精神疾病的預(yù)防和康復(fù)

精神疾病的預(yù)防和康復(fù)第1頁/共70頁精神疾病的預(yù)防和康復(fù)第2頁/共70頁世界精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀1．精神病患者的數(shù)目多。目前有4.5億人罹患某種類型的精神或腦疾患。因精神和腦疾患造成的全球疾病負擔(dān)將上升15％。抑郁癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、酒精依賴、早老性癡呆和其它癡呆均列入殘疾生命年的13種主要原因之中。2．抑郁癥是精神殘疾中的主要疾病。目前有1.21億人患有抑郁癥，該病的負擔(dān)在不斷增加?；家钟舭Y的女性是男性的兩倍，且患該病的年青人也越來越多。每年有80多萬人死于自殺，其中年輕人處于高風(fēng)險范圍中，占所有自殺人數(shù)的一半以上。3．精神疾患的代價令人吃驚。病人和其家庭或看護者通常降低了在家庭和工作場所中的生產(chǎn)率。高額衛(wèi)生保健費用和失去的生產(chǎn)率可對家庭造成嚴(yán)重影響，引發(fā)或加劇貧困。各國付出的代價昂貴，美國每年因精神病的耗資大約占國民生產(chǎn)總值的2.5％（1480億美元）。在英國，精神病的總費用估計為320億英鎊。其中因工作能力降低和有關(guān)生產(chǎn)率損失，大約占這些費用的45％。第3頁/共70頁世界精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀4．大多數(shù)精神病和腦疾患可得到治療。5．污辱和歧視是精神衛(wèi)生工作的主要障礙。6．精神衛(wèi)生資源極為短缺。各國的精神衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺且得不到重視。有41％的國家沒有確定精神衛(wèi)生政策，25％的國家缺少精神立法，37％的國家不具備精神衛(wèi)生社區(qū)保健服務(wù)設(shè)施，25％以上的國家在初級衛(wèi)生保健機構(gòu)中沒有基本的精神藥物，40％的國家在初級衛(wèi)生保健級別缺少治療嚴(yán)重精神疾患的設(shè)備。全球大約一半的國家每10萬人口所擁有的精神病醫(yī)生和精神病護士不足一名。第4頁/共70頁世界精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀7．精神衛(wèi)生全球行動規(guī)劃：在2001年活動的基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織制定了一項為期5年的支持規(guī)劃，它支持會員國增加能力，以減輕精神疾患的風(fēng)險、污辱問題和負擔(dān)，并促進精神衛(wèi)生。這項規(guī)劃的重點是建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系以便為國家的精神衛(wèi)生行動不斷發(fā)展能力建設(shè)。通過加倍強調(diào)6個重點病癥的預(yù)防、治療和康復(fù)及保護最脆弱群體的精神衛(wèi)生，規(guī)劃旨在加強政府對精神衛(wèi)生問題的了解和反應(yīng)；提高服務(wù)的質(zhì)量和有效性；并減輕污辱和歧視的深入影響。抑郁癥、精神分裂癥、酒精和藥物依賴、癡呆、癲癇病和自殺，因其對社區(qū)造成的負擔(dān)及有可能通過提供綜合服務(wù)加以減輕，而成為突出重點。

——《世界衛(wèi)生組織》通訊，2002.8第5頁/共70頁背景與現(xiàn)狀需求：我國目前各類精神障礙患者已超過1億人；以精神分裂癥為代表的重性精神疾病患者達1600萬人以上；情緒障礙和行為問題困擾的17歲以下兒童3000萬人；資源2001年全國31省市，有969家精神衛(wèi)生機構(gòu)其中，華東地區(qū)298家，中南190家，華北169家，東北112家，西南118家，西北82家衛(wèi)生部567家，民政部門123家，公安部門22家，部隊辦醫(yī)20家，企業(yè)辦醫(yī)46家，個體辦醫(yī)92家，其他形式辦醫(yī)96家第6頁/共70頁精神衛(wèi)生資源根據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按精神科病床每萬人1張病床計算，中國平均1.12張，全球平均4.36張；其中，美國7.7、英國5.8、德國7.5、日本28.4、新加坡6.1、韓國11.4、馬來西亞2.7、泰國1.4、菲律賓0.9張。按2005年精神科醫(yī)師每十萬人1位醫(yī)師計算，中國平均1.46人，全球平均4.15人；其中，美國13.7、英國11、德國11.8、日本9.4、新加坡2.3、韓國3.5、馬來西亞0.6、泰國0.6、菲律賓0.4人。第7頁/共70頁表1歐美10國1萬人口中的精神病床位數(shù)19601970198019851990日本10.223.926.427.729.1澳大利亞---9.15.8新西蘭---16.3*8.64.4**中國***---0.6*0.70.7**韓國---1.8*2.9馬來西亞---3.9*2.33.5**菲律賓---1.8*1.11**越南----0.80.8**巴布亞新幾內(nèi)亞----0.60.5**另作參考對照的國家*1983年資料**1984年資料***中國衛(wèi)生年鑒，北京人民衛(wèi)生出版社，1983-1993第8頁/共70頁197019801990歐美十國丹麥-（-）13.7(9.4)17.2(7.2)法國-（-）-（-）10.3*(-)德國-（-）38.1(18.4)35.0**(15.2)**意大利130.0(18.8)58.1(13.7)19.3(10.8)西班牙-（-）194.5(15.5)107.4(12.7)瑞典58.1(18.5）74.3(17.0)10.7**(7.5)**英國41.5(14.4)50.3(12.4)216.7**(20.0)**荷蘭39.6(17.5)35.6(13.5)36.6**（-）美國11.1(7.8)11.6(7.3)12.7(6.5)加拿大16.4(11.4)22.0(11.5)31.3(11.4)表2歐美10國精神病的平均住院日

