類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)習(xí)生講課

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)習(xí)生講課第1頁(yè)/共85頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis)第2頁(yè)/共85頁(yè)概念類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（

RheumatoidArthritis，RA）是一個(gè)累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。其特征性癥狀是對(duì)稱(chēng)性、外周多關(guān)節(jié)的慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，功能下降，病程呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。第3頁(yè)/共85頁(yè)第4頁(yè)/共85頁(yè)

其慢性炎癥不僅在關(guān)節(jié)的各組織，還有關(guān)節(jié)外的多種表現(xiàn)，是一種原因不明的全身性疾病。

第5頁(yè)/共85頁(yè)流行病學(xué)遍及全球,以溫帶、亞熱帶、寒帶地區(qū)多見(jiàn)。發(fā)病率為0.5%-3%。我國(guó)患病率大約0.32%-0.36%?？砂l(fā)生于任何年齡。女性發(fā)病高峰在40-49歲及60-69歲。女性多于男性，男：女為1：2-3。兩個(gè)高峰！第6頁(yè)/共85頁(yè)病因病因不明，與遺傳易感性和未明確的外來(lái)抗原激發(fā)免疫啟動(dòng)有關(guān)。多種學(xué)說(shuō):

感染遺傳傾向

第7頁(yè)/共85頁(yè)發(fā)病機(jī)制可能是某種因素在遺傳易感個(gè)體觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)。第8頁(yè)/共85頁(yè)

免疫反應(yīng)的細(xì)胞被激活，并在局部釋放足夠量的細(xì)胞因子。主要細(xì)胞因子：TNF-α、IL-1等。第9頁(yè)/共85頁(yè)病理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下結(jié)節(jié)（血管炎）第10頁(yè)/共85頁(yè)滑膜炎特點(diǎn)1.襯里細(xì)胞層增厚2.間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)3.微血管的新生4.滑膜細(xì)胞表面表達(dá)多種激活抗原5.血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞第11頁(yè)/共85頁(yè)第12頁(yè)/共85頁(yè)臨床表現(xiàn)

一般癥狀；

關(guān)節(jié)癥狀；

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；第13頁(yè)/共85頁(yè)1、一般癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。第14頁(yè)/共85頁(yè)2、關(guān)節(jié)癥狀四肢大小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性累及，尤其以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。第15頁(yè)/共85頁(yè)1）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，常大于1小時(shí)，長(zhǎng)短與滑膜炎癥程度相關(guān)。2）疼痛和腫脹：常超過(guò)6周以上，有別于其它原因的關(guān)節(jié)炎。第16頁(yè)/共85頁(yè)

3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。第17頁(yè)/共85頁(yè)1)尺偏畸形：因軟組織松弛無(wú)力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。第18頁(yè)/共85頁(yè)第19頁(yè)/共85頁(yè)2)“鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過(guò)伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。第20頁(yè)/共85頁(yè)第21頁(yè)/共85頁(yè)第22頁(yè)/共85頁(yè)3)“鈕扣花”畸形：PIP完全喪失主動(dòng)伸直能力，固定于屈曲位DIP過(guò)伸。第23頁(yè)/共85頁(yè)第24頁(yè)/共85頁(yè)關(guān)節(jié)畸形

第25頁(yè)/共85頁(yè)幾種特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)：疼痛，受限，壓迫脊髓;肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動(dòng)受限;顳頜關(guān)節(jié)：張口困難;第26頁(yè)/共85頁(yè)腕管綜合征

腕部屈肌腱鞘炎壓迫正中神經(jīng)，引起正中神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)正中神經(jīng)的橈側(cè)三個(gè)半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，稱(chēng)腕管綜合征。第27頁(yè)/共85頁(yè)

腘窩囊腫

由膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)展來(lái)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝內(nèi)壓力增加，大量滑液外滲，成一囊腫，有時(shí)囊腫可往下一直延伸到腓腸肌或踝關(guān)節(jié)，引起類(lèi)似血栓性靜脈炎的表現(xiàn)：將足過(guò)度背屈時(shí)，腓腸肌出現(xiàn)疼痛。第28頁(yè)/共85頁(yè)3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有眼、心、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等累及；繼發(fā)干燥綜合征多見(jiàn)；主要發(fā)生于RF(+)和嚴(yán)重患者;第29頁(yè)/共85頁(yè)1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)約20%~25%在活動(dòng)期出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆起及經(jīng)常受壓部位如肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)、頭皮、坐骨結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直徑自數(shù)毫米至3~4Cm，質(zhì)多較韌，無(wú)壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。第30頁(yè)/共85頁(yè)↗第31頁(yè)/共85頁(yè)↙第32頁(yè)/共85頁(yè)2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎

多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見(jiàn)皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見(jiàn)。少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。第33頁(yè)/共85頁(yè)第34頁(yè)/共85頁(yè)↙↘第35頁(yè)/共85頁(yè)第36頁(yè)/共85頁(yè)3）肺部病變

(1)肺間質(zhì)病變：最常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)；常無(wú)癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷;(2)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn);(3)胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少;

