病例討論 - 肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、感染性休克

PAGEPAGE1/5患者楊**，男，76歲，以“咳嗽、咳痰4天，加劇伴氣促12小時(shí)”為主訴2010112914104天，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳中等量黃白色粘痰，尚易咳出，伴有納差、乏力，惡心、嘔吐，無畏冷、發(fā)熱，無胸痛、心悸，無咯血，無鼻塞、流涕，無聲嘶、咽痛，自行服用中藥（具體不詳），12出現(xiàn)咳嗽加劇，咳大量黃粘痰，且伴有發(fā)熱，呼吸急促，費(fèi)力。急診我院，監(jiān)測生命征：SPO250-60%、HR145次/分、℃；查血?dú)猓篜H7.38，PaCO237.2mmHg,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/ml（FIO260%)；血常規(guī)：WBC2.4*10^9/l,NE88.6%,HGB120g/l,PLT215*10^9/l諾佳抗5小時(shí)前，患者血壓下降至、HR139次/R35次/分、SPO274%(FIO280%),I型呼吸衰竭，予緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺升壓、安塞瑪解痙平喘，強(qiáng)心利尿等對癥處理，動(dòng)脈血?dú)饣貓?bào)：PH7.349，PaCO240.2mmHg,PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/l（AC模式:"肺部感染I型呼吸衰竭""高血壓病"10余年，血壓最高，平素未規(guī)則服藥及監(jiān)測血壓，血壓控制情況不""3我院診斷”，經(jīng)制酸、止血、保護(hù)胃粘膜等治療后，近期無腹部不適，無嘔血、排黑血便。入院查體：T:38.8℃（64.8mg/h）P147次/SPO291%(呼吸機(jī)輔助呼吸:SIMV模式，F(xiàn)IO2100%PEEP2cmH2Of15次/分)，PC、PS14cmH2O)。神志淡漠，查體欠合作。頸無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)頸靜脈充盈。口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，左下肺可聞及支氣管呼吸音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位0.5cm,次/各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。橈動(dòng)脈147次/分，律齊，毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性，無水沖脈、槍擊音。腹平坦，腹肌軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋5肋間，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，肝頸靜脈1－2次/分。雙下肢輕度凹陷性浮腫，病理征未引出。輔助檢查見大病歷。入院診斷：肺部感染急性呼吸窘迫綜合征膿毒血癥感染性休克急性腎功能不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級(jí)。診斷依據(jù)：1）.肺部感染：患者氣促，痰多，雙肺可聞及大量痰鳴音，血象高，胸片提示雙肺多發(fā)感染性病變，故可診斷。2）急性呼吸窘迫綜合征：患者急性起病，突發(fā)氣促，呼吸困難，病情進(jìn)展快，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龌貓?bào)（2010.11.2914：13）:PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)ARDS可能性大。3）患者高熱，呼吸急促，心率加快，持續(xù)性低血壓，結(jié)合血常規(guī)血象、降鈣素原、尿素氮、肌酐明顯升高，故膿毒血癥、感染性休克、急性腎功肺栓塞：多見于年齡較大，長期臥床，近期手術(shù)史病人，以突發(fā)胸痛、呼吸困難、咳血為主要表現(xiàn)，患者無長期臥床、手術(shù)史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血?dú)狻⒎蝿?dòng)脈CTA進(jìn)一步排除；2)急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血壓病冠心病心功能IV級(jí)”病史，此次突發(fā)氣促、呼吸困難，查體見雙側(cè)頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性浮腫；查BNP6681Pg/ml，故需考慮肺部感染導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，然患者雙肺未聞及明顯濕性啰音，中心CTNIBNP急查床邊心電圖2.在治療上予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染，多巴胺升壓、萬汶適當(dāng)擴(kuò)容，安塞瑪解痙平喘，碳酸氫鈉糾酸，改善循環(huán)、營療。患者病情危重，告知家屬，表示理解。戴**主任醫(yī)師：該患者為老年患者，老年人肺部感染常有以下特點(diǎn)：菌侵襲的抵抗力下降，大多患有多種基礎(chǔ)疾病，故易發(fā)生肺部感染。而老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀多樣且不典型，又易被原發(fā)病癥狀掩蓋，體征有時(shí)不典型，較易延誤診斷及治療。