等級醫(yī)院評審實踐與質量持續(xù)改進

等級醫(yī)院評審實踐與質量持續(xù)改進第1頁/共71頁主要內容醫(yī)院基本情況；迎評工作安排；現(xiàn)場評審內容及方法；質量持續(xù)改進第2頁/共71頁3一、醫(yī)院基本情況第3頁/共71頁4

占地面積：6.6萬平方米建筑面積：20萬平方米固定床位：3188張職工人數：3760人年門診量：154萬人次年出院病人：11.5萬人次年病房手術：4.3萬人次

醫(yī)院基本情況第4頁/共71頁占地面積0.5萬㎡占地面積1萬㎡占地面積5.4萬㎡占地面積6.6萬㎡1951年建院初期1987年-濟醫(yī)附院1998年2005年第5頁/共71頁6醫(yī)院宗旨：一切為了病人；醫(yī)院精神：團結、嚴謹、求實、進取院訓：盛德日新博學濟世醫(yī)院愿景：揚大愛無疆精神創(chuàng)優(yōu)質品牌醫(yī)院第6頁/共71頁人事制度與分配制度改革：

2001年實行評聘分開及全面質量考核前提下的績效分配；醫(yī)院支付方式改革：2004年開始實行128個單病種付費；臨床路徑管理：2004年對單病種付費的病人實行臨床路徑管理，2010年成為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，2012年19684例病人入徑；整體化優(yōu)質護理：2007年成功開展整體化護理服務模式，2010年成為衛(wèi)生部優(yōu)質護理服務示范工程首批重點聯(lián)系醫(yī)院；醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：2011年底通過衛(wèi)生部新一輪三級甲等醫(yī)院的評審，并進一步完善院科兩級質量管理控制體系。

醫(yī)院的改革與創(chuàng)新第7頁/共71頁8“以病人為中心”的護理績效考核分配原則第8頁/共71頁9

臨床路徑

整體護理全院、全員、全崗位開展優(yōu)質護理服務醫(yī)院的優(yōu)質護理服務全面履行護士職責專業(yè)照顧病情觀察治療處置心理護理健康教育康復指導出院隨訪第9頁/共71頁10優(yōu)質護理基本條件：各部門全力配合----真正“解放”護士時間還給護士345612臨床路徑，合理用藥設備維修，衛(wèi)生保潔行政后勤部門下收下送藥品統(tǒng)一配送到科室檢驗科下科室采集消毒供應中心下收下送第10頁/共71頁優(yōu)質護理服務工作成效保證了醫(yī)療質量，重大并發(fā)癥、嚴重護理不良事件為0，并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)率100%。解放家屬，改變了“一人看病，全家受累”局面，不需要患者家屬參與護理工作，家屬放心離開病房?；颊邼M意度達100%，護理服務零投訴。病房環(huán)境清潔安靜舒適整齊。有效節(jié)約了醫(yī)療資源和社會資源。優(yōu)質護理病人數20萬余人。第11頁/共71頁為緩解非胃腸道手術患者術后口渴、減少不必要的輸液，術后責任護士對患者進行胃腸功能評估：將患者術后進飲時間由原來的平均6小時縮短至平均2小時；鼓勵病人術后早下床、早進水：使拔除尿管的時間由術后平均48小時縮短至12小時，有效降低了泌尿系感染的發(fā)生率，降低了抗菌藥物的使用率。2012年臨床優(yōu)質護理服務效果第12頁/共71頁

成立質量控制辦公室，不斷強化內涵建設，組織開展院、科兩級醫(yī)療質量評價工作，建立醫(yī)院終末質量分析評價體系；建立反映醫(yī)院運行、醫(yī)療服務、醫(yī)療質量狀態(tài)的基本數據庫，包括：住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染、手術并發(fā)癥類、患者安全、合理用藥和醫(yī)院管理七大類，共326項質量指標，每月在院周會上對主要指標進行點評分析，用數據指導臨床一線工作，有效地促進了醫(yī)療質量的監(jiān)管力度及質量的持續(xù)改進?！晟圃嚎苾杉壻|量管理控制體系