第37頁(yè)/共85頁(yè)第38頁(yè)/共85頁(yè)4）心臟病變心包炎是最常見(jiàn)心臟受累表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)心包積液，大多無(wú)臨床癥狀。冠狀動(dòng)脈炎、瓣膜受累，心內(nèi)膜、心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受影響。第39頁(yè)/共85頁(yè)5）消化系統(tǒng)（1）肝功能異常?藥物因素多見(jiàn)。?排除病毒性肝炎等。（2）胃腸道癥狀?上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。?常與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)。第40頁(yè)/共85頁(yè)6）神經(jīng)系統(tǒng)（1）神經(jīng)受壓是最常見(jiàn)的原因。與滑膜炎或腱鞘炎嚴(yán)重程度及部位有關(guān)。

?脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)病變；雙手感覺(jué)異常，力量減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。

?周?chē)窠?jīng)因滑膜炎受壓：正中、尺、橈神經(jīng)等最多見(jiàn)。（2）多發(fā)性單神經(jīng)炎往往由血管炎引起。第41頁(yè)/共85頁(yè)7）眼部病變可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化；可發(fā)生干燥綜合征，導(dǎo)致角膜結(jié)膜病變及眼部干燥。第42頁(yè)/共85頁(yè)8）腎臟損害

?本身嚴(yán)重血管炎，但很少引起腎損害；?抗風(fēng)濕藥物毒性，如青霉胺、非甾體抗炎藥等；?繼發(fā)干燥綜合征可引起腎間質(zhì)病變，而出現(xiàn)腎小管酸中毒；?長(zhǎng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變；第43頁(yè)/共85頁(yè)9）血液學(xué)異常貧血常見(jiàn)，原因可能是多因素的：

?病變本身所致?非甾體抗炎藥引起胃腸道慢性少量出血?Felty綜合征：指類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。第44頁(yè)/共85頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液、生化和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，雖然無(wú)特異性，但有助于診斷、預(yù)后及療效等的評(píng)價(jià)。

第45頁(yè)/共85頁(yè)

1、血常規(guī)和血沉：

1）輕中度貧血；

2）WBC：正常或疾病活動(dòng)期稍;

3）PLT：在疾病活動(dòng)期略升高;

4）ESR：活動(dòng)期增快；觀察滑膜炎活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)；本身無(wú)特異性。第46頁(yè)/共85頁(yè)2、C反應(yīng)蛋白：

炎癥過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白之一，活動(dòng)期升高，緩解期下降，有助于判斷疾病的變化和療效。3、補(bǔ)體：急性期及活動(dòng)期，血清補(bǔ)體均升高，少數(shù)合并血管炎者可降低。第47頁(yè)/共85頁(yè)4、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)：

是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被認(rèn)為是其主要類(lèi)型;

RA患者RF陽(yáng)性率約70%

~80%;

RF滴度越高，出現(xiàn)越早，則病變可能向嚴(yán)重方向發(fā)展，可作為判斷預(yù)后的一個(gè)指標(biāo);第48頁(yè)/共85頁(yè)

?其他風(fēng)濕病也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。?其他疾病：慢性肝病、肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、不同原因引起的高球蛋白血癥等也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性。?5％正常人也可以出現(xiàn)低滴度RF。第49頁(yè)/共85頁(yè)5、抗核抗體：部分患者可陽(yáng)性。滴度一般低于SLE。第50頁(yè)/共85頁(yè)6、關(guān)節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細(xì)胞2-75×109/L，約50%-70%為中性粒細(xì)胞。含糖量低于血糖，補(bǔ)體水平多有降低，RF一般陽(yáng)性，粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。7、滑膜及類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對(duì)診斷也有一定幫助。第51頁(yè)/共85頁(yè)8、Ｘ線(xiàn)檢查：

常規(guī)做雙手+雙足+胸片對(duì)診斷、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測(cè)病變的演變等非常重要。雙手Ｘ線(xiàn)片最有價(jià)值第52頁(yè)/共85頁(yè)X線(xiàn)分期：

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄。

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變。

Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性或骨性強(qiáng)直。第53頁(yè)/共85頁(yè)第54頁(yè)/共85頁(yè)第55頁(yè)/共85頁(yè)第56頁(yè)/共85頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987年ACR)１.晨僵至少１小時(shí)（≥6周）２.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）３.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）４.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫（≥6周）５.皮下結(jié)節(jié)６.手Ｘ線(xiàn)片改變：７.RF陽(yáng)性符合其中４條或4條以上即可確診第57頁(yè)/共85頁(yè)鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第58頁(yè)/共85頁(yè)1、強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于青壯年，非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎是其典型Ｘ線(xiàn)改變，血清RF(-)，90%

HLA-B27(+)。第59頁(yè)/共85頁(yè)2、銀屑病性關(guān)節(jié)炎：

銀屑病史，對(duì)稱(chēng)性大關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。3、骨關(guān)節(jié)炎：多50歲以上，負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、脊柱為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉多正常、RF常陰性。第60頁(yè)/共85頁(yè)4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：因關(guān)節(jié)腫痛易誤診為SLE。SLE關(guān)節(jié)炎常無(wú)關(guān)節(jié)破壞，且關(guān)節(jié)外系統(tǒng)癥狀如面部紅斑、蛋白尿等多見(jiàn)，血清ANA多陽(yáng)性，補(bǔ)體水平常下降。第61頁(yè)/共85頁(yè)5、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，伴有關(guān)節(jié)外癥狀如發(fā)熱、咽痛、心臟炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等?？筄滴度升高，RF常陰性。第62頁(yè)/共85頁(yè)判斷RA活動(dòng)期

