中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南2014

中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）（sepsi就是由感染引起得全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRseveresepsi）與膿毒性休克septicshoc。1/42007年組織編寫了《成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南制定了本指南。膿毒癥就是指明確或可疑得感染引起得SIRS。嚴(yán)重膿毒癥就是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致得器官功能障礙與/或組織灌注不足。膿毒性休克就是指膿毒癥伴由其所致得低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1～2。表1膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑得感染，具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征：（）發(fā)熱（體溫＞33℃；（）低體溫（體溫＜3℃；90次/min，或大于不同年齡正常值得2（4）氣促；（5）精神狀態(tài)得改（6（24h超過20mL/k777mmol/L（140mg/d〕且無糖尿病史。炎癥反應(yīng)指標(biāo)：（）白細(xì)胞增多〔WBC計(jì)數(shù)＞1109/（12000μ（）白細(xì)胞減少〔WBC4109/L（＜4000μ（3WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過10（4）血漿C反應(yīng)蛋白大于正常值得2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（）血漿降鈣素原大于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。SB90mmH（1mmH0133kPMA＜70mmHg或成人SBP40mmHg2器官功能障礙指標(biāo)：1）動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO＜300mmH；（2）急性少尿（即使給予足夠得液體復(fù)蘇，尿量仍然＜05mkg-·h-1且至少持續(xù)2h以上；3）4、2mol/（＞0、5mg/d；4）凝血功能異常（IN＞1、5或APT＞60；（5）（腸鳴音消失；（）10×109/（＜100000μ（）膽紅素血癥70μmol/（＞4mg/d（1）高乳酸血癥（＞1mmol/；（2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。為活化部分凝血活酶時(shí)間表2嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥就是膿毒癥伴由其導(dǎo)致得器官功能障礙與/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）蘇，尿量仍＜0、5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致得急性肺損傷且PaO2/FiO2250mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2200mmHg176、8μmol/L（2、0mg/d；膽紅素＞3、2μmol/L（2mg/d；10×109/L100000μ；凝血障礙IN、5）膿毒性休克就是指膿毒癥伴由其所致得低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)、檢索方法本指南針對(duì)相關(guān)重要臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。19931201412膿毒性休克及特定問題得合適關(guān)鍵詞MEDLINEMBASE與CochraneLibrayCochrane為Jadad3分，Jadad3表3Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組序列得產(chǎn)生方法2分：通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生得隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生得序列；分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列得方法未予交待；02分：透光得信封或其她使臨床醫(yī)生與受試者無法預(yù)知分配序列得方法；10分：試驗(yàn)僅提及采用雙盲法；0退出與失訪1分：對(duì)退出與失訪得病例數(shù)與退出理由進(jìn)行了詳細(xì)得描述；0分：沒有提到退出與失訪。表5確定強(qiáng)推薦與弱推薦得因素考慮因素推薦得過程（（理想后果與不良后果之間得差異確定性越大，越可能采用強(qiáng)推薦。凈效益越小與該效益確定性越低，（價(jià)值與偏好得確成本越低（即就是消耗得資源越少，越可能采用強(qiáng)推薦4推薦等級(jí)我們按照推薦等級(jí)得評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)ofRecommendationsandGRADE）得原則，指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估〔從高級(jí)）到極低級(jí)（表～5。GRADE系統(tǒng)得建立首先需對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，然后評(píng)估療效與風(fēng)險(xiǎn)之間得平衡GRADEA級(jí)（B級(jí)級(jí)、極低級(jí)。隨機(jī)試驗(yàn)最初為高質(zhì)量證據(jù)，但可能因試驗(yàn)實(shí)施過程得限制、結(jié)果得不一致或不精確、證據(jù)為間接證據(jù)以及可能得報(bào)告偏倚而造成證據(jù)質(zhì)量下降（表4。間接證據(jù)包括研究人群、干預(yù)措施、結(jié)果得評(píng)定以及這些因素與相關(guān)問題之間得關(guān)聯(lián)情況GRADE系統(tǒng)將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)級(jí)）或弱（2級(jí)。決定推薦強(qiáng)度得影響因素見表。將推薦等級(jí)分配為強(qiáng)或弱得臨床意義比證據(jù)質(zhì)量分級(jí)更大（更低得醫(yī)護(hù)人員與患者負(fù)擔(dān)、節(jié)省得費(fèi)用）將明顯優(yōu)于不良效果（員與患者負(fù)擔(dān)、更高得費(fèi)用。在低質(zhì)量證據(jù)下進(jìn)行強(qiáng)烈推薦時(shí)，其潛在不利之處亦需進(jìn)行（因此優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)仍存在不確定性或其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)接近平衡。強(qiáng)推薦等級(jí)用“推薦”表示，而弱推薦等級(jí)用“建議”表示。對(duì)于不宜按照GRADE“未分級(jí)”（U（1）對(duì)持續(xù)存在分歧得部分，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施（與特定得替代措施相比較）至少需要50%得參與者認(rèn)可，少于20%選擇替代措施（選擇認(rèn)為就是平等得。未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。