各臟器儲(chǔ)備能力下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生肺部感染可使處于功能下降及受損的臟器功能惡化甚至衰竭。乏，無法維持正常功能直至衰竭。高碳酸血癥使紅細(xì)胞變形，造成循環(huán)障礙，加重組織缺氧，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，影響臟器功能。肺功能障礙所致的低氧血癥是促發(fā)多臟器功能衰竭的重要原因。多臟器功能衰竭。及時(shí)控制，會(huì)使感染蔓延，加速臟器功能衰竭。隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增多死亡率增高，且多數(shù)病例首先出現(xiàn)呼吸衰竭。而最終多因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭、心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭并繼發(fā)引起多個(gè)臟器功能障礙而死亡。肺臟是多臟器功能衰竭的始動(dòng)器官。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染，予以妥善處理，積極控制感染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)氣管切開采用機(jī)械通氣。而此病人肺部感染嚴(yán)重，低氧血癥時(shí)間稍長，同時(shí)心臟功能差，供氧不足，更加加重其心力衰竭導(dǎo)致循環(huán)衰竭，后出現(xiàn)尿少、腎功能衰竭、乳酸酸中毒、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂，最終引起心跳驟停，起搏器無法帶動(dòng)心律。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年肺部感染，予以妥善處理，積極控制感染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時(shí)糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)氣管切開采用機(jī)械通氣。該患者入我科后的治療及搶救過程均較及時(shí)、有效的，卻搶救成功了一次，但最終因年齡大，加之機(jī)體免疫力低下，基礎(chǔ)病多，而最終無法挽回，從中我們也應(yīng)該多積累經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)對老年性肺部感染的控制。林**副主任醫(yī)師：該患者有“高血壓”、“糖尿病”等基礎(chǔ)疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長,老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變,主要表現(xiàn)在:,;肺順應(yīng)性下降,呼吸肌功能下降;(4)呼吸系統(tǒng)對其它器官功能的依賴性增加,其它器官的功能減退容易損傷肺的抵抗能力和功能代償能力。故老年人肺臟與機(jī)體其它器官相比,更容易受到病原體感染,而且在感染后具有以下臨床特點(diǎn):(1)由于合并多種慢性疾病,使得病情復(fù)雜多變;(2)由于機(jī)體反應(yīng)能力差,臨床表現(xiàn)常不典型;(3)易引起其它重要器官功能受損,誘發(fā)多器官功能衰竭;(4)對抗生素治療不敏感;(5)易出現(xiàn)耐藥病菌和多重感染。現(xiàn)該患者衰老，體弱，咳嗽無力，易產(chǎn)生墜積性肺炎，且其存在嚴(yán)重的慢性肺間質(zhì)纖維化改變，抵抗力差，最終致呼吸衰竭而死亡。故注意臥床患者護(hù)理，積極早期控制老年人肺部感染，保護(hù)其它重要臟器功能,防止多器官功能衰竭應(yīng)為治療的關(guān)鍵所在。xx**醫(yī)師：肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，腎功能衰竭，肺性腦病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能IV級(jí)，2級(jí)（極高危），腔隙性腦梗塞，電解質(zhì)紊亂，右眼白內(nèi)障術(shù)后，右"期臥床，反復(fù)發(fā)生肺部感染，呼吸衰竭，肺功能差，二氧化碳潴留并出現(xiàn)肺性腦病，乳酸酸中度，入我科后予積極抗感染、祛痰、氣管插管機(jī)械通氣、安裝心臟臨時(shí)起搏器，保護(hù)其他臟器功能等治療，并予積極搶救，延長了患者生存時(shí)間，但由于患者高齡，基礎(chǔ)病多，心肺功能嚴(yán)重衰竭邊緣，此次肺部感染無法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出現(xiàn)室性心律，最后起搏器無法帶動(dòng)心跳致心跳驟停而死亡，綜合這些因素考慮肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。xx**副主任醫(yī)師：該患者有"高血壓"、"冠心病"等基礎(chǔ)疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長,老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變,肺臟與機(jī)體其它器官相比,更容易受到病原體感染。現(xiàn)該患者長期臥床，排痰能力差，肺部感染不易控制，且其存在嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，心肺功能基礎(chǔ)差，最終肺部感染無法控制致循環(huán)、呼吸衰竭并引起相關(guān)其他臟器功能障礙而死亡。而此病人入院即出