（括號內(nèi)數(shù)字為全部疾病的平均住院日）第9頁/共70頁196019701980日本287.5(50.1)333.3(55.1)325.5(44.9)澳大利亞-（-）65.3(9.4)13.4(5.4)另作參考對照的國家表2歐美10國精神病的平均住院日

（括號內(nèi)數(shù)字為全部疾病的平均住院日）*1986年資料**1988年資料第10頁/共70頁近20年來，中國精神疾病患病率呈上升趨勢，中國精神疾病總終身患病率從1.27%上升到1.35%。中國精神疾病約有400種。第11頁/共70頁由于高發(fā)病率、高致殘率，給社會、公共衛(wèi)生也帶來了很大負擔(dān)。從經(jīng)濟負擔(dān)上講，美國因精神分裂癥造成的直接消耗，占國民生產(chǎn)總值的0.5%，家庭的經(jīng)濟負擔(dān)也是非常沉重的。第12頁/共70頁全球疾病負擔(dān)中，前10位疾病中，精神疾病占了5位，其中就有精神分裂癥，還有抑郁癥，雙相情感障礙，強迫癥，酗酒。第13頁/共70頁精神衛(wèi)生工作綱要衛(wèi)生部等17個部門近日印發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年-2015年)》，提出按照“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理”的原則，建立與“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作、社會參與”工作機制相適應(yīng)的精神衛(wèi)生工作體系。第14頁/共70頁中醫(yī)預(yù)防思想上醫(yī)治未病中醫(yī)治欲病下醫(yī)治已病

