第9章-抗心絞痛藥

第9章-抗心絞痛藥第1頁/共43頁

抗心絞痛藥

第2頁/共43頁概述

什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見癥狀典型癥狀：

突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射第3頁/共43頁心絞痛發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調

急劇、暫時缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代謝物↑

靜息時心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍第4頁/共43頁第5頁/共43頁決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2

冠狀A灌注壓

心力

冠A口徑

心率

血管外壓力

心舒張期長短

側枝循環(huán)

每分鐘射血時間心室壁張力

心室內壓力心室容積第6頁/共43頁心絞痛分型WHO分型

勞累性心絞痛

情緒激動、勞累增加心肌需O2誘發(fā)，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛第7頁/共43頁自發(fā)性心絞痛

疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關系，與冠狀動脈血流貯備量的減少有關。時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。包括：臥位型心絞痛常于休息或熟睡時發(fā)生變異型心絞痛冠狀動脈痙攣誘發(fā)

急性冠狀動脈功能不全梗死后心絞痛混合性心絞痛

需氧量增加或無明顯增加都可發(fā)生第8頁/共43頁習慣性分型穩(wěn)定性心絞痛

勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時誘發(fā)

不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣

變異型心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關；ECG有ST-段抬高第9頁/共43頁供O2耗O2抗心絞痛藥物的作用機制第10頁/共43頁增加心肌供O2

（增加冠脈供血）

舒張冠A

解除冠A痙攣

側枝循環(huán)前后負荷→心室舒張末期壓力→心內膜下區(qū)血流心率→冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成

第11頁/共43頁降低心肌耗O2

降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效

↓心前后負荷→↓室壁張力↓心率↓心肌收縮力第12頁/共43頁抗心絞痛藥物分類

硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）β受體阻斷藥（普萘洛爾）鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）其他類第13頁/共43頁一、硝酸酯類第14頁/共43頁常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)作用特點顯效快：2-3分鐘療效確切，作用強：救命藥持續(xù)時間短：10-30分鐘使用方便經(jīng)濟

第15頁/共43頁硝酸甘油的體內過程口服時在肝臟首過效應強，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。舌下含服經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，生物利用度達80%生物轉化在肝臟中可被谷胱甘肽－有機硝酸酯還原酶代謝為二硝酸代謝物代謝產(chǎn)物最后與葡萄糖醛酸結合，經(jīng)腎排出

第16頁/共43頁藥理作用舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明顯舒張V>舒張小A減少回心血量→降低前負荷舒張較大的冠狀動脈對正常心臟無明顯作用抑制血小板聚集第17頁/共43頁前負荷↓↓↓心率→↑收縮力→↑后負荷↓室壁張力↓↓↓狹窄冠脈直徑↑輸送血管直徑↑心外膜下血流量↓心內膜下血流量↑硝酸甘油抗心絞痛機制第18頁/共43頁抗心絞痛機制降低心肌耗O2

舒張V→前負荷↓→心腔容積↓→心室舒張末壓力↓→室壁張力↓（最小有效量）舒張A→外周總阻力↓→后負荷↓（稍大劑量）耗O2第19頁/共43頁舒張冠A，心肌供血供O2↑

舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側枝血管，利于血液流入缺血區(qū)使冠脈血流重新分配血液從心外膜下區(qū)→缺血的心內膜下區(qū)剌激側枝血管的生成，舒張側枝血管第20頁/共43頁血流從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴張的側支血管流向阻力較小的缺血區(qū)第21頁/共43頁降低左心室充盈壓，增加心內膜血供

舒張V→回心血量↓→心室內壓↓舒張A→↓心室壁張力→↑心外膜向心內膜的有效灌注壓保護缺血心肌細胞NO、PGI2等第22頁/共43頁硝酸甘油松弛血管平滑肌機制

1998年諾貝爾醫(yī)學生理學獎得主羅伯特·F·弗奇戈特路易斯·J·伊格納羅弗里德·穆拉德第23頁/共43頁在20世紀70年代，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油通過釋放一氧化氮，促使血管擴張，抑制血栓來緩解心絞痛。并進一步發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以在心血管系統(tǒng)中作為一種信號分子。