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進第13頁/共71頁

各科室已全面開展鎮(zhèn)痛規(guī)范化診療。通過疼痛評分、鎮(zhèn)靜評估等方式進行病情綜合評估，使醫(yī)護人員密切關注患者的病情，對患者施行早期康復訓練，加快康復進程，進一步改變了患者就醫(yī)體驗，醫(yī)療質量與安全進一步提升。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

——建立了術后鎮(zhèn)痛與癌痛規(guī)范化治療管理機制第14頁/共71頁鎮(zhèn)痛效果：胸外科患者術后2小時咳嗽無痛感；肛腸科痔瘡手術后當夜無痛感；骨關節(jié)科關節(jié)置換病人術后鎮(zhèn)痛效果：關節(jié)置換病人下地時間由術后平均12小時提前至術后2-5小時內；膝關節(jié)直腿抬高由術后2天，平均提前至術后6小時；術后48小時疼痛評分平均由4分降低至1分左右，術后靜息疼痛由3-4分降低至運動疼痛0-1分，48小時用鎮(zhèn)痛劑的頻次由3-4次降低到0-1次，進食時間由術后4.5小時提前至術后2小時，術后當日晚睡眠由3.5小時提高到6小時以上，病人平均住院日縮短1.5天

第15頁/共71頁

成立回訪辦公室，進一步做好病人全回訪工作，并將預約診療工作加入其中。全年共回訪出院病人75800人次，整理各類問題和建議近700條。通過開展回訪工作，聽取到病人中肯的建議和意見，并將存在的問題和建議積極反饋給有關科室整改落實，切實提高了服務質量，拉近了醫(yī)護患關系，提高了患者滿意度。

2012年，在門診量同比增長

24.3%，出院病人同比增長30.8%

的情況下，病人投訴與形成糾紛

的數量同比下降30%。

回訪辦公室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

——開展出院病人全回訪工作第16頁/共71頁“一站式”門診：甲狀腺乳腺門診“多學科”門診：“糖網”門診“?？啤遍T診：癲癇?？崎T診、帕金森癡呆?？崎T診分時段預約：CT、磁共振、超聲等檢查也實行了分時段預約客戶服務部：投訴熱線、電話隨訪、滿意度調查、健康咨詢、雙向轉診等醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

——優(yōu)化門診服務流程第17頁/共71頁門診量154.11萬人次，較上年增長24.3；出院病人11.5萬人次，同比增長30.8%；病房手術數量4.3萬例，同比增長19.2%；全年實現(xiàn)總收入15.48億元，同比增長33.3%；醫(yī)院平均住院日為9.26天，藥占比29%，材料占比13.9%2012年主要運行指標第18頁/共71頁2011Text201120061926元每出院病人材料收入43%44%1810元2012每病人手術總收入6833元6809元2012藥品及材料收入占總收入比例201120122011、2012年全院耗材、藥材占比對照第19頁/共71頁二、迎評工作安排第20頁/共71頁成立組織、擬定方案、宣傳發(fā)動、明確分工、學習標準

解讀細則、修訂制度、完善流程、全面落實、持續(xù)改進醫(yī)院將“評審標準實施細則”進行分工；評審標準實施細則核心條款；（三級醫(yī)院48款）各部門梳理各自負責的相關條款分布。醫(yī)院在提交評審申請材料前應當開展不少于6個月的自評工作。第21頁/共71頁名稱章節(jié)標準條款核心（核心★）與護理相關條款護理主要負責核心條款★第一章堅持醫(yī)院公益性16313341300第二章醫(yī)院服三章患者安全1102526424111第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進1271633792791212第五章護理管理與持續(xù)改進153053250492第六章醫(yī)院管理1116010762421合計66734263648217886三級醫(yī)院第一章至第六章各章節(jié)——護理相關的條款第22頁/共71頁準備及迎評工作流程

