糖尿病血管并發(fā)癥

糖尿病血管并發(fā)癥第1頁(yè)/共22頁(yè)2冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人的2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。

世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第2頁(yè)/共22頁(yè)3腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯；非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升3.8倍；在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?－3倍，女性則高達(dá)5倍。第3頁(yè)/共22頁(yè)4周?chē)懿∽兲悄虿∠轮刂奈ｋU(xiǎn)性是非糖尿病病人的10－15倍；有動(dòng)脈中層鈣化的占41.5％；有內(nèi)膜鈣化的占29.3％。第4頁(yè)/共22頁(yè)52型糖尿病引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化脂項(xiàng)異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動(dòng)減少微量白蛋白尿高血糖血液流變學(xué)的改變第5頁(yè)/共22頁(yè)6中年2型糖尿病人大血管病變危險(xiǎn)因素及強(qiáng)度第6頁(yè)/共22頁(yè)7胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化胰島素生理作用急性生理作用影響中間代謝慢性生理作用影響細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞組織分化第7頁(yè)/共22頁(yè)8胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素作用調(diào)整胰島素分泌胰島素抵抗最直接表現(xiàn)是高胰島素血癥有以下線索與胰島素抵抗有關(guān)：a 胰島素敏感性由遺傳因素控制；b 胰島素抵抗常見(jiàn)于2型糖尿病、血脂異常、原發(fā)性高血壓等，且先于這些疾病發(fā)病之前；c高胰島素血癥：有內(nèi)源性高甘油三酯血癥，HDL-C降低空腹TG增加使冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度增加，能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變。第8頁(yè)/共22頁(yè)9胰島素抵抗因素空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)a.慢性高胰島素血癥可使胰島素作用下調(diào)

b.長(zhǎng)期高血糖,胰島素分泌能力下降脂質(zhì)代謝異常尿酸代謝異常

a.有胰島素抵抗的1、2型糖尿病患者多數(shù)患有冠心病

b.胰島素抵抗及高胰島素血癥患者第9頁(yè)/共22頁(yè)10高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(一)主要通過(guò)以下病理生理過(guò)程作用：多元醇(或山梨醇)途徑激活；使肌醇丟失及產(chǎn)生不足；?；撬醽G失，從而影響到代謝，甚至使線粒體腫脹產(chǎn)生一系列細(xì)胞病變第10頁(yè)/共22頁(yè)11高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(二)脂質(zhì)代謝異常包括各種脂類(lèi)和脂蛋白含量和成份改變TG↑，VLDL↑，LDL↑LDL中TG↑，HDL↓，尤其HDL2↓ApoA1↓可使冠心病死亡率增加4倍第11頁(yè)/共22頁(yè)12

高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(三)非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成：蛋白質(zhì)糖基化分為早期產(chǎn)物及后期產(chǎn)物早期產(chǎn)物形成果糖賴(lài)氨酸主要影響糖尿病病人的短壽蛋白，如脂蛋白，它是AGE的前體；后期產(chǎn)物形成AGEAGE產(chǎn)物來(lái)源于二羰基代謝物經(jīng)氧化和自身氧化，形成可發(fā)出熒光的交聯(lián)物質(zhì)第12頁(yè)/共22頁(yè)13

過(guò)氧化損傷加重高血糖時(shí)缺失NADP+/NADPH，NAD+/NADH；細(xì)胞組織受氧化侵害并累及還原性谷胱甘肽(GSH)不足破壞了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性使血管、神經(jīng)受損第13頁(yè)/共22頁(yè)14超過(guò)10年病程的DM患者皮膚膠原的碳氧基甲基賴(lài)氨酸(CML),戍糖苷含量明顯增加；伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的DM，患者也存在類(lèi)似情況。第14頁(yè)/共22頁(yè)15羰基應(yīng)激學(xué)說(shuō)提示嚴(yán)格控制糖尿病病人高血糖、高血脂：有助于糾正由糖化、脂質(zhì)氧化、過(guò)氧化所引起的糖尿病血管并發(fā)癥第15頁(yè)/共22頁(yè)16糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)積極預(yù)防改變生活方式： 進(jìn)行飲食治療 增加體力運(yùn)動(dòng) 避免飲酒、吸煙；積極降低患者血糖： 使用各種方法將血糖控制在理想水平第16頁(yè)/共22頁(yè)17

糖尿病血管并發(fā)癥的治療(二)降脂藥物的使用：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥HMGCoA還原酶抑制劑膽酸鰲合劑苯氧芳酸(纖維酸衍生物)煙酸雌激素聯(lián)合治療第17頁(yè)/共22頁(yè)18成年糖尿病高脂血癥治療目標(biāo)

第18頁(yè)/共22頁(yè)19糖尿病引起高血壓的機(jī)制一主動(dòng)脈硬化機(jī)制二小動(dòng)脈阻力升高機(jī)制三與糖尿病腎病有關(guān)的高血壓四腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓第19頁(yè)/共22頁(yè)20糖尿病高血壓的一些特有表現(xiàn)1腎素活性正?；虻湍I素活性型高血壓糖尿病患者以低腎素、低血管緊張素及低醛固酮為其特點(diǎn)。

2臥位高血壓伴直立位低血壓

1）壓力感受器反射因有神經(jīng)病變而變得很遲鈍

2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低對(duì)血管刺激作用低于正常

3）尿蛋白丟失增加引起低蛋白血癥使血容量減少

4）糖尿病心臟病變使心機(jī)收縮力減弱

世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第20頁(yè)/共22頁(yè)21糖尿病高血壓的藥物治療1ACEI類(lèi)為首選藥物1）對(duì)血脂代謝無(wú)影響2）增加胰島素敏感性，改善糖代謝3）保護(hù)腎臟4）使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭2鈣離子拮抗