2021年危重病人的病情觀察及護(hù)理

危重病人的病情觀察及護(hù)理歐陽(yáng)光明（2021.03.07）時(shí)間：2018-05-16地點(diǎn)：內(nèi)科會(huì)議室參加人員：護(hù)理部主任劉武艷及內(nèi)科全體護(hù)理人員主講人：鄧婭楠危重病人觀察要點(diǎn)哪些是危重病人？險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。危重病人的特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施?！u(píng)判性思維危重病人觀察要點(diǎn)直接觀察法：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診、詢(xún)問(wèn)間接觀察法：診療監(jiān)護(hù)儀器、治療儀器、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。 觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。直接觀察法 官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程。 程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。病情觀察的意義：為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。程中做到心中有數(shù)?？梢约皶r(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。處理，防止病情惡化，挽救病人生命。二病情觀察內(nèi)容表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物常見(jiàn)的典型面容 促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人 見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人 表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人 病病人 力，見(jiàn)于各種類(lèi)型貧血病人肥胖消瘦營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)姿勢(shì)、步態(tài)與體位危重患者：端坐臥位不能平臥被動(dòng)體位乏力不能坐、站、走只能臥床姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛； 痛，有利呼吸姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫麻痹患者跨閾步態(tài)：見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)：見(jiàn)于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者嘔吐物時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—可緩解不適感。(3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml慮有無(wú)幽門(mén)梗阻等情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味；(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。三、危重癥病人的觀察要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜體溫正常范圍3540℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？ 熱程：急性（2w），長(zhǎng)期（2w度以上；感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱；發(fā)熱的程度1）體溫過(guò)高發(fā)熱程度的判斷37.3—38℃38.1—39℃39.1—41℃41℃以上及時(shí)行降溫處理熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱2）體溫過(guò)低分期32—35℃30—32℃30℃以下致死溫度：23—25℃脈搏脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小異常脈搏頻率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀脈搏強(qiáng)弱異常：水沖脈、交替脈呼吸正常成人呼吸頻率12-20次觀察胸廓起伏的情況注意頻率、深度和節(jié)律呼吸困難需要慎重處置異常呼吸的觀察頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見(jiàn)于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病、應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療異常呼吸的觀察節(jié)律的異常：間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥 隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等深度異常：深大呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒 死的病人聲音異常：蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2（pulseoxygensaturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulseoximetry，POM）測(cè)得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱(chēng)為“第五生命體征”。它能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)檢測(cè)血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的意義反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧血壓血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆警惕交感興奮所致的血壓“正?！毖獕号R床觀察影響血壓增高干擾因素：嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿潴留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換 低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高排除以上因素血壓仍高為病情因素中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）：中心靜脈壓5cmH2O-12cmH2O血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)容，避免輸液過(guò)量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等都具有重要的參考意義CVPBP原因低低血容量嚴(yán)重不足CVPBP原因低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值意識(shí)正常人

休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%意識(shí)障礙意識(shí)障礙的程度一般可分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明有可能會(huì)發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。意識(shí)外界刺激

淺昏迷大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情

深昏迷各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在生命體征一般無(wú)明顯改變

深淺反射均消失呼吸不規(guī)則，淺昏迷大小便 可有大小便失禁或潴留瞳孔

深昏迷血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便失禁或潴留3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)光反射、形狀 異常瞳孔：散大并固定縮小或毒品中毒或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成<1mm—針尖樣瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小尿量正常尿液呈淡黃色、澄清、透明1.015~1.025PH5~7，呈弱酸性 因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味正常＞30ml/h＜17ml/h稱(chēng)為少尿＜100ml/24h竭皮膚與粘膜疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧、中毒等 所致紅：發(fā)熱性疾病，藥物過(guò)量 DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）、滅鼠藥中毒等觀察方法的要點(diǎn)總結(jié)為：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)理人員：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。危重病人護(hù)理常規(guī)上，給予舒適的臥位或半臥位。立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿電解質(zhì)平衡15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即告知醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸保持各類(lèi)管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄使用保護(hù)性用具補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜2--3次，以保持口腔衛(wèi)生皮膚護(hù)理：每1--2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位：適當(dāng)應(yīng)用體位墊，盡早開(kāi)始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生會(huì)陰護(hù)理：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀做好心理護(hù)理以樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視危重患者心理護(hù)理病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。危重病人常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床跌倒凍傷、燙傷化學(xué)藥物滲漏角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計(jì)劃性拔管醫(yī)院感染常見(jiàn)醫(yī)療過(guò)程中問(wèn)題1、液體低空現(xiàn)象。2、中心靜脈導(dǎo)管夾閉狀態(tài)、留置針夾閉狀態(tài)，氧氣管脫落。3、衛(wèi)生處置不及時(shí)。4、手衛(wèi)生不到位，不利于院感防控。5、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)一定要連接確切，血氧探頭要夾好，監(jiān)護(hù)儀面板不能有遮擋。衛(wèi)生紙、水杯、輸液泵等。6、機(jī)器報(bào)警要看，看病人、看機(jī)器，明確報(bào)警原因。比如患者心1、2、3、4分鐘過(guò)后，病人可能就無(wú)可救藥了，重視監(jiān)護(hù)報(bào)警，嚴(yán)禁設(shè)置為靜音或調(diào)高報(bào)警范圍。7尤其是面對(duì)氣管插管的病人，沒(méi)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，更需要我們的耐心。8、最好的監(jiān)護(hù)是我們，不是機(jī)器，需要我們加強(qiáng)巡視。9、護(hù)理工作很辛苦，一定要多一點(diǎn)耐心。10、口服藥醫(yī)囑停用后，比如晚上服用的，已經(jīng)發(fā)了，需要我們從服藥盒內(nèi)取出，這個(gè)大家可能容易忽視。11、各種管道不能有牽張力，否則容易脫出，造成麻煩。追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢固人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴” 危重病人常用護(hù)理技術(shù)、ICU重患者支持技術(shù)、醫(yī)院感染控制、患者安全管理面對(duì)這么多的技術(shù)操作，我們只有加強(qiáng)學(xué)習(xí)，打好基本功，才能成為一名綜合素質(zhì)較高的護(hù)士。那現(xiàn)在我們?cè)撛趺醋霾拍苓m應(yīng)患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)情況。 保證患者的安全。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。 題