美國新生兒復蘇教材和指南的新進展

美國新生兒復蘇教材和指南的新進展第1頁/共52頁2011年美國新生兒復蘇教材和指南的新進展第2頁/共52頁

前言新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息（lanct.2010；375:1969~1987）。1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復蘇項目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。第3頁/共52頁前言為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004年由我國衛(wèi)生部主導，建立了新生兒復蘇項目。五年來，項目取得了很大成績，在20個項目省共培訓了110659名參與分娩的醫(yī)務人員，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。2011年11月底在北京召開了新生兒復蘇項目

第二周期啟動會，制定了項目第二周期（2011~2015）的實施計劃。第4頁/共52頁

新生兒復蘇指南為指導新生兒復蘇，美國兒科學會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎上定期修改。5年前制定了2005年新生兒復蘇指南和培訓教材。近年來，國際上對新生兒復蘇的許多有爭議的問題進行了大量多中心循證醫(yī)學研究，在許多方面取得了共識，2010年年美國兒科學會和心臟學會在此基礎上制定了新指南（Pediatrics2010;126:e1400-e1413），2011年出版了新的培訓教材：新生兒復蘇教材（第六版）。第5頁/共52頁

新生兒復蘇指南

2011年5月23日在北京召開了中國新生兒復蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結合中國國情，修訂了我國的新生兒復蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。

（中華圍產醫(yī)學雜志，2011,14,415-419）第6頁/共52頁

新生兒復蘇指南現(xiàn)將新指南和新教材的主要進展和我們的對策，向大家做一簡單的介紹，供我國新生兒復蘇工作者參考：

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關于新生兒復蘇流程圖的改變第8頁/共52頁2005流程圖（簡化）第9頁/共52頁2010流程圖＊＊＊＊第10頁/共52頁2010流程圖2005流程圖2010流程圖＊＊＊＊第11頁/共52頁1-12生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

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新流程圖的主要修改-快速評估快速評估由4項變?yōu)?項，去掉羊水胎糞污染評估一項，將羊水胎糞污染的處理放到初步復蘇中的“清理氣道”中。第13頁/共52頁新流程圖的主要修改-快速評估新教材：快速評估：新生兒出生，要問如下3個問題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。把羊水胎糞污染的處理放在了初步復蘇中：

如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率<100次/min，（即無活力），應即刻氣管插管吸引胎糞，并在流程圖中加了＊號（氣管插管的標志）。第14頁/共52頁

新流程圖的主要修改-PPV的指證初步復蘇后如呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率<100次/min，應應即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。第15頁/共52頁新流程圖的主要修改-紫紺的處理初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評估膚色及常壓給氧，理由：研究證明新生兒出生后由宮內到宮外的正常轉變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)）需要數(shù)分鐘的時間。因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會自行恢復，不必給氧。見表：第16頁/共52頁1-17生后動脈導管前氧飽和度標準

流程圖內顯示的生后1~10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

第17頁/共52頁新流程圖的主要修改-給CPAP如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復蘇器給予。第18頁/共52頁新流程圖的主要修改-矯正通氣正壓通氣后如心率<100次/min（>60次/min）

，矯正通氣步驟，采用首字母縮略詞，用6個縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣矯正步驟MMaskadjustmentRRepositionairwaySSuctionmouthandnoseOOpenmouthPPressureincreaseAAiwayalternative第19頁/共52頁新流程圖的主要修改-矯正通氣矯正步驟

操作

M調整面罩

調整面罩保證與面部的良好

密閉R調整氣道位置

擺正頭位成鼻吸氣位

S吸口腔和鼻

檢查并吸口鼻分泌物O輕微張口

稍張口并下頜向前移動

P增加壓力

逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸運動，聽到呼吸音A氣道選擇

考慮氣管插管或喉罩氣道第20頁/共52頁2011年中國新生兒復蘇指南的對策我國2011年新生復蘇指南的流程圖對快速評估仍保留原來4項，未修改。對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分采納了國際2010指南的修改意見。第21頁/共52頁2011中國指南第22頁/共52頁