——《黃帝內(nèi)經(jīng)》第15頁/共70頁圖1

癥常人

神經(jīng)癥第16頁/共70頁醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)（沒病防?。┡R床醫(yī)學(xué)（有病治?。┛祻?fù)醫(yī)學(xué)（恢復(fù)功能）精神康復(fù)精神康復(fù)在醫(yī)學(xué)中的地位第17頁/共70頁工作方式預(yù)防精神疾病的發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，爭取完全緩解與良好的預(yù)后，防治復(fù)發(fā)。做好患病者的康復(fù)安排，減少疾病導(dǎo)致的功能喪失第18頁/共70頁三級預(yù)防的概念50年代后期，Leavell和Clark提出“三級預(yù)防”一級預(yù)防健康促進——↑知曉率特異性保護（病因探索）二級預(yù)防早發(fā)現(xiàn)——↑識別率早治療——↑治療率防復(fù)發(fā)（預(yù)測因子探索）減少并發(fā)癥（解決共病問題）三級預(yù)防康復(fù)（心理健康的促進）減少疾病對各種功能的影響補償已引起的殘損、殘疾和殘障第19頁/共70頁一級預(yù)防措施開展基礎(chǔ)研究，病因?qū)W探討開展流行病學(xué)調(diào)查納入公共衛(wèi)生體系建設(shè)精神衛(wèi)生立法制定精神衛(wèi)生政策環(huán)境保護，維護社會安定和諧促進健康的生活方式，減少疾病危機干預(yù)心理健康促進第20頁/共70頁促進心理健康的原則遺傳因素、教育因素與認(rèn)知因素并重人與自然的和諧心身和諧個體與群體的和諧知、情、意的和諧自我和諧主動適應(yīng)與調(diào)節(jié)第21頁/共70頁增進心理健康的三個基本途徑生理途徑優(yōu)生優(yōu)育，避免遺傳疾病營養(yǎng)保證，預(yù)防傳染疾病體育鍛煉，增強體質(zhì)休息娛樂，情緒調(diào)解，消除疲勞第22頁/共70頁增進心理健康的三個基本途徑心理途徑情感關(guān)懷，養(yǎng)育氛圍促進社會化發(fā)展家庭、學(xué)校、社會提供科學(xué)的教育訓(xùn)練給與心理支持和幫助，及時緩解心理壓力樂觀積極的生活態(tài)度，情緒控制調(diào)節(jié)發(fā)展人際關(guān)系樹立健康的人生觀第23頁/共70頁增進心理健康的三個基本途徑社會途徑提供更多的社會支持系統(tǒng)減少來自社會的壓力良好的政策，機構(gòu)、設(shè)施消除危害健康的因素，控制污染、疾病防治建立健全心理衛(wèi)生社區(qū)三級防治網(wǎng)絡(luò)大眾媒體的宣傳全社會都來關(guān)注，消除偏見……第24頁/共70頁各年齡階段的心理衛(wèi)生第25頁/共70頁嬰幼兒心理衛(wèi)生心理衛(wèi)生營養(yǎng)、睡眠情緒關(guān)注訓(xùn)練教育促進認(rèn)知活動（看、聽、摸、嘗）人格的培養(yǎng)第26頁/共70頁嬰幼兒心理衛(wèi)生常見心理衛(wèi)生問題發(fā)育延遲情緒不穩(wěn)睡眠障礙飲食不規(guī)律咬指甲、吸手指遺尿神經(jīng)性嘔吐第27頁/共70頁童年期心理衛(wèi)生問題抽動癥、抽動—穢語綜合癥多動癥品行問題兒童精神病第28頁/共70頁青少年期生理特點身體發(fā)育迅速神經(jīng)系統(tǒng)逐步發(fā)展成熟性機能的成熟第29頁/共70頁青少年期心理特點成人感和獨立性產(chǎn)生自我意識迅速發(fā)展人生理想逐漸形成人際關(guān)系的巨大變化性心理反應(yīng)情緒動蕩不穩(wěn)第30頁/共70頁青少年期常見的心理沖突獨立---依賴?yán)硐?--現(xiàn)實熱誠坦率---閉鎖性意識的發(fā)展---道德規(guī)范情感---理智第31頁/共70頁青少年期心理問題人際交往早戀及戀愛對性的恐懼自慰第32頁/共70頁中老年期中年期更年期老年期第33頁/共70頁其他特殊人群的心理衛(wèi)生戀愛、婚姻、家庭人際關(guān)系工作、擇業(yè)、勞動、學(xué)習(xí)第34頁/共70頁二級預(yù)防措施早期發(fā)現(xiàn)早期治療、縮短病程、防止復(fù)發(fā)：eg:精分癥病期在半年以內(nèi)治愈率55.2%；半年至一年41%；1-2年28.4%；3年以上僅15.2%（陶國泰）加強精神衛(wèi)生知識的宣傳高危人群干預(yù)早期干預(yù)第35頁/共70頁特質(zhì)危險因素包括一級親屬精神分裂癥的家族史母孕期流感圍產(chǎn)期的產(chǎn)科并發(fā)癥兒童期行為異常分裂型人格社會功能低于正常水平其它第36頁/共70頁SCh前驅(qū)期癥狀的表現(xiàn)包括：非特異性癥狀工作，學(xué)習(xí)能力下降，社交退縮注意集中能力下降始動性減退睡眠障礙抑郁心境、焦慮、易激惹感知覺的異常第37頁/共70頁精神病的早期識別與往不同與眾不同社會功能下降或喪失不切實際，想入非非，脫離實際逐漸加重或反復(fù)發(fā)作否認(rèn)有病，拒絕求醫(yī)第38頁/共70頁

精神分裂癥的早期干預(yù)一.普及教育二.篩選高危人群三.對高危人群進行全程追蹤和隨訪觀察四.對可能成為早期精神分裂癥者進行初評第39頁/共70頁早期干預(yù)的操作程序確定高危人群及收集臨床資料評估評估的同時應(yīng)給予個體及家庭的支持和教育第40頁/共70頁家庭教育和支持對個人及家庭的全面評估建立與專業(yè)人員的長期聯(lián)系，以便更有利于監(jiān)護、觀察應(yīng)激源的評估維持個體人格發(fā)展和社會適應(yīng)水平提供精神衛(wèi)生專業(yè)知識，使家庭成員學(xué)會監(jiān)護和照顧病人社區(qū)為基礎(chǔ)的個別治療第41頁/共70頁三級預(yù)防措施三級預(yù)防的目標(biāo)是做好精神殘疾者的康復(fù)安排，最大限度地促進病人社會功能的恢復(fù)，盡可能地減少精神殘疾的發(fā)生，把精神殘疾的預(yù)防和康復(fù)作為重要內(nèi)容納入到初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中去。