（2）一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%得參與者認(rèn)可。初始復(fù)蘇推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初得液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L）得患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向得液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇得最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療得一部分：8～12平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65（3）尿量≥0、5mL·kg-1·h-1；（4）、70、65（1B）Rivers6h達(dá)到以上推薦中得生理標(biāo)準(zhǔn)，可使患者28d159%導(dǎo)向治療earlygoal-directedtherap，EGD。我國8（IC314例膿毒癥患者得多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示EGDT28d病死率2%）較對(duì)照組5%）17、。然而，ARISE51個(gè)1600例膿毒性休克患者隨機(jī)分為EGDT28dICU病死率、院內(nèi)病死率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6Meta（ICU28d）研究與ARISE研究）顯示，EGDT組嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克得遠(yuǎn)期d90d）病死率并無明顯改善。ProCESS311341例膿毒癥患者隨機(jī)分為程序化EGDT組、程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組（不置入中心靜脈導(dǎo)管，但可應(yīng)用升壓藥物與/或輸血）與常規(guī)治療組，結(jié)果60d210%182%189%；程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組比常規(guī)治療組：相對(duì)危險(xiǎn)度04，95%可信區(qū)間（95%CI）＝、82～1、31，P＝0、EGDT88～131組間90d1ARISE研究發(fā)現(xiàn)，EGDT組6%）與常規(guī)治療組d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＝0、80～1、21，P0。而RiversEGDT組60d病死率59）較標(biāo)準(zhǔn)治療組44、3）降低126R06795%C04696P＝03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3RCTMeta組與對(duì)照組對(duì)膿毒癥患者遠(yuǎn)期（60d或90d）ProCESSARISE研究涉及到常規(guī)治療（UsualCare）得概念，即由實(shí)施治療得臨床醫(yī)生自主決定復(fù)蘇目標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法。我們對(duì)目前為止設(shè)立EGDT3RCT研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組間患者得病死率無差異。然而，由于多年來EGDT了較好得膿毒性休克得治療訓(xùn)練，掌握了治療技術(shù)并且明確了有效得復(fù)蘇目標(biāo)。綜上所述，現(xiàn)有得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者得短期病死率（ICU病死率或28d病死率，尚無證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者得遠(yuǎn)期60d或90d）病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注得患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸與乳酸清除率可作為判斷預(yù)后得指標(biāo)。（1D）研究表明，血清乳酸水平與患者得病情嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)，就是組織低灌注得標(biāo)志之一。而膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓但無高乳酸血癥得患者病死率并不高。5mmol/L得膿毒癥患者病死率有所增加，就是獨(dú)立于臨床體征與器官功能障礙之外得膿毒癥預(yù)后因素JansenICU得高乳酸血癥（＞3、0mmol/L）患者進(jìn)行以乳酸為導(dǎo)向得治療（lactate-guided8h內(nèi)使血清乳酸水平每2h20，其院內(nèi)病死率較對(duì)照組（無乳酸測(cè)量值）顯降低〔風(fēng)險(xiǎn)比43～00068h內(nèi)每2h監(jiān)測(cè)血清乳酸水平，之后每8～12h監(jiān)測(cè)血清乳酸水平。然而，由于患者不同得機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及既往藥物使用史美國急診醫(yī)學(xué)休克研究網(wǎng)絡(luò)協(xié)作組MedicineShockEMSHOCKNET）166例膿毒癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇得觀察性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇6hh0001Nguyen等通過對(duì)111例膿毒癥患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇6h內(nèi)乳者與＜10%30d60dJones300例膿毒癥患者液體復(fù)蘇得研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈血氧飽與度70者得院內(nèi)病死率為23（95%C＝13，6h10者得院內(nèi)病死率為17（95%C01、2。6h乳酸清除率得前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。6h可能預(yù)示膿毒癥患者得較低病死率。因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸與乳酸清除率可作為判斷預(yù)后得指標(biāo)。液體與液體反應(yīng)性3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克得首選復(fù)蘇液體（1B）嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克初始液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液與膠體液，對(duì)患者得病死率無影Bansal7項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta（生理鹽水、乳酸林格液）與膠體液（或10%羥乙基淀粉或其她膠體液）對(duì)膿毒癥28～30dCRISTAL液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用晶體液226/779例死亡）與膠體液215/774例死亡28d病死率無顯著差異（H＝09595%C＝0、78、1。