《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》主要內(nèi)容

《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》主要內(nèi)容前言慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）2030有重要的意義。一、定義及疾病負(fù)擔(dān)的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。二、病因及危險(xiǎn)因素（一）個(gè)體因素遺傳因素： 慢阻肺有遺傳易感性。年齡和性別： 年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素年齡越大慢阻肺患病率高。肺生長發(fā)育： 妊娠出生和青少年時(shí)期直接和間接暴露于有害因素可以影響肺的生長，肺的生長發(fā)育不良是慢阻肺的危險(xiǎn)因素。支氣管哮喘（簡稱哮喘和氣道高反應(yīng)性： 哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存在也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過程低體重指數(shù)： 低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)體重指數(shù)越低阻肺的患病率越高。（二）環(huán)境因素?zé)煵荩?吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素。粒與多環(huán)有機(jī)化合物等?？諝馕廴荆嚎諝馕廴疚镏械念w粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）PM2.5職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）度過大或接觸時(shí)間過久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。感染和慢性支氣管炎： 呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位： 慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)三、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變（一）發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。（三）病理生理改變四、臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)險(xiǎn)因素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。癥狀：（1）呼吸困難。早期慢阻肺患者可以沒有明顯的癥狀，隨病情進(jìn)展日益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：慢性咳嗽：是慢阻肺常見的癥狀?？人园Y狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著?？忍担憾酁榭人园殡S癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。氣短或呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難；活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”［44］。胸悶和喘息：部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀［常見于重癥或急性加重患者。并發(fā)癥的表現(xiàn)：右心功能不全：呼吸衰竭：自發(fā)性氣胸：體征： 慢阻肺的早期體征可不明顯隨著疾病進(jìn)展胸部體檢可見下體征：視診及觸診：叩診：聽診：實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)：預(yù)后及治療反應(yīng)評(píng)估中最常用的指標(biāo)。胸部影像學(xué)檢查：脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒碾妶D和超聲心動(dòng)圖檢查：血常規(guī)檢查：（二）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史癥狀體征及功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。鑒別診斷： 慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病進(jìn)行鑒別（表2）。（三）慢阻肺的綜合評(píng)估癥狀評(píng)估：肺功能評(píng)估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估與分組：五、穩(wěn)定期管理（一）管理目標(biāo)管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)：減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀率。（二）教育與危險(xiǎn)因素管理教育： 教育的主要內(nèi)容包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)長期規(guī)律使用藥物的重要性吸入藥物和吸入裝置的正確使用緩解呼吸困難的技巧了解需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)急性加重的處理方式終末期慢阻肺的倫理問題。危險(xiǎn)因素的管理：（1）戒煙及煙草依賴的治療。建議（Advise）有吸煙者必須戒煙。評(píng)估（Assess）吸煙者的戒煙意愿。提供戒煙幫助（Assist），向吸煙者提供實(shí)用的戒煙咨詢，向吸煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線4008085531，衛(wèi)生熱線12320），推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物。安排（Arrange）隨訪：吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次?？刂坡殬I(yè)性或環(huán)境污染。（三）藥物治療弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解氣促、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用ICS治療并不能阻止FEV1的降低趨勢(shì)，對(duì)病死率亦無明顯改善；因此不推薦對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺ICS12ICS治療。張劑治療。ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重；且與單獨(dú)使LAMALABA+LAMA給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準(zhǔn)備：初始治療方案推薦： 穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見圖4。