1．住院治療是康復(fù)工作的開始，積極開展院內(nèi)各種生活自理能力、人際交往能力、職業(yè)工作能力的康復(fù)訓(xùn)練，促使患者在行為技能上爭取較順利地從醫(yī)院環(huán)境過渡到社區(qū)環(huán)境。讓患者保持與家庭接觸，保持與社會交往，盡量縮短住院時間，盡早轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)。第42頁/共70頁三級預(yù)防措施

2．建立一個能夠適合不同病人不同需求的精神病防治和康復(fù)機構(gòu)，提供因人制宜的有效服務(wù)，如工療站、看護小組、家庭病床等多種形式的康復(fù)設(shè)施。通過社區(qū)管理，使病人參加適當(dāng)?shù)膭趧?，開展一定的文娛活動，接受一定的醫(yī)療措施和再教育。這對鞏固病人的治療效果，減少復(fù)發(fā)，減少精神殘疾，促進社會心理康復(fù)和就業(yè)起到積極的作用。

3．重視和動員家庭成員支持精神障礙病人的康復(fù)活動。

4．康復(fù)措施的最終目標(biāo)是使患者的工作得到重新安置，使其盡可能在工作崗位上或家務(wù)勞動中發(fā)揮作用。第43頁/共70頁精神障礙的預(yù)防和康復(fù)Bertolote的分類（2000）：第一類，病因明確的精神障礙——針對性預(yù)防，如通過加強遺傳咨詢和母孕期胎兒預(yù)檢以預(yù)防Down綜合征或苯丙酮酸尿癥，而不是整體概念的精神發(fā)育遲滯的預(yù)防。第二類，病因未明但病程相對可預(yù)測的精神障礙，如心境障礙、精神分裂癥、焦慮障礙等?！缽?fù)發(fā)。第三類，與精神障礙密切相關(guān)的心理社會問題——開拓性如自殺、暴力及攻擊行為(危機干預(yù))

新近（2006）確定的各種沖動控制障礙（24．8%）職業(yè)性衰竭（staffburnout）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）吸毒行為與戒毒和防復(fù)吸第44頁/共70頁有效預(yù)防的證據(jù)

Clarke（2001）：抑郁癥患者子女認(rèn)知干預(yù)，抑郁癥年發(fā)病率減少68%。(9.3%vs28.8%)Wolchik（2002）：離婚者子女認(rèn)知行為干預(yù)，精神障礙患病率減少53%。(11.1%vs23.5%)Niedermaire（2004）：急性腦卒中，預(yù)防性藥物干預(yù)，使抑郁癥發(fā)生率減少85.8%。(5.7%vs40.4%)第45頁/共70頁

