包藥機護士掃描條形護士掃描藥物碼，執(zhí)行醫(yī)囑條形碼第四頁，共三十頁。癌痛規(guī)范化評估(pínɡɡū)是前提?疼痛必須(bìxū)常規(guī)評估?疼痛必須(bìxū)量化評估?疼痛必須全面評估?疼痛必須動態(tài)評估?必須提供社會心理支持?必須提供患者教育材料第五頁，共三十頁。評估(pínɡɡū)、滴定、再評估(pínɡɡū)

對于(duìyú)癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿(guànchuān)于整個疼痛治療過程中的第六頁，共三十頁。皮下注射(píxiàzhùshè)嗎啡滴定流程疼痛(téngtòng)評分劑量(jìliàng)2－提高劑量以前沒有不變或仍50-100%再使用后5mg皮下皮下嗎啡接受過嗎30mins后次注射有升高注射嗎啡使用后注射控制啡評估療效30mins后重度疼痛再次接受同和副作用評估療效疼痛評分樣的劑量和副作用降低到4-6以前接受根據(jù)前面分過嗎啡治24h使用嗎2-3H后評療疼痛評分啡總量轉(zhuǎn)換估，4-6h后降低到0-3并進行劑量再根據(jù)疼痛分調(diào)整情況皮下注射嗎啡（按需給藥）第七頁，共三十頁。皮下注射嗎啡(mafēi)的初始劑量對于(duìyú)年齡<50歲的患者，速效嗎啡以3～6mg/4小時的劑量(jìliàng)給予。對于年齡>50歲的患者，由于腎功能降低需要相應(yīng)地降低阿片類藥物劑量，速效嗎啡2～5mg/4小時的劑量給予。在控制神經(jīng)病理性疼痛時，要求較高劑量并常合并輔助用藥。8第八頁，共三十頁?？诜岱?mafēi)的劑量滴定（以NCCN2012版為藍本(lánběn)）第九頁，共三十頁。第十頁，共三十頁。第十一頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)劑量滴定的第一步合理(hélǐ)的癌痛評估第十二頁，共三十頁。合理(hélǐ)的癌痛評估治療(zhìliáo)不當(dāng)痛上加痛病史評估用藥(yònɡyào)史內(nèi)容疼痛程度第十三頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)劑量滴定的第二步明確(míngquè)滴定的適應(yīng)癥第十四頁，共三十頁。滴定的適應(yīng)癥疼痛(téngtòng)評分≥4出現(xiàn)(chūxiàn)與未控阿片類分，即中度(zhōnɡdù)疼疼痛的臨床藥物痛和重度疼痛指征（未達到患者的目標(biāo)）第十五頁，共三十頁。嗎啡(mafēi)劑量滴定的第三步確定(quèdìng)嗎啡的用量第十六頁，共三十頁。硫酸(liúsuān)嗎啡未使用(shǐyòng)

阿片類藥物(yàowù)

5~10mg或初等效藥物始阿片類藥劑物的使用量情況的確使用前24h總量的阿片類藥物定10%~20%第十七頁，共三十頁。疼痛(téngtòng)強度的1給變化(biànhuà)情況藥后60評估(pínɡɡū)

阿片藥物的的2內(nèi)容分毒副反應(yīng)癌痛鐘再病人的滿意3評程度估第十八頁，共三十頁。60分鐘如果(rúguǒ)2~3個劑量周疼痛(téngtòng)評分沒劑量(jìliàng)增加期后疼痛控制不理有變化或增50%~100%想，考慮改用靜脈加再評估滴定時理按想需鎮(zhèn)給痛60分鐘如果疼痛控制不理疼痛評分降藥后口服原來相想，考慮加量，至4~6分同的劑量50%~100%給藥再評估最初60分鐘小2~3小時后進行癌疼痛評分降按需給予當(dāng)如果疼痛控制不理痛再評估前有效劑量想，可以考慮至0~3分再評估50%~100%24第十九頁，共三十頁。計算(jìsuàn)出前24小時的阿片藥物總量達到理轉(zhuǎn)換成等效劑量(jìliàng)的長效阿片類藥物想止痛后同時處方爆發(fā)性疼痛(téngtòng)的阿片藥物劑量第二十頁，共三十頁。減量在滴定過程中，若患者(huànzhě)疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以(nányǐ)控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。減量的幅度(fúdù)為25%。第二十一頁，共三十頁。舉例(jǔlì)