有多種方法，較簡(jiǎn)單的方法：≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，并有以下附加條件中的≥2條：1、晨僵≥1h2、血沉≥28mm/h3、CRP升高4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個(gè)第63頁(yè)/共85頁(yè)RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵<15分鐘2、無(wú)疲乏感3、無(wú)關(guān)節(jié)壓痛4、無(wú)關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)痛5、關(guān)節(jié)或腱鞘無(wú)軟組織腫脹6、血沉：男<20mm/h，女<30mm/h以上至少5項(xiàng)，持續(xù)至少2月。有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱者，不能認(rèn)為緩解第64頁(yè)/共85頁(yè)治療

RA至今尚無(wú)根治及預(yù)防的辦法。多采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合，加上全身或局部體療、理療及作業(yè)療法等。第65頁(yè)/共85頁(yè)治療目的

控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞；控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能；減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。第66頁(yè)/共85頁(yè)治療措施一般治療藥物治療外科手術(shù)治療其中，以藥物治療最重要。第67頁(yè)/共85頁(yè)

藥物治療?非甾體類(lèi)抗炎藥：?改變病情藥（慢作用藥）：抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、雷公藤等

?糖皮質(zhì)激素第68頁(yè)/共85頁(yè)1、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用藥個(gè)體化：患者對(duì)NSAIDs治療反應(yīng)、劑量及副作用，都存在個(gè)體差異，用藥應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于疾病的自然進(jìn)程沒(méi)有作用。第69頁(yè)/共85頁(yè)

NSAIDs副作用胃腸道：消化不良、潰瘍、出血、穿孔、胃鏡下潰瘍發(fā)生率：10%~20%；腎臟：高血壓、水腫；血小板：影響凝血機(jī)制、增加出血；其它：肝功能損害、皮疹、哮喘等；第70頁(yè)/共85頁(yè)2、改變病情藥或稱(chēng)慢作用藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARD)

有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗瘧藥、金制劑、青霉胺等。第71頁(yè)/共85頁(yè)共同特點(diǎn)?用藥后癥狀不能立即減輕，一般要在幾周或幾個(gè)月后，病情才見(jiàn)好轉(zhuǎn)；?持續(xù)用藥時(shí)，可部分或全部控制疾病的癥狀，在停藥以后，癥狀又會(huì)復(fù)發(fā)；?作用機(jī)理還不太了解；第72頁(yè)/共85頁(yè)?甲氨喋呤(MTX)

抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止尿嘧啶轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶，影響免疫活性細(xì)胞合成，發(fā)揮免疫抑制作用。

用藥方法：每周給藥一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2個(gè)月開(kāi)始起效。第73頁(yè)/共85頁(yè)氯喹、羥氯喹：抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化及漿細(xì)胞的活性

氯喹0.25qd，羥氯喹0.2/d。

1-3月出現(xiàn)療效副作用一般不嚴(yán)重，有視力模糊、皮疹、脫發(fā)和白發(fā)、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等。第74頁(yè)/共85頁(yè)

氯喹引起的視網(wǎng)膜病變與劑量有關(guān)，總劑量100克以下時(shí)很少發(fā)生，常發(fā)生在400克以上。早期的視網(wǎng)膜病變，停藥后多可恢復(fù)正常；晚期病變常不可改變，甚至在停藥后繼續(xù)發(fā)展。必須3月做一次眼科檢查。凡有肝、腎、心臟功能不全或WBC減少，孕婦、重癥肌無(wú)力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。第75頁(yè)/共85頁(yè)來(lái)氟米特（Leflunomide）：

新的改變病情藥,每日2次，每次10mg。作用機(jī)理：

1、抑制嘧啶的從頭合成途徑

2、抑制酪酸激酶的活性和細(xì)胞間粘附，抑制抗體的分泌和產(chǎn)生。主要副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高和白細(xì)胞下降等。第76頁(yè)/共85頁(yè)生物制劑：針對(duì)發(fā)病過(guò)程中主要細(xì)胞因子。1、TNF阻滯劑：特異性結(jié)合TNF，阻斷與其細(xì)胞表面TNFR的相互作用。重組人腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel

抗TNFa嵌合性單克隆抗體:infliximab2、IL-1受體拮抗劑：IL-1Ra第77頁(yè)/共85頁(yè)3、糖皮質(zhì)激素

激素有抗炎和免疫作用，在一般劑量下，主要是通過(guò)抑制前列腺素的合成而達(dá)到抗炎作用。它能降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤(rùn)和滲出，并促使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解關(guān)節(jié)腫痛。糖皮質(zhì)激素并不能阻斷RA的病程進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞，但對(duì)于控制活動(dòng)RA的炎癥