糖尿病酮癥酸中毒診斷和治療要點

糖尿病酮癥酸中毒診斷和治療要點第1頁/共38頁定義糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內科常見急癥之一，以高血糖、酮癥和酸中毒為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于1型糖尿病。第2頁/共38頁病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質醇和生長激素第3頁/共38頁

激素與代謝LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulin↓↓↑↓Glucagon↑↑→→Epinephrine↑↑↓↑Cortisol↑↑↓↑Grownthhormone→↑↓↑第4頁/共38頁酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產生。脂肪分解產生的游離脂肪酸，分兩路行進:

一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性。第5頁/共38頁酮體的生成脂肪分解肌肉細胞（肝外組織）氧化血FFA糖異生+甘油肝細胞線粒體酮體第6頁/共38頁CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate?-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸?-羥丁酸酮體的結構和相互轉化關系第7頁/共38頁酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產生酮體，則酮體從尿中排出。第8頁/共38頁胰島素缺乏絕對或相對蛋白質分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理第9頁/共38頁酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產生造成的。這些酸性物質釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少第10頁/共38頁酮體在血循環(huán)中以陰離子結合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AnionGap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：

AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])

AG正常值為122mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和?-羥丁酸取代，HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L

以上。第11頁/共38頁脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。第12頁/共38頁糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導致腎前性氮質血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質的補充可迅速降至正常。第13頁/共38頁

鉀異常糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。第14頁/共38頁主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內，通過H+-K+交換使鉀從細胞內轉移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復即應積極補鉀。第15頁/共38頁糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因

誘因大約百分比感染30-40

中斷胰島素治療15-20

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20-25

心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15

中風其他疾病無誘因20-25第16頁/共38頁診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，以化驗檢查為主第17頁/共38頁臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。第18頁/共38頁輔助檢查

1血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（單位為mg/dl）可為30∶1，提示血容量不足。（BUNmg/dl2.8=mmol/LCrmg/dl×88.41=μmol/L）第19頁/共38頁輔助檢查2電解質血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復期。血鉀：一般初期正?；虻停倌蚨退嶂卸緡乐乜缮?。血磷、鎂：亦可降至正常以下。第20頁/共38頁輔助檢查3血酸度：

酸中毒代償期血pH在正常范圍內；失代償期常pH<7.35。CO2結合力降低。陰離子間隙：正常8~16，DKA時增大。血漿滲透壓：多正?；蜉p度升高。如失水嚴重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。

第21頁/共38頁

DKA分級輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識障礙，但co2CP<10mmol/L第22頁/共38頁治療糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質紊亂及抗感染。第23頁/共38頁補液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。第24頁/共38頁通常成人的失液量為3-5L，補液量和補液速度應視臨床情況而定。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量還應該增加。第25頁/共38頁第2-4小時輸液500ml/h，然后將輸液速度減為250ml/h。當血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。第26頁/共38頁胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為0.1U/kg

體重/h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素。第27頁/共38頁靜脈滴注胰島素直到酮體轉陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰乙酸和?-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮體的消失大約需要12-24h。第28頁/共38頁糾正低血鉀

開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷?，治療開始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。第29頁/共38頁補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。第30頁/共38頁補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L,補充kcl0.5-1.0g/h3-4mmol/L,補充kcl1.0-1.5g/h

低于3mmol/L,補充kcl1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每2h復查血鉀一次，以調整鉀鹽的入量。第31頁/共38頁堿性藥物酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴重的酸中毒pH<7.0-7.1或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當pH值達到7.2即可停用碳酸氫鈉。第32頁/共38頁過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導致乳酸性酸中毒和腦水腫。第33頁/共38頁抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數(shù)增高，應予以抗生素治療。第34頁/共38頁監(jiān)測嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調整胰島素的入量每小時測定電解質，根據(jù)血鈉和血鉀情況調整補液速度、液體中糖、鹽的構成比例以及補鉀的量第35頁/共38頁尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測試驗，根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，與?-羥丁酸無反應。酮體被周圍組織利用時由?-羥丁酸轉化為乙酰乙酸。在酮癥治療中，酮體消失過程乙酰乙酸會增加，使得治療后尿中乙酰乙酸增加，尿酮體測定反而出現(xiàn)增加的結果，容易被誤解為病情的加重。應監(jiān)測血漿?-羥丁酸，正常值是0.3mmol/L第36頁/共38頁治療中可能出現(xiàn)的問題

時間治療錯誤結果開始4h入院時誤診為低血糖血漿滲透壓進一步增加給予高濃度葡萄糖及細胞內脫水加重不適當補鉀高血鉀性心肌損害