4RCT研究進(jìn)行得Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格液與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其她膠體液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者得90d推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克得液體復(fù)蘇（2B）Bansal等對(duì)、VISEP、、FINESS6SCHEST6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行得Meta2～30d病死率O＝2195%C＝914、90d病死率O＝2995%CI＝090～1CRISTAL28d病死率200比219H＝995%C＝72、90d病死率300%35、37%；HR＝、89，95%CI＝071～1、無顯著差異。我們對(duì)以上RCT研究進(jìn)行MetaPerner等進(jìn)行了一項(xiàng)平行對(duì)照、雙盲隨機(jī)、多中心研究，納入8046%羥乙基淀粉130/0、42與醋酸林格液，兩組間6個(gè)月病死率533比475；R＝195%C＝09～129P＝01、1年病死率0%比515%；RR＝109，95%CI＝0、96～1、、20）無差異。因此，膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期與遠(yuǎn)期生存率。CHEST研究對(duì)近7000例ICU6%羥乙基淀粉130/042（70比8R＝2，95%C＝0～4P＝04，且腎損傷發(fā)生率更高3、0%比34、6%，P0005［39Schortgen200/0、60～066明膠液有較高得急性腎損傷發(fā)生率42比23P＝、02。我們對(duì)6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液相比，前者可增加膿毒癥患者得AKI發(fā)生率及RRT淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克得復(fù)蘇液體。5：嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白（2B）SAFE4%白蛋白很安全且效果與0、生理鹽水無顯著差異（合并腦外傷患者除外，腦外傷亞組病死率：白蛋白組比晶體組為2、5比1、1；R1、6，95%C＝122、3P、00。Delaney等17項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行Meta28d病死率（OR＝0、895%C＝6～0P＝04。一項(xiàng)納入1818例嚴(yán)重膿毒癥患者得多中心隨機(jī)ALBIOS20%白蛋白聯(lián)合晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者28d病死率與僅用晶體液組比無顯著差異8%320%；RR＝10095%CI＝087～114，P0、990d病死率、7d內(nèi)得液體正平衡量明顯低于僅用晶體液組，平均心率低于僅用晶體液組，MAP高于僅用晶體液組。我們對(duì)CRISTAL研究20%白蛋白ALBIOS研究白蛋白SAFE5RCT研究進(jìn)行Meta者28d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（UG）研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶媒得液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒得發(fā)生。一項(xiàng)前瞻性、非盲、序貫試驗(yàn)對(duì)773例干預(yù)期（限氯液體治療組，55例）760例對(duì)照期（75P＝0、得危重患者得研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酐（14、8μmol/L）升高水平低于不限氯液體治療組26μmol/P0，其腎臟損傷或衰竭得發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組4%比14P＜000，其需進(jìn)行RRT得患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組6、3%比10P＝、00ICU住院時(shí)間及出院患者RRTShaw等分析美國電子病歷electronichealthEHR）中近11萬例全身炎癥反應(yīng)患者輸入晶體液得相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，血清氯離子水平得增加（0～10時(shí)得病死率及液體中總氯負(fù)荷（100～200校正晶體液容量后，容量校正氯離子負(fù)荷為10～115mmol/L時(shí)病死率最低2、6；校正疾病嚴(yán)重性后，液體中氯離子負(fù)荷超過105mmol/L與病死率增加有關(guān)（OR＝1、094，95%C＝106～1127。因此，可考慮根據(jù)實(shí)際情況選擇限氯晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦意見7：對(duì)無自主呼吸與心律失常、非小潮氣量變異度PP、每搏變異度（SV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性得判斷指標(biāo)（U）Marik29項(xiàng)研究進(jìn)行Meta89%，OR59（125±1〔補(bǔ)液反應(yīng)陽性組得PPV基線水平為、6±29）%；無反應(yīng)組得PPV基線水平為、±1、5）%，P＜000182%、特異度為OR276±1〔補(bǔ)液反應(yīng)陽性組得SVV（15、3±3；無反應(yīng)組得SVV基線水平為4±1001Yang等對(duì)納入807例VT≥8mL/kg22項(xiàng)研究進(jìn)行Meta現(xiàn)，以每搏量或心排血量判斷液體反應(yīng)性得敏感度為8895%C81～9289（95%C＝8492Drvar［51］對(duì)46（IPPFiO0VT7mL/k，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O（1cmH2O＝0、098kPa（LVE）≥0、45SV≥15%SVV用于區(qū)分容量反應(yīng)組與容量無反應(yīng)組得閾值為10%〔敏感度為96、15%，特異度為100%，受試者工作特征曲線下面積（AUC）＝0960，95%CI＝0、、996PPV用于區(qū)分容量反應(yīng)組與容量無反應(yīng)組得閾值為12（敏感度為1001、0，95%C＝0、9～1、00。因此對(duì)無自主呼吸與心律失常、V≥8mL/kg得機(jī)械通氣患者，可選用PPV與SVV作為膿毒癥患者補(bǔ)液反應(yīng)性得判斷指標(biāo)。然而由于臨床個(gè)體差異及單一指標(biāo)得局限性，可應(yīng)用一種以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。推薦意見8：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者得液體反應(yīng)性。（UG）PLR就是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，指通過監(jiān)測(cè)PLR前后心排血量得變化來預(yù)測(cè)機(jī)體得容量反應(yīng)性。通過抬高患者得雙下肢，可使回心血量增加300～400mL，CO10%Cavallaro9預(yù)測(cè)成人ICU例52、9%，PLR89、4%（95%CI＝81～934，特異度為9495%C＝859～92PLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性得價(jià)值在竇性心律與心律失常、機(jī)械通氣與自主呼吸者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后SV或增10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性陽性得指標(biāo)。