對照標準組織學習

分解標準，找出與護理有關的條款（共計217）根據相關條款評估我院的護理工作

逐條梳理

空白項（目前未做）

需進一步完善的工作

達到標準要求的工作

分析、總結整理、歸檔分工負責PDCA反復自查，評定等級查缺補漏，提升各條款的等級第23頁/共71頁24質量、安全、服務、管理、績效質量安全病人：改善病人安全、改善就醫(yī)流程、改善照護質量醫(yī)院：降低風險、持續(xù)提升醫(yī)療質量及病人滿意度員工：凝聚團隊共識與默契、改善溝通與運作模式第24頁/共71頁質量持續(xù)提升策略規(guī)劃的ABCDEAssessment評估SWOT–優(yōu)勢、弱勢、機會與威脅具體問題發(fā)展規(guī)劃策略取向策略目標目標衡量標準制定Baseline基線設定Components戰(zhàn)略組成達到持續(xù)改進的目標

采取修正行動DowntoSpecifics細化落實Evaluate評估表現(xiàn)我們目前在哪里？我們希望到哪里？我們如何做到？

我們做的如何？差距行動計劃收集反饋、修正計劃追蹤方法學三甲醫(yī)院等級評審636條要素條款

PDCA第25頁/共71頁26質量與安全工程的著力點

----提升全體員工質量意識、建設安全文化質量與安全制度質量知識與技能優(yōu)質的醫(yī)療與護理結果內部系統(tǒng)支持組織架構、制度流程

醫(yī)院希望得到的成果滿意的顧客表現(xiàn)培訓、輔導與咨詢

員工的行為表現(xiàn)醫(yī)護一線追蹤檢查、訪談以了解醫(yī)院醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀診療規(guī)范、技能操作指南臨床路徑…..質量安全服務管理績效回頭推薦傳播持續(xù)改進第26頁/共71頁反復組織培訓學習考核分層次培訓考核：護理部人員培訓；護理質控人員培訓；護士長培訓；護理人員培訓。培訓考核內容：三基三嚴培訓及制度、常規(guī)、標準、流程等專業(yè)知識技能的培訓考核；崗位準入及崗位職責落實；細則學習解讀；安全目標培訓；院感知識技能培訓；如洗手依從性、多重耐藥菌感染管理等等管理工具培訓；各種應急演練。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、火災、急救技術等等第27頁/共71頁28三、現(xiàn)場評審內容及方法第28頁/共71頁29《醫(yī)院評審暫行辦法》

——于2011年9月21日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)醫(yī)院評審原則政府主導、分級負責、社會參與、公平公正醫(yī)院評審方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵第29頁/共71頁30醫(yī)院評審內涵體現(xiàn)以病人為中心；關注質量、安全、服務、管理、績效；持續(xù)改進理念深入人心（等級評審、JCI評審）；系統(tǒng)化、數據化管理；全面質量控制；醫(yī)院管理工具的應用；四大管理體系：大培訓、大運行、大質控、大應急本周期等級醫(yī)院評審特別強調整體評價過程管理環(huán)節(jié)質量持續(xù)改進追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質量管理第30頁/共71頁深刻理解評審標準的實質新一輪醫(yī)院評審是借鑒美國醫(yī)院評鑒理念：