A組1種支氣管舒張劑（短效或長效）；B組：1種長效支氣管舒張劑；若患者CAT>20分，可考慮使用LAMA+LABA聯(lián)合治療；C組：LAMA或ICS+LABA；D組：根據(jù)患者的情況選擇 LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA若CAT>20分推薦首選雙支氣管舒張劑聯(lián)合治療對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程：磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑：目前應(yīng)用臨床的選擇性PDE4抑制劑羅氟司特在亞洲人群中耐受性良好，口服羅氟司特1次/d可改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1ICS+LABA其他藥物：祛痰藥及抗氧化劑：免疫調(diào)節(jié)劑：中醫(yī)治療：（四）非藥物干預(yù)呼吸康復(fù)治療：呼吸康復(fù)的定義是，“在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，為患者提供個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)鍛煉、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀況，并促進(jìn)健康行為的長期保4氧療： 慢性呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期氧療（可以提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率對(duì)血流動(dòng)力學(xué)血液學(xué)特征運(yùn)動(dòng)能力肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。接受LTOT的穩(wěn)定期患者應(yīng)有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況。（2）PaO2為7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）。家庭無創(chuàng)通氣： 家庭無創(chuàng)正壓通氣（hNPPV）治療穩(wěn)定期慢阻肺患者經(jīng)歷過一段時(shí)間的爭論，近期大樣本臨床對(duì)照研究證實(shí)，對(duì)于存在嚴(yán)重二氧化碳潴留≥>7.30）的重度或極重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善癥狀、降低住院需求和病死率；尤其適合于合并阻塞性睡眠障礙的患者。>655炎球菌疫苗。內(nèi)科介入治療：慢阻肺的內(nèi)科介入治療是基于外科肺減容術(shù)的原理和患者獲益分析，為減少外科肺減容術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率，而開展經(jīng)支氣（EBV）植入肺減容術(shù)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)活質(zhì)量。外科干預(yù)：massairwayobstruction，dyspnoea，exercisecapacity）指數(shù)≥7；FEV1占預(yù)計(jì)值<</span>（15%～20%）；每年病情加重33外科肺減容術(shù)是指通過手術(shù)切除部分氣腫的肺組織來治療慢阻肺的手段。LVRS<756（FEV1肺彌散功能DLCO>20%，肺容量檢查有氣體潴留的證據(jù)（包括RV占預(yù)計(jì)值%>150%，TLC>120%，RV/TLC>60%），胸部CT提示存在過度通氣的區(qū)域和相對(duì)正常的肺組織，經(jīng)過康復(fù)鍛煉后6min步行距離>140m。雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)管理： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行慢阻肺預(yù)防高危及疑似患者的識(shí)別和篩查、患者教育、康復(fù)治療和長期隨訪等。二級(jí)及以上醫(yī)院主要進(jìn)行慢阻肺確診、患者綜合評(píng)估、戒煙干預(yù)、穩(wěn)定期規(guī)范管理和治療方案制定、急性加重期診治、疑難危重癥診治等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在初次篩查疑診患者、需要調(diào)整藥物治療方案、需要評(píng)估診治合并癥和并發(fā)癥、出現(xiàn)急性加重或其他需要上級(jí)醫(yī)院處理的情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)及以上醫(yī)院在明確診斷病情穩(wěn)定確定治療和管理方案后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期管理。狀況等綜合評(píng)估，選擇康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、氧療、無創(chuàng)通氣或其他藥物等治療，從而改善患者呼吸困難、疲勞、抑郁或焦慮等癥狀，減輕患者和家屬痛苦。六、慢阻肺急性加重管理（一）慢阻肺急性加重的誘因、診斷與評(píng)估原、氣溫變化等理化因素以及穩(wěn)定期治療不規(guī)范或中斷均可導(dǎo)致急性加重。常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）以鑒別（8）。（二）慢阻肺急性加重的治療治療的場(chǎng)所選擇和分級(jí)治療原則：藥物治療。支氣管舒張劑：近年來，快速起效的長效支氣管舒張劑逐漸應(yīng)用于臨床，但其用于治療慢阻肺急性加重尚缺乏證據(jù)，目前建議在病情趨向穩(wěn)定時(shí)恢復(fù)長效支氣管舒張劑維持治療。茶堿類藥物不推薦作為一線的支氣管舒張劑，但在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12～24h后，病情改善不佳時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用，但需要監(jiān)測(cè)和避免不良反應(yīng)?？垢腥局委煟海?）抗菌治療指征：慢阻肺急性加重抗菌治療的臨床指為：同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰這 3個(gè)主要癥（Anthonisen）；1（Anthonisen）；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（2）病原學(xué)檢測(cè)：適于門診治療的輕癥患者不建議常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)。（3）抗菌治療的藥物選擇：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行分組和覆蓋常見的致病原，存在PA（（20182～3d后需要評(píng)估療效。若呼吸困難改善和膿性痰減少則提示治療反應(yīng)好，5～7d。激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住院時(shí)間，推薦劑量為甲潑尼龍40mg/d，治療5d，靜脈應(yīng)用與口服療效相當(dāng)。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。其他治療、并發(fā)癥和合并癥的防治處理：心力衰竭和心律失常：肺栓塞：肺動(dòng)脈高壓：（三）呼吸支持SpO288%～92%為目標(biāo)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）：呼吸衰竭的患者。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）：NPPV衰竭患者首選的呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、性肺炎的發(fā)生及鎮(zhèn)靜劑的使用等。有創(chuàng)通氣： 隨著NPPV療效的肯定，慢阻肺急性加重患者對(duì)有創(chuàng)氣的需求越來越少。（四）出院、訪視及預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)： 可參考的指標(biāo)包括：（1）導(dǎo)致急性加重的誘發(fā)因素達(dá)到有效控制急性加重相關(guān)的病情明顯改善臨床穩(wěn)定臨床評(píng)估適合家庭醫(yī)療，吸入短效β2受體激動(dòng)劑應(yīng)少于1次/4h；（4）治療方案轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期維持治療方案。出院前的處理：出院后訪視原則：慢阻肺急性加重的預(yù)防：減少急性加重頻率的干預(yù)措施見表13括戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、長效支氣管舒張劑吸入或長（N半胱氨酸、厄多司坦、羧甲司坦）。七、慢阻肺與合并癥（一）心血管疾?。ǘ┕琴|(zhì)疏松（三）焦慮和抑郁（四）肺癌（