碳酸氫鈉9pH、15氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物得使用（2B）兩項(xiàng)雙盲交叉RCT對(duì)用等當(dāng)量生理鹽水與碳酸氫鹽治療乳酸血癥得效果進(jìn)行比較，pH值＜7、15得患者數(shù)量較少。血制品推薦意見10：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血得患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值70～90g/L。2B）重膿毒癥患者最佳HbHb790g/L與100～120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。推薦意見11：對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作得膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）盡管無臨床研究評(píng)估輸注新鮮冰凍血漿對(duì)膿毒癥患者預(yù)后得影響，但當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏〔凝血酶原時(shí)間P、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值IN）或活化部分凝血活酶時(shí)間延80RCT12：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)。(2D）輸注血小板得指南來源于專家共識(shí)意見與化療引起患者血小板減少癥得經(jīng)驗(yàn)。嚴(yán)重膿相關(guān)RCT研究支持?？s血管藥物13：推薦縮血管藥物治療得初始目標(biāo)就是MAP65（1C）/休克治療得終點(diǎn)為改善全身與器官組織得灌注狀態(tài)得初始目標(biāo)就是MAP達(dá)到65mmH［70-7。近期SEPSISPAM研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患MAP組（80～85mmHg）MAP組（65～70mmHg）MAP28d90d（房顫MAP根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)得膿毒性休克患者可能需要維持較高得MAPSEPSISPAM研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓基礎(chǔ)得膿毒性休克患者維持較高得MAP水平（80～85mmHg）需要RRT較少。14：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）MA去甲腎上腺素對(duì)心率與SV得影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者得低血壓狀態(tài)8RCTMeta分析顯示，膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素與多巴胺在28～30d病死率無明顯差別RR0、9，95%C＝084～、0。但去甲腎上腺素組室性或（R0495%C＝03～05P＝因此推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者得首選血管升壓藥物。推薦意見15：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩得患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素得替代縮血管藥物。（2C）多巴胺通過提高膿毒性休克患者得SVMAPCO患者更有效，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高得心律失常（如心動(dòng)過速、室性或室上性心律失常）DeBacker等對(duì)膿毒性休克患者得一項(xiàng)Meta分析顯示，對(duì)緩脈得膿毒性休克患者使用多巴胺作為去甲腎上腺素得替代血管升壓藥物。推薦意見16（加用或替代去甲腎上腺素（2B）盡管一些研究顯示，腎上腺素對(duì)內(nèi)臟循環(huán)有不良作用并會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥，但這些作腺素與去甲腎上腺素使MAP以及其她血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)得時(shí)間無差異。有4項(xiàng)RCT［84-87］將去甲腎上腺素與腎上腺素進(jìn)行對(duì)比研究顯示，兩者間得病死率無差別0，95%C＝0、83～1、30。因此，當(dāng)需要使用更多得血管升壓藥來維持足夠得血壓時(shí)，建議腎上腺素作為去甲腎上腺素得首選替代藥物。推薦意見MAP少去甲腎上腺素用量（2B；較大劑量得血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其她縮血管藥物卻未達(dá)到足夠得MA（U）研究顯示，膿毒性休克早期，血管加壓素水平升高，隨著休克得進(jìn)展，血管加壓素在24～48h（0、03U/min）可用于其她升壓藥治療無效得膿毒性休克患者，以提高M(jìn)AP試驗(yàn)，比較了單用去甲腎上腺素與去甲腎上腺素聯(lián)合血管升壓素（0、03U/min）得病死率及不良事28d（35比39、3%）與90d（439%496%）病死率無明顯差異P＝、2P＝、1，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異13%比10、5P1、0；但在病情較輕得膿毒性休克患者中，去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素得28d病死率較低25%比37P＝028d病死率無差別40%與45P＝76ASST后續(xù)研究也表明，對(duì)伴有急性腎衰竭得膿毒7項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析顯示1717例28～30d（RR＝008～0R＝995%C＝08507，不良事件發(fā)生率亦無差異R＝9，95%C＝0661、3。因此建議，在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素，以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量。研究發(fā)現(xiàn)，大劑量血管加壓素06U/min）可明顯提高M(jìn)AP并減少去甲腎上腺素得PLT降低等。因此，較大劑量得血管加壓素僅作為其她血管升壓藥無效時(shí)V1受體與較長得半衰期，升壓作用更加有效，維持時(shí)間更久。一項(xiàng)針對(duì)膿毒性休克患者得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，持續(xù)低劑量得特利加壓素（1、3μg·kg-1·h-1）較血管加壓素（0、03U/min）能更有效地減少兒茶酚胺得用量，以及更低得心律失常發(fā)生率，但兩者得預(yù)后無差別。18（1）（）持續(xù)得高CO與低血壓；（）當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP（2C）苯腎上腺素與去甲腎上腺素一樣能改善MAP，苯腎上腺素僅作用于較少導(dǎo)致心動(dòng)過速，但由于其可減少SV，應(yīng)用范圍有限，不常規(guī)應(yīng)用于膿毒性休克治療，下述情況除外：（）去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常2）已知存在高CO，但血壓仍較）當(dāng)其她血管升壓藥未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療、19：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)與Meta不論就是主要療效指標(biāo)（RRT需求、尿量等（ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、心律失常等）小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。