第24頁/共43頁硝酸甘油松弛血管平滑肌的機制第25頁/共43頁臨床應用

各型心絞痛

特點

速效、高效、方便、經(jīng)濟、迅速控制發(fā)作提高運動耐量，改善缺血心電圖，降低運動時心律失常的發(fā)生治療

一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg必要時５min再給一次對發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注預防

貼膜片劑或其他長效硝酸酯類第26頁/共43頁其他臨床應用：治療心肌梗死肺Ａ高壓充血性心衰

第27頁/共43頁局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內壓↑體位性BP↓→暈厥眼內壓↑

不良反應血管舒張所致

長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥第28頁/共43頁耐受性

持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐受性，短時停藥即可恢復機制（多種假說）

血管平滑?。璖H耗竭（－SH耗竭學說）對策

小劑量開始間歇給藥法（>8h/日）補充—SH供體與AECI（卡托普利）、利尿藥合用合理膳食第29頁/共43頁

硝酸異山梨酯（消心痛）

（IsosorbideDinitrate）特點起效較慢口服15-45分鐘起效，舌下含服2-5分鐘起效較持久作用持續(xù)時間為2-4小時可口服但作用較弱口服用于預防心絞痛舌下含服用于緩解心絞痛

第30頁/共43頁單硝酸異山梨酯

(isosorbide-5·mononitrate)

口服生物利用度100％半衰期5小時，持續(xù)作用時間長達4-6小時主要用于預防心絞痛效果較硝酸異山梨酯好第31頁/共43頁二、β腎上腺素受體拮抗藥

（βReceptorBlocker）藥理作用

減慢心率，降低耗氧量阻滯過多的CA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓

↓心收縮力，使心室容積↑，射血時間↑→耗O2量↑

心肌總耗O2量↓第32頁/共43頁缺血區(qū)血供增加

缺血區(qū)缺O(jiān)2

，血管擴張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)心內膜區(qū)血流↑心率↓，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向心內膜區(qū)第33頁/共43頁臨床應用

穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對伴心律失常及高血壓者尤適用特別有利于預防因體力或精神應激引起的心絞痛發(fā)作防止心肌梗死發(fā)生禁用于變異型心絞痛！第34頁/共43頁注意事項

心動過緩及傳導障礙者忌用血管痙攣性心絞痛不可單獨應用β受體阻斷，α受體占優(yōu)勢，易致冠脈收縮停藥“反跳”，久用后心肌β受體反饋上調加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞第35頁/共43頁合用硝酸酯類： 心收縮力心室容積射血時間心率 硝酸酯類↑↓↓↑ 普萘洛爾↓↑↑↓互為對抗彌補，使耗氧↓↓第36頁/共43頁三、鈣通道阻斷藥硝苯地平nifedipine（變異型）維拉帕米verapamil（穩(wěn)定型）地爾硫卓Diltiazem（各型）第37頁/共43頁抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道舒張外周阻力血管→↓后負荷→↓室壁張力與心室射血時間→心肌耗O2↓抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓

（硝苯地平無此作用）

強大舒張冠A作用→↑心肌供O2

保護缺血心肌細胞：減輕Ca2+超載抑制血小板聚集第38頁/共43頁臨床應用

抗心絞痛對各型心絞痛有效變異型心絞痛療效首選nifedipine

急性心肌梗塞

可促進側枝循環(huán),縮小梗塞范圍聯(lián)合用藥

硝苯地平+β受體阻斷藥心絞痛伴高血壓，運動時心率加快第39頁/共43頁各類抗心絞痛藥物臨床適應癥比較急性發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛硝酸甘油Yes硝酸異山梨酯YesYesYesβ受體阻斷藥YesYesNo鈣通道阻滯藥YesYesYes第40頁/共43頁臨床用藥原則