病人A，女，53歲，以“‘直腸癌’治療(zhìliáo)后3年，右下肢酸麻痛1周”為主訴步行(bùxíng)入院?；颊?年前于外院診斷為“直腸癌”，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。入院前1周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“塞來昔布”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前30分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“直腸癌根治術(shù)后、化療后腰骶部骨轉(zhuǎn)移”。第二十二頁，共三十頁。癌痛評估(pínɡɡū)

部位(bùwèi)：腰骶部性質(zhì)(xìngzhì)：酸麻痛癌程度：劇痛，NRS8分痛特持續(xù)性點緩解方式：無放射痛：無第二十三頁，共三十頁。劑量(jìliàng)滴定過程滴定過程時間經(jīng)過(jīngguò)癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定入院(rùyuàn)時口服嗎啡初始劑量為5mg。疼痛沒有變化，疼痛評分仍為8分，給予增加劑量100%第1個60分鐘，即給予嗎啡10mg口服。疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為6分，降為中度疼痛，給予第2個60分鐘嗎啡10mg繼續(xù)滴定。疼痛進一步好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予維持原劑量繼續(xù)滴定，以后患者如果有疼痛需及時告第3個60分鐘知，醫(yī)護人員每隔2-3個小時進行癌痛再評估。再次疼痛1次，為NRS疼痛評分6分，給予嗎啡10mg，605小時后分鐘后降為2分，止痛效果滿意。連續(xù)觀察24小時。第二十四頁，共三十頁。連續(xù)(liánxù)觀察24小時：患者(huànzhě)自覺舒適治疼痛(téngtòng)評分維持于2分以下療效沒有明顯的毒副反應(yīng)果對疼痛治療滿意第二十五頁，共三十頁。止痛藥的處方(chǔfāng)

計算出前24小時(xiǎoshí)口服嗎啡的總量為35mg轉(zhuǎn)換成奧施康定17.5mg/24h；按10mgq12h口服(kǒufú)

同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡3.5mg（前24小時嗎啡總量的10%~20%）第二十六頁，共三十頁。策略(cèlüè)‐1疼痛(téngtòng)評分≥4或出現(xiàn)(chūxiàn)疼痛初始劑量后續(xù)劑量急癥的臨床征象如果2~3個劑量周口服5~15mg即疼痛評分劑量增加期后療效不佳j，50-100%釋硫酸嗎啡或等未變或增未使用考慮靜脈滴定或全效藥物加阿片類藥物給藥面疼痛評估60分鐘口服(60后再評估疼痛評分分鐘達峰)計算前24小給藥60分鐘后再評估重復(fù)相同劑量療效和降至4~6時所需口服總副作用使用量給予總量的阿片類藥物隨訪24小時10-20%疼痛評分按需給予當(dāng)前計算24小時總量降至0~3有效劑量轉(zhuǎn)換成長效藥物給藥2~3小時計算24小時后再評估以確總量的10%~20%定有效劑量疼痛的后續(xù)治療第二十七頁，共三十頁。策略(cèlüè)‐2疼痛(téngtòng)評分初始(chūshǐ)劑量后續(xù)劑量≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象如果2~3個劑量周靜脈給予2~5疼痛評分劑量增加期后療效不佳j，mg硫酸嗎啡或50-100%未變或增未使用考慮改變策略或全等效藥物加由醫(yī)護人阿片類藥物給藥面疼痛評估員進行靜15分鐘脈注射后再評估疼痛評分（15分鐘計算前24小給藥15分鐘后再評估重復(fù)相同劑量療效和降至4~6達峰作時所需總量，副作用用）或患使用轉(zhuǎn)換為等效的者自控鎮(zhèn)阿片類藥物靜脈用總劑痛疼痛評分按需給予當(dāng)前量，給予總量降至0~3有效劑量疼痛的后續(xù)治療的10-20%給藥2~3小時后再評估以確定有效劑量第二十八頁，共三十頁。謝謝(xièxie)

第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)癌痛治療規(guī)范化流