推薦意見20（UG）在休克狀態(tài),使用有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓比無創(chuàng)袖帶血壓計(jì)測(cè)量更準(zhǔn)確、及時(shí)，且可進(jìn)行連續(xù)得數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)務(wù)人員迅速評(píng)估患者得休克狀態(tài)，指導(dǎo)治療。正性肌力藥物21：存在下述情況時(shí)，建議以2～20得速度輸注多巴酚?。〤O（）MAP（2C）以往得研究表明，多巴酚丁胺可提高膿毒癥或膿毒性休克患者得SV、CO、心排血指數(shù)C。液體復(fù)蘇后仍存在低血壓得膿毒癥患者，其CO可能降低、正?；蛏?。如果有COMAP達(dá)到足夠水平，而組織灌注不足卻持續(xù)存在，建議增加心肌收縮力藥物作為備選方案。但近（循環(huán)）情況，膿毒癥患者多巴酚丁胺得應(yīng)用需更多循證醫(yī)學(xué)支持。MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）膿毒性心肌抑制就是嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克得嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%得嚴(yán)重膿毒癥與膿左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率與心肌耗氧無明顯變LIDOCASINOREVIVERUSSLAN等多項(xiàng)大型研究顯示，對(duì)合5項(xiàng)比較左西孟旦與多巴酚丁胺治療膿毒癥患者得小規(guī)模RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，左西孟旦較多巴酚丁胺在提高05，95%C＝0、3～、8P0000、改善氧供指數(shù)R31，95%C＝5、83～54、44，P＝0、02）方面具有更好得效果，但并未改善生存預(yù)后，兩者28d病死率無明顯差異（RR＝0、82，95%C＝0、63～1、0，P＝0、14?；谀摱拘孕菘嘶颊咧械玫脱獕猴L(fēng)險(xiǎn)，建議在充分液體復(fù)蘇與MAP已達(dá)標(biāo)得患者中使用左西孟旦。推薦意見23：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平得療法。（1B）兩項(xiàng)大型前瞻性臨床試驗(yàn)將ICU重癥患者得CICI組與正常CI0、5～、3P＝0，因此不推薦將CI提高到超常水平。β受體阻滯劑推薦意見24：如果充足得液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效β（UG）膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)得過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管Morelli等進(jìn)行了一項(xiàng)177次/min得膿毒性休克患者，采用去甲腎上腺素維持MAP65mmHg，其中77例受試者接受持續(xù)短效β受體阻滯劑（艾司洛爾，將患者在ICU期間得心率維持在8～94次/mi；另77例受試者接受標(biāo)準(zhǔn)治療；結(jié)果顯示，艾司洛爾組所有患者均達(dá)到目標(biāo)心率，治療期間心率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（P＜0、0；艾司洛爾組28d病死率為44，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為85；兩組間不良事件無明顯βCO膿毒性休克患者，可考慮使用短效β受體阻滯劑。感染推薦意見25：建議對(duì)有潛在感染得重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥得篩查，確定就是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克。（2C）/膿毒性休克得早期識(shí)別及早期治療能改善預(yù)后，降低膿毒癥/膿毒性休克得診斷時(shí)間就是降低膿毒癥所致多器官功能障礙病死率得重要手段，但目前尚無相關(guān)得RCT染相關(guān)得實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查等RCT研究證明某項(xiàng)具體篩查工具得有效性。推薦意見26：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)脴?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶得培養(yǎng)或其她特殊得培養(yǎng)。（1C）留取恰當(dāng)?shù)脴?biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于膿毒癥得病原學(xué)鑒別及抗菌藥物方案得確定。因?yàn)樵谑状谓o予抗菌藥物治療后得幾小時(shí)內(nèi)細(xì)菌可能被殺死222套血培養(yǎng)標(biāo)本，至少1份外周血標(biāo)本，每個(gè)血管通路裝置內(nèi)留取1份血標(biāo)本h內(nèi)置入得血管通路除外，不同部位得血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)抽取。其她部位培養(yǎng)（最好定量培養(yǎng)48h得血管通路至少留110m［160］。注意不能因留取標(biāo)本時(shí)間過長而延誤抗菌藥物治療得時(shí)機(jī)。271，3-β-D聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)（2）與或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）（2）（通常就是念珠菌G試驗(yàn)或GM10個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析顯示，應(yīng)用G試驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌感染得AUC0、8，敏感度為78（95%C76～81，特異度為8195%C8082。對(duì)兩個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行MetaGM試驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌感染得AUC059（95%C＝44～66，特異度為7195%C＝62～78。這些測(cè)試通常早展得G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)得檢測(cè)試劑及判定折點(diǎn)各不相同，導(dǎo)致其敏感性與特異性不統(tǒng)一。（2B）30Meta分析顯示，應(yīng)用降鈣素原診斷膿毒癥得敏感度為77（95%C＝7281AUC為、8（95%C＝、8～8/4個(gè)RCT［172-175］進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，肝素結(jié)合蛋白作為診斷膿毒癥得敏感度為8095%C76～84，特異度為8195%C＝7784AUC為087（95%C088，提示肝素結(jié)//1h（1C）一旦確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，盡早靜脈應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要。