——關注醫(yī)院質量與安全的持續(xù)改進；運用ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進行質量管理；運用追蹤方法學的管理理念和工具進行質量管理；等級評審的創(chuàng)建緊密結合臨床工作；注意管理和實施的有效結合——長效機制、有效機制。第31頁/共71頁評審中的關注點建立一個機制：質量與安全管理長效機制-長效及有效機制。關注一個核心：質量與安全-核心制度的落實圍繞一個中心：“以人為中心”。人有兩方面：病人、工作人員。第32頁/共71頁檢查的方法（借鑒JCI理念）注重實際：不看你怎么寫、不聽你怎么說、就看你怎么做，注意做好記錄；注重整體：不以個案為依據，注重全面。評審中樹立：管理不是為了說我們沒有問題，正是為了發(fā)現(xiàn)問題、改進問題。改變那種：不管理沒有問題，無知才無畏。評審中注重：質量管理與評審工作緊密結合，杜絕分離。不提倡補記錄、改病歷、停手術等單純迎查行為。第33頁/共71頁34醫(yī)院書面評價（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目現(xiàn)場評價（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。社會評價（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。周期性評審包括第34頁/共71頁35完成“三個轉變”在發(fā)展方式：規(guī)模擴張型質量效益型；在管理模式：粗放行政化精細信息化；

擴大分配在投資方向：投資醫(yī)院發(fā)展建設提高醫(yī)務人員收入

新一周期醫(yī)院評審評價目的實現(xiàn)“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。第35頁/共71頁評審的總體目標——實現(xiàn)醫(yī)改總體目標為人民群眾提供：安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。第36頁/共71頁37醫(yī)院評審標準評估結果表達

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無第37頁/共71頁38項目類別第一至六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%條款的性質結果合格良好優(yōu)秀有機制且能有效執(zhí)行有監(jiān)管有結果好有持續(xù)改進成效良好PDPDCPDCA評審表述方式（三級）第38頁/共71頁第七章日常統(tǒng)計學評價第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標（二級三級不同）第三節(jié)單病種質量指標第四節(jié)重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質量監(jiān)測指標第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標第六節(jié)醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標第39頁/共71頁40護理管理組評審條款、內容及方法

第三章患者安全（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）

；

第五章護理管理與質量持續(xù)改進（53款）一、確立護理管理組織體系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、護理人力資源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、臨床護理質量管理與改進：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、護理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測：

5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。合計：57個條款，其中核心條款2款第40頁/共71頁41

醫(yī)院領導全面履行對護理工作的領導責任有護理工作管理目標護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和發(fā)展方向一致協(xié)調與落實各部門對護理工作的支持（與相關科室及職能部門的聯(lián)席會議記錄，院長辦公會記錄等，各項措施落實）相關人員知曉護理管理組織體系第41頁/共71頁42

組織管理圖，各層級職責Subtitle

護理部垂直管理職能的落實護理部科護士長（按需設置）護士長第42頁/共71頁43

護理崗位臨床護理崗位其他護理管理崗位

≥95%第43頁/共71頁44制度建設與標準規(guī)范規(guī)章制度（核心制度）質量控制標準護理常規(guī)（體現(xiàn)專業(yè)性、適用性）技術操作規(guī)范工作流程管理人員必須掌握：PDCA循環(huán)管理方法的應用第44頁/共71頁45制度、標準、規(guī)范及流程重在落實

持續(xù)改進反饋監(jiān)管培訓執(zhí)行健全整改第45頁/共71頁46

護理人力資源管理：

人員配備的原則護理工作量

（基礎）

患者病情（患者特點、護理等級比例、床位使用率）第46頁/共71頁47

在職培訓?？谱o士培養(yǎng)與使用

繼續(xù)教育培訓與考核全面落實崗位培訓第47頁/共71頁48培訓原則：以用為本，滿足崗位需求

分層級培訓專業(yè)需求與臨床護理模式相適應?？谱o士培訓計劃與基地建設落實護士是否知曉在工作中是否落實大科培訓計劃護理部培訓計劃科室培訓計劃第48頁/共71頁49落實分級護理制度（包括危重患者、圍手術期等）有分級護理制度，內容公示護理人員掌握分級護理的內容患者護理級別與病情相符，標識清楚護士了解病人情況病情觀察評估及時

臨床護理質量管理與持續(xù)改進第49頁/共71頁50醫(yī)囑執(zhí)行正確（執(zhí)行口頭醫(yī)囑的原則、醫(yī)囑執(zhí)行流程、查對流程等）護理措施到位（包括生活照顧、基礎護理、治療處置、病情觀察、健康指導及心理護理等，有無護理不當引起的并發(fā)癥及并發(fā)癥防措施）