脈搏氧飽和度儀的應用

新指南強調脈搏氧飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。新生兒復蘇時，為指導給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度，在正壓通氣開始前應盡快連接氧飽和度儀，。

JPediatr.2008;152:756–760第23頁/共52頁脈搏氧飽和度測定儀第24頁/共52頁脈搏氧飽和度測定儀第25頁/共52頁

脈搏氧飽和度儀的應用

新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1~2min內提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動脈導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）第26頁/共52頁第27頁/共52頁新指南和新教材關于給氧的建議

新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。為平衡氧濃度的這兩個極端對新生兒造成的危害，新指南和教材提出應用脈搏氧飽和度儀和空氧混合儀。可對足月兒用21%的氧復蘇，然后用氧飽和度儀指導，用空氧混合儀調整給氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的標準氧飽和度（見表）。如果復蘇開始用低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。第28頁/共52頁新指南和新教材關于給氧的建議因為很多<32周的早產兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，建議應用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導下進行調整。開始用稍高于空氣的氧濃度（30%~40%），然后，用氧飽和度做指導，用空氧混合儀調整給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。第29頁/共52頁空氧混合儀第30頁/共52頁2011年中國新生兒復蘇指南建議：如暫時無空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋進行正壓通氣（氧濃度為40%）。第31頁/共52頁第32頁/共52頁新流程圖的主要修改-胸外按壓30sec有效正壓通氣后，如心率持續(xù)<60次/min，需做胸外按壓。

盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導下調整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。第33頁/共52頁新流程圖的主要修改-胸外按壓研究指出為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調的胸外按壓和人工通氣后，要在至少45~60秒后才能夠短時間停下來測定心率。脈搏氧飽和度儀的應用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。第34頁/共52頁新流程圖的主要修改-胸外按壓2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。

PediatrCritCareMed.2005;6:293–297第35頁/共52頁新指南和教材關于腎上腺素的應用即使對肺部的正壓人工呼吸有效且胸外按壓使心輸出得以改善，一小部分新生兒（2/1000）心率仍60次/min。這些患兒的心肌可能缺氧時間過長，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對這些患兒有益。第36頁/共52頁新指南和教材關于腎上腺素的應用過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣管給藥常比插入臍靜脈導管更快、更方便。但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內的吸收，包括：肺泡內充盈的液體可以稀釋氣管內的腎上腺素通過胎兒通道（動脈導管、卵園孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分佈。第37頁/共52頁新指南和教材關于腎上腺素的應用動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。有證據(jù)指出，給予較大的劑量可以補償肺吸收延遲的不足，但尚沒有研究確定其有效或安全性。因此臍靜脈給藥是首選的途徑。推薦新生兒靜脈劑量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg（相當于0.01~0.03mg/kg)，有證據(jù)證明較大劑量可導致腦和心臟損害。第38頁/共52頁新指南和教材關于腎上腺素的應用當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導管給藥。但要加大劑量，給1：10000溶液0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg)。因為要在氣管導管內給較大劑量，故進入到氣管導管內的液量相對較大，應在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。通過導管靜脈給藥時，應該用0.5~1mL無菌生理鹽水沖冼，確保藥物到達血液。第39頁/共52頁新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械

T組合復蘇器（T-piece）第40頁/共52頁

早產兒輔助通氣的要求早產兒應有恒定的吸氣峰壓，20—25cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產兒應用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性，對抗肺損傷。第41頁/共52頁T-piece第42頁/共52頁T組合復蘇器（T-piece）的優(yōu)點

是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓?？裳娱L供氣時間（如需）更適用于早產兒第43頁/共52頁新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械氣管插管的替代裝置-喉罩氣道（LMAs）

第44頁/共52頁喉罩氣道的適應癥2010指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000

g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。喉罩氣道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形嬰兒的人工通氣。

Resuscitation.2004;62:151–157第45頁/共52頁喉罩氣道（LMAs）構造喉罩氣道是一個用于正壓人工通氣的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導管連接。第46頁/共52頁喉罩氣道（LMAs）使用盲插：用示指將此裝置插入新生兒的口腔