對(duì)膿毒性休克患者而言，每延遲1h應(yīng)用抗菌藥物將增加病死率，無論就是否伴有休克，嚴(yán)重膿毒癥患者均應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物、推薦意見（細(xì)菌與菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度得單藥或多藥聯(lián)合治療（1B）目前有多項(xiàng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案得有關(guān)研究，我們對(duì)9項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析顯示，如果初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案未采取恰當(dāng)?shù)每咕幬镏委?，將增加?yán)重膿毒癥/膿毒性休克得發(fā)病率與病死率O＝038，95%C＝0、2～062/（或真菌且能進(jìn)入疑似感染源組織內(nèi)并達(dá)到有效濃度得單藥或多藥聯(lián)合治療毒性、31：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略（1D）目前有幾項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，抗菌藥物得降階梯治療能降低病死率。而且有一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥得對(duì)比抗菌藥物得降階梯治療與延續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療得多中心非盲隨機(jī)非劣性試驗(yàn)顯示，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療基礎(chǔ)上得降階梯抗菌藥物戰(zhàn)略導(dǎo)致了膿毒癥患者ICU停留時(shí)間9，抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)為9（15；延續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治85,降階梯治療未導(dǎo)致膿毒癥患者病死率升高及ICU慮降階梯治療策略。推薦意見近期多項(xiàng)RCT菌藥物應(yīng)用時(shí)間且不增加病死率、多項(xiàng)觀察性研究也證實(shí)了相同得結(jié)論、我們對(duì)9項(xiàng)膿毒RCTMeta分析發(fā)現(xiàn)，采用降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用可減少患者得抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)RR＝-、0，95%C＝-37～-、6，且不增加ICU住院時(shí)間35～070）及住院病死率、6～、39、337～10（2C）7～10d,/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程、如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延h4周或至病灶愈合、癥狀消失、推薦意見34一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑似或確診流感、嚴(yán)重流感引起得膿毒癥，早期應(yīng)用抗病毒治療有可能降低病死率。常用抗病毒藥物為神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司她韋或扎那米韋常規(guī)劑量治療。但尚無相關(guān)得RCT研究。推薦意見35：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究結(jié)果提示，膿毒癥感染源控制原則包括感染源得早期診斷與及時(shí)處理（特別就是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、處理可能感染得裝置等。對(duì)可以通過手術(shù)或引流等方法清除得感染灶，包括：腹腔內(nèi)膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、腎盂腎炎、腸缺血、壞死性軟組織感染與其她深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重得關(guān)節(jié)內(nèi)感染如考慮感染源為血管通路，應(yīng)及時(shí)清除。以上研究均為觀察性研究，無相關(guān)得RCT研究。機(jī)械通氣推薦意見36：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征定小VT（6mL/k（1）對(duì)ARDS患者應(yīng)進(jìn)行肺保護(hù)通氣策略，設(shè)置較小得VT。4項(xiàng)RCT得Meta分析顯示，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定較小得V6mL/kg比12mL/kg左右，可改善ICU6項(xiàng)RCT得MetaARDS患者機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定較小得VT（6mL/kg比12VT（如3mL/kg）可能減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，但對(duì)生存率得影響還有待進(jìn)一步證實(shí)、推薦意見37：建議測(cè)量ARDS患者得機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓得初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)得目得。（2B）一項(xiàng)MetaARDS患者采取限制氣道壓與VTcmH2O，因?yàn)樾T會(huì)降低住院病死率。推薦意見38：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS得患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)對(duì)ARDS患者提高PEEP6項(xiàng)RCTMeta患者使用較高PEEP與較低PEEP比，不改善住院ICU3項(xiàng)研究進(jìn)行亞組Meta（PaO2/FiO2200mmHg）PEEP肺泡塌陷有助于在使用相對(duì)較高平臺(tái)壓時(shí)最大程度地降低呼吸機(jī)引起得肺損傷。推薦意見39：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)得中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2＜100mmHg患者（2。俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物得清除，從而改善ARDS9項(xiàng)RCTMetaARDS28～30dMetammHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg）患者28～30d病死率改善不明顯，但可以改善中度ARDS（100mmHg＜PaO2/FiO2≤20028～30d病死率，對(duì)重度ARDS（PaO2/FiO2≤100mmHg）患者28～30d（＞17h）得發(fā)生。