現(xiàn)今國際上有把預(yù)防、治療和康復(fù)三者并列的趨勢，這有利于各級衛(wèi)生機構(gòu)計劃的實施，從現(xiàn)實出發(fā)，三者結(jié)合起來，更有利于精神病社區(qū)防治和康復(fù)工作的發(fā)展。第46頁/共70頁連續(xù)性預(yù)防保健模式－－三級預(yù)防上游策略疾病的檢出與管理策略自我管理長期保健第47頁/共70頁精神康復(fù)第48頁/共70頁康復(fù)的概念綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會、教育、職業(yè)和其它方面的措施，對殘疾者進行反復(fù)訓(xùn)練，減輕致殘因素造成的后果，盡量提高患者的活動功能，提高生活自理能力，重新參加社會活動。第49頁/共70頁概念精神康復(fù)——運用現(xiàn)有的設(shè)施和手段，盡量改善精神疾病患者掌握代償性的生活與工作技能，設(shè)法降低殘疾程度?？祻?fù)目標(biāo)：使患者的工作和生活得到重新安置，使患者能獨立從事一些工作和操持部分家務(wù)勞動，提高患者適應(yīng)社會的能力，提高其社會角色水平和生活質(zhì)量第50頁/共70頁精神康復(fù)又稱社會心理康復(fù)目的是使患者的生活、工作、學(xué)習(xí)、社交等能力全面恢復(fù)到病前水平，而絕對不僅僅是去除疾病康復(fù)治療應(yīng)與臨床治療同步實施第51頁/共70頁精神康復(fù)的目的通過各項康復(fù)措施，使精神病人因患病喪失的家庭社會功能得以最大程度的恢復(fù)。使精神殘疾程度降到最低，留存的能力得以最大的發(fā)揮。⑴預(yù)防精神殘疾的發(fā)生：⑵盡可能減輕精神殘疾程度：⑶提高精神殘疾人的社會適應(yīng)能力：⑷恢復(fù)勞動能力：第52頁/共70頁康復(fù)與促進成長相結(jié)合疾病——康復(fù)人——成長病人——康復(fù)+成長第53頁/共70頁中國精神康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門較為新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它形成于1910-1940年，確立于1940-1970年，發(fā)展于70年代以后。精神康復(fù)醫(yī)學(xué)：50-60年代非住院化運動推動了精神病社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的發(fā)展。近20余年，精神康復(fù)醫(yī)學(xué)得到更進一步的發(fā)展，如在精神病院實行開放式的管理，并逐步發(fā)展過渡性社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)設(shè)施（中途宿舍、日間看護中心、庇護性工廠等）。70年代后期相繼開展了各種家庭干預(yù)與心理教育措施的試點研究。80年代以來廣泛地推行各種技能訓(xùn)練、社區(qū)病例管理以及某些職業(yè)康復(fù)方案（如求職俱樂部、輔助就業(yè)措施等)第54頁/共70頁中國精神康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況1958年在南京召開的全國精神病防治會議，制定了“積極防治、就地管理、重點收容、開放治療”的工作方針，提出了藥療、工療、娛療及教育療法相結(jié)合的工作方法。

60年代，社區(qū)服務(wù)工作有了進展，逐步建立起精神病防治的工療站、看護小組、日間治療站等基層社區(qū)組織。第55頁/共70頁中國精神康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況70年代后期：如沈陽市在1979年建立了市-基層的二級精神病防治體系，上海精神病社區(qū)的三級防治網(wǎng)絡(luò)已較完善，上海、南京、杭州、蘇州及常州等城市的工療站已較普遍地開展起來。

1991年12月國務(wù)院批轉(zhuǎn)了“中國殘疾人事業(yè)八五計劃綱要”。衛(wèi)生、民政、公安三部及中國殘聯(lián)又據(jù)此制定全國精神病防治康復(fù)的“八五”實施方案第56頁/共70頁中國精神康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況1989年中國殘聯(lián)康復(fù)學(xué)會精神殘疾康復(fù)專業(yè)委員會正式成立1995年又成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會精神病康復(fù)專業(yè)委員會1996年中國心理衛(wèi)生協(xié)會殘疾人心理衛(wèi)生分會成立，是中國心理衛(wèi)生協(xié)會的分支機構(gòu)第57頁/共70頁康復(fù)醫(yī)學(xué)基本原則（1）功能訓(xùn)練：包括心理活動、軀體活動、語言交流、日常生活、職業(yè)活動和社會生活等方面的能力（2）全面康復(fù)：醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)（3）重返社會：第58頁/共70頁精神康復(fù)的主要形式院內(nèi)康復(fù)家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)第59頁/共70頁目前國內(nèi)精神殘疾康復(fù)的結(jié)構(gòu)1.精神病院的院內(nèi)康復(fù)：（1）實行開放的管理制度：（2）建立和健全院內(nèi)的康復(fù)管理體制及各種規(guī)章制度。（3）認(rèn)真做好心理社會技能的訓(xùn)練工作，包括生活技能、社交技能、家庭職能及職業(yè)技能的訓(xùn)練。（4）省市級的精神病院還應(yīng)承擔(dān)省市精神病康復(fù)工作的技術(shù)指導(dǎo)及各級康復(fù)人員的培訓(xùn)工作，向政府部門提供有關(guān)資料，以便于政府作出相應(yīng)的決策。當(dāng)然院內(nèi)康復(fù)總有一定的局限性，它只能為社區(qū)康復(fù)提供較好的基礎(chǔ)。第60頁/共70頁目前國內(nèi)精神殘疾康復(fù)的結(jié)構(gòu)2.精神病的社區(qū)康復(fù)：三級防治網(wǎng)絡(luò)基層?？茀^(qū)縣精神衛(wèi)生保健所日間住院第61頁/共70頁第62頁/共70頁精神康復(fù)的內(nèi)容