風險評估準確，安全措施有效

健康指導有針對性

第50頁/共71頁51

觀察用藥后的反應危重患者、圍手術期患者護理常規(guī)重點環(huán)節(jié)患者的交接（手術前后、轉科等）護理記錄規(guī)范第51頁/共71頁52臨床輸血管理有輸血操作規(guī)范并執(zhí)行執(zhí)行雙人核查制度輸血過程的觀察記錄符合規(guī)范要求護士了解輸血反應及處理預案、報告處理制度與流程第52頁/共71頁535．3．2．1優(yōu)質護理服務落實到位。（★）(二級醫(yī)院非核心條款)【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4．優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。第53頁/共71頁54

5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【Ｃ】1．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2．依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第54頁/共71頁55臨床護理模式——責任制整體護理＊

責任到人，病人有“唯一”責任護士；＊分管護士對當班所分管病人實施全程護理（生活照顧、基礎護理、治療處置、病情觀察、健康指導及心理護理等各項護理工作落實到位）；＊護士能級與分管病人病情相對應，等。第55頁/共71頁56

保障儀器、設備和搶救物品的有效使用

有使用及管理制度和操作流程性能良好熟練操作出現(xiàn)意外會處理，有處理預案及措施第56頁/共71頁57護理查房、護理會診、護理病歷討論

有相關制度有會診護士資質要求，體現(xiàn)護士專業(yè)技術能力有記錄第57頁/共71頁58護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施有年度護理質量工作計劃，并計劃落實到位；護理質量與安全管理委員會定期召開會議；設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄；對護理質量的監(jiān)管有定期的總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。

護理安全管理第58頁/共71頁59不良事件管理

有主動報告護理安全（不良）事件與隱患的制度有報告途徑，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一護理人員知曉報告制度與途徑，并主動報告對不良事件有成因分析與討論，有修訂制度或完善工作流程的案例對護理人員定期培訓警示教育，有記錄

第59頁/共71頁60風險管理跌倒、墜床、壓瘡等高?；颊哌M行風險評估（評估標準）采取相應的預防措施（警示、教育、防護措施等）發(fā)生問題后處理和報告流程有改進措施第60頁/共71頁61特殊藥品管理護理人員掌握麻醉藥品、精神藥品、易混淆藥品、高危藥品等使用管理制度按制度要求進行藥品使用與管理第61頁/共71頁62臨床護理技術操作有培訓計劃并落實察看或模擬操作（正在實施的或培訓計劃涵蓋的）并發(fā)癥的預防有規(guī)范，護士知曉并能夠正確處理第62頁/共71頁63

應急預案

有緊急意外情況的應急預案和處理流程，包括但不僅限于用藥、治療、輸血、標本采集、圍術期管理、安全管理有培訓與演練，人人知曉第63頁/共71頁64與全院其他護理單元管理要求一致建筑布局及流程設計合理人員結構及配置合理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度突發(fā)應急事件的處理預案與演練特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第64頁/共71頁65有重點環(huán)節(jié)管理要求并有效落實

1、手術室：手術安全核查制度，患者交接、安全用藥、手術物品清點、標本管理、患者訪視等制度，突發(fā)事件應急處理（有預案、培訓、演練及總結分析）等。

2、供應室：消毒滅菌物品集中管理，器械清洗效果、監(jiān)測制度的落實及追溯系統(tǒng)的建立等。

3、新生兒室：新生兒安全管理、重癥新生兒護理規(guī)范、身份識別、新生兒喂養(yǎng)、手衛(wèi)生及突發(fā)事件應急處理（有預案、培訓、演練及總結分析）等。

《二級醫(yī)院評審標準實施細則》——第五章第65頁/共71頁66

評審方法調查訪談:

院領導、護理部門負責人、科主任、科護士長、護士長、護士、病人及家