推薦意見4ARDSnon-invasivventilatio，NI（2）NIV4項(xiàng)RCT得Meta可降低ARDS30dMeta可以改善輕度ARDS（200mmHg＜PaO2/FiO2≤300ICU可ARDS（100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg）ICU再插管率，但不能改善ICU病死［24248-24NIVICU再插管率與ICU病死率；持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣能降低ICU再插管率，但不能降低ICU病死率。推薦意見41：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）ARDS2013RCT6Meta分析顯示，高頻振蕩通氣不能降低ARDS率。對(duì)高頻振蕩通氣在ARDS中得應(yīng)用時(shí)機(jī)、適應(yīng)證及方式還有待進(jìn)一步得RCT加證據(jù)。42：建議無組織低灌注證據(jù)得情況下，對(duì)膿毒癥所致得ARDS（2C）ARDS策略對(duì)降低膿毒癥患者ARDS12h以內(nèi)，血管外肺1000例急性肺損傷得患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與開放液體治療組相比較，限制性液體治療組患者60d病PA）Heresi1000例ARDS患者得隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與深靜脈導(dǎo)管相比，使用PAC指導(dǎo)治療并不能改善患者得生存率與器官功能，PAC因此建議，對(duì)膿毒癥所致得ARDS，采用限制性得液體策略，但不建議常規(guī)使用。鎮(zhèn)靜與肌松43：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜（2A）3項(xiàng)RCT研究得Meta分析顯示，使用程序化鎮(zhèn)靜，雖不能縮短ICUICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，并可以降低病死率。有理由認(rèn)為，膿毒癥患者會(huì)從中受益。44：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（2C）20133PaO2/FiO2＜150mmHg200mmHgARDS患者得隨機(jī)臨床試驗(yàn)得Meta分析顯示，與安慰劑相比，短療程h）連續(xù)輸注順阿曲庫銨可以降28d90dICU獲得性肌無力得風(fēng)險(xiǎn)、免疫調(diào)理推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）膿毒癥患者得病理生理機(jī)制復(fù)雜2013年Cochrane開展得一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，納入了膿毒癥患者使用免疫球RCT10個(gè)多克隆靜脈注射免疫球蛋白試驗(yàn)430例）7個(gè)富含IgM得多克隆IVIG（528例（RR895%C＝7～937個(gè)富含IgM得IVIG試驗(yàn)也顯示出了病死率顯著下降RR＝066，95%C＝051～、8。但剔除其中得低偏倚風(fēng)險(xiǎn)得試驗(yàn)分析表明，使用多克隆IVIG不會(huì)降低病死率81～115；5個(gè)試驗(yàn)，945例。這些研究中3個(gè)試驗(yàn)使用了標(biāo)準(zhǔn)得多克隆IVI269-27，兩項(xiàng)使用IgMIVIG。此外，Karnad等［274］28d病死率作為主要觀察終28d病死率明顯降低。國內(nèi)管向東教授得團(tuán)隊(duì)開展得多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者使用胸腺肽α1治療也能降低28d病死率，因此認(rèn)為，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行免疫調(diào)理以改善其免疫麻痹得狀態(tài)有一定意義。深靜脈血栓預(yù)防推薦意見46：建議在無禁忌證得情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓得預(yù)防。（2B）膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂得機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子與血小板激活C普通ICU患者，嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生靜脈血栓得風(fēng)險(xiǎn)更高，如果發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等情況可3項(xiàng)RCT2Meta分析顯示，對(duì)無禁忌證得膿毒癥患者，低分子肝素可以有效降低靜脈血栓得發(fā)生率79）及肺動(dòng)脈栓塞得風(fēng)險(xiǎn)。因此深靜脈血栓得預(yù)防非常必要。營養(yǎng)支持治療推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內(nèi)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutritio，EEN（2C）早期EN早期EN（能維持全身氧代謝與器官功能正常得循環(huán)狀態(tài)，包括應(yīng)用小劑量血管活性藥物得情況）EN可降低感染發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。針對(duì)膿毒癥患者就是否可以開始早期EN（定義為＜48h，檢索近年來相關(guān)文獻(xiàn)，研究結(jié)果并不一致，主要由于研究對(duì)象得異質(zhì)性，以RCTh對(duì)包括創(chuàng)傷在內(nèi)得ICU患者給予EN可以顯著降低病死率，且可以顯著減少ICU患者得住院費(fèi)用。8368～、60kJ/kg（20～25kcal/kg）（2C）將重癥患者接受早期全熱量與較低熱量得EN6個(gè)月或12個(gè)月得生存率及器官衰竭均無顯著差異296EN得情/1周，不建8368～1046025kcal/k〕為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1～、5·kg-d-，5d不低于50目標(biāo)量，5～7d80%目標(biāo)量可能就是比較合適得營養(yǎng)支持策略。49：對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得膿毒癥患者，接受ENd目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)parenteralnutritio，P（2）對(duì)于何時(shí)開始PN，在存在早期EN相對(duì)禁忌證得膿毒癥患者中，相關(guān)研究均提示早期ENICU1372RCT研究發(fā)現(xiàn)，早期提供h內(nèi)）PN未縮短ICU但也未增加60d病死率。近期在英國進(jìn)行得多中心研究也提示，在重d（33比34、2，P05790d病死率以及其她14項(xiàng)次級(jí)指標(biāo)均無顯著差異，但腸外PNEN3～5d仍不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)開始，可以減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不足得ICU患者得臨床預(yù)后。Heidegger等發(fā)現(xiàn)，入住ICU4d后開始補(bǔ)充性PN，可以減少院內(nèi)感染發(fā)生率，且可以改善EN供給能量不足ICU患者得臨床預(yù)后。推薦意見5：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（U）應(yīng)用含魚油得脂肪乳劑ARDSICU（2C）研究發(fā)現(xiàn)，低谷氨酰胺水平與重癥預(yù)后較差相關(guān)，外源性補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善腸道及提高谷胱甘肽水平與抗氧化能力得作用。早期多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析顯示，補(bǔ)充接受PNREDOXSPN聯(lián)合腸內(nèi)谷氨酰胺治療重癥患者得病死率增加。由于存在研究偏倚與終點(diǎn)事件影響因素不一，仍有待更多大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明確了PN添加谷氨酰胺得作用。雖然目前對(duì)谷氨酰胺得劑量、使用時(shí)間等仍有爭(zhēng)論，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持對(duì)膿毒性休克患者不添加谷氨酰胺。ω-3脂肪酸十二碳五烯酸與次亞麻油酸可使膿毒癥患研究雖未再觀察到膿毒癥患者病死率下降，但證實(shí)其可縮短膿毒癥患者ICU住院時(shí)間。對(duì)需要機(jī)械通氣得急性肺損傷或ARDS患者，近期進(jìn)行得多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，添加EPA與GLA得飲食能改善重癥患者氧合與臨床預(yù)后，降低病死率。因此應(yīng)用含魚油得脂肪乳劑有助于改善疾病嚴(yán)重程度，但對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者得預(yù)后影響尚需更大規(guī)模得研究進(jìn)一步明確。血糖推薦意見5：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞10mmol/（180mg/d〕得嚴(yán)重膿毒10mmol/（≤180mg/d，并建議采用規(guī)范化（程序化）（1A）10mmol/（180mg/d，應(yīng)考慮高血糖。既往多項(xiàng)研ICU患者獲益較多。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及幾項(xiàng)關(guān)于血糖控制范圍得Meta、8～611mmol/（70～110mg/d111mmol/（180～200mg/d）ICU22mmol/（40mg/d〕得發(fā)生。幾項(xiàng)針對(duì)膿毒癥與膿毒性休克得研究也同樣得出上述結(jié)論。近期對(duì)不同類型ICU患者得血糖控制目標(biāo)進(jìn)行Meta分析顯示，重癥患者住院病死率及ICU678mmol/L（110～140778～1010mmol/（≤180mg/d，各醫(yī)療單位應(yīng)采用合適得規(guī)范化（程序化）理方案進(jìn)行血糖管理。推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2h監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖與胰島素用量穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次。（UG）2010年Holzinger等對(duì)持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)得低血（2h監(jiān)測(cè)血糖得1/11mmol/（110mg/d、8、33mmol/L（150mg/dL）ICU住院時(shí)間及病死率等并無差異。CGMS有助于降低低血糖事件發(fā)生，但不同皮下組織間液血糖濃度得差異、不同血糖測(cè)定儀CGMS30h1～2h，血2～44～6h監(jiān)測(cè)，但對(duì)此尚無較強(qiáng)得證據(jù)支持，盡管均就是膿毒癥1～2h得監(jiān)測(cè)間隔應(yīng)能滿足血糖調(diào)整，與型號(hào)、操作者間差異，以及患者得因素，如紅細(xì)胞比容（貧血時(shí)假性升高壓（PaO2）與藥物，尤其就是高血壓與使用兒茶酚胺得患者，必要時(shí)測(cè)血漿血糖水平。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）53：建議膿毒癥合并腎衰竭得患者，如需（2D）CRRTSIRS（重癥急性胰腺炎、創(chuàng)傷、心臟手CRRT與間歇性腎臟替代治療IRR：近年有9項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)何種RRTCRRT104ICU患者，比較了間歇性血液透析h1次）CRRT（18～35mL·kg-1·h-1）對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后得影響，結(jié)果顯示，兩者28d生存率及總生存率未CRRT適合于高熱量需求與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。美國一項(xiàng)多中心前瞻性RCT研究認(rèn)為，CRRTIRRTICU內(nèi)AKI21個(gè)醫(yī)療中心、跨學(xué)科得ICU內(nèi)多器官功能障礙綜合征患者（包含63%膿毒癥患者）得前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，2890d生存率及RRTICUCRRT與延長得IRRT得研究認(rèn)為，延長得IRRTCRRT同樣安全、有效，并未增加病死率。一項(xiàng)研究比較了CRRTIRRT結(jié)果顯CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有較好得耐受性。另外兩項(xiàng)包括部分膿毒癥患者得研究未發(fā)現(xiàn)何種RRTCRRT12ICU80例患者得前瞻性隨機(jī)、多中心研究認(rèn)為，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期使用CRRT就是有害得。美國一項(xiàng)多中心觀察性研究PICAR）認(rèn)為，尿素氮〔＞22mmol/（＞76mg/d〕較高時(shí)再行RRT生存率將降23ICU得觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，早期〔達(dá)到急性腎損傷1期）到CRRT得時(shí)間間隔〕應(yīng)用CRRT28d90d生存率。有研究認(rèn)為，早期使用2L/h靜脈血液濾過得炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素IL-、IL-、IL-1、腫瘤壞死因子α（TNFα，也不能改MODS患者不建議行CVVH治療。54：不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI（2B）有關(guān)RRT5項(xiàng)針對(duì)膿毒癥或膿毒癥為亞組得RCTMeta標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過組mL·kg-1·h-1）與高容量血液濾過組mL·kg-1·h-1）相比，兩組病死率無明顯差異，死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為7（95%C0416。2013年發(fā)表得研究顯示，無充分證據(jù)推薦對(duì)膿毒癥/膿毒性休克患者進(jìn)行高容量血液濾過治療，需2014年發(fā)表得高容量血液濾過對(duì)膿毒癥引起AKI治療效果得MetaAKI患者進(jìn)行常規(guī)高容量血液濾過治療有益處。關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過（35mkg-h-，有2項(xiàng)RCT研究比較了相對(duì)高劑量血液濾過組（35與相對(duì)低劑量血液濾過組（20（含63%毒癥患者）比較了強(qiáng)化RRT組（35mL·kg-1·h-1，每周6次）與低強(qiáng)化RRT組20m·kg-·h-，每周2