《外科精義》讀書筆記(多篇)

《外科精義》讀書筆記(精選多篇)cap3外科病人的體液失調(diào)概述肌組織含水量最多75%～80%。脂肪組織含水量較少10～30%。男性體液量占體重60%，女性50%。細胞內(nèi)液：男性占體重40%，女性35%。細胞外液（+）：na+，（—）：cl-、hco3-、蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液（+）：k+、mg2+，（—）：hpo4-、蛋白質(zhì)。調(diào)節(jié)—滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素。血容量：腎素—醛固酮酸堿平衡：緩沖系統(tǒng)（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、腎的排泄作用（na+—h+交換排h+；hco3+重吸收；產(chǎn)生nh3結(jié)合h+分泌；尿液的酸化）。體液代謝的失調(diào)—容量失調(diào)：等滲性液體失調(diào)，一般指引起細胞外液量的變化濃度失調(diào)：指細胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變。成分失調(diào)：細胞外液中除na+之外的成分改變一般對滲透壓影響不大。等滲性缺水—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失，一般只有細胞外液量減少，長期持續(xù)也可使細胞內(nèi)液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。病因：消化液的急性喪失（大量嘔吐，腸外瘺）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)感染，腸梗阻，燒傷）。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛，假設(shè)喪失達5%，可出現(xiàn)休克早期病癥，6～7%時，出現(xiàn)嚴重的休克病癥。治療：糾正其細胞外液量—iv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時監(jiān)測心臟功能。另外補充每日xxml水和nacl4.5g。預防低鉀血癥（稀釋性），在尿量達40ml/h開始補。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復方氯化鈉=1：2碳酸氫鈉：等滲鹽水=1：2低滲性缺水—多為繼發(fā)性，失鈉大于失水，外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少，重吸收水分較少，造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收。病因：胃腸道消化液持續(xù)性喪失（長期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出；應(yīng)用排鈉利尿劑未補充鈉鹽；等滲性缺水治療時補充水分過多。臨床表現(xiàn)：容易引起休克，一般無口渴，有惡心，乏力，神志冷淡、腱反射減弱和昏迷。診斷：尿液檢查—比重＜1.010，尿na+、cl-減少。血鈉測定—＜125mmol/l治療：iv高滲鹽水，先快后慢，分次完成。補鈉量=（135—血鈉測得值）×體重×0.6（女0.5）休克者，先補充血容量—晶體液和膠體液。高滲性缺水—失水大于失鈉，造成細胞內(nèi)、外液量均減少。病因：攝入水分缺乏（食管癌、高危病人）；水分喪失過多（高熱大汗、大面積燒傷暴露療法）。臨床表現(xiàn)：輕度—2～4%，口渴。中度—4～6%，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安。重度—＞6%，腦細胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷。治療：iv5%葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補，同時監(jiān)測防止水中毒。水中毒病因：抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝入水分過多。臨床表現(xiàn)：腦細胞腫脹引起的顱內(nèi)高壓—頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂，昏迷。治療：停止水分攝入。滲透性利尿劑（甘露醇）。低鉀血癥病因：長期攝入缺乏；腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多）；病人補液長期無鉀鹽攝入；腎外喪失過多（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺）；向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移（堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素）臨床表現(xiàn)：肌無力（四肢→軀干→呼吸?。浑旆瓷湎Щ驕p退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失）；心臟傳導阻滯心律失常（t波降低、變平或倒置，隨后st段降低，qt間期延長，u波）；低鉀性堿中毒，反常性酸性尿。治療：原那么—分次補鉀，密切觀察。iv時每升輸液含鉀＜40mmol（kcl，3g），速度＜20mmol/h。有尿才補。常用10%kcl高鉀血癥病因：攝入過多（口服或iv，腎衰少尿期）；腎臟排出缺乏（應(yīng)用保鉀利尿劑，醛固酮缺乏癥）；細胞內(nèi)k外出（溶血，擠壓綜合征，酸中毒）臨床表現(xiàn)：神智不清，感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓），心臟驟停（t波高尖，p波下降，qrs增寬）治療：鈣可對抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸鈣20ml可對抗心律失常。（2）陽離子交換樹脂：口服，加快腸道k的排泄。（3）透析療法低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎，腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐，腱反射亢進治療：糾正原發(fā)病。iv10%葡萄糖酸鈣10～20ml，5%cacl210ml高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進，骨髓轉(zhuǎn)移癌。病癥：嚴重時才出現(xiàn)頭痛，肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。治療：手術(shù)切除增生的甲狀旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低鈣飲食。代謝性酸中毒病因：堿性物質(zhì)喪失過多（腹瀉、腸瘺、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑）；酸性物質(zhì)過多（休克時微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血cl過高）；腎功能不全（腎小管性酸中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸深快，疲乏、眩暈、嗜睡，呼出氣體有酮臭，面頰潮紅，心率增快，易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全診斷：代償期—ph正常，碳酸氫根、be、paco2下降。失代償—ph明顯下降治療：首先病因治療。血漿碳酸氫根16～18mmol/l時不需補堿，＜15mmol/l時，補5%碳酸氫鈉，首次100～250ml，復查血氣分析后分次補充。同時預防低k、低鈣。代謝性堿中毒病因：胃液喪失過多（嚴重嘔吐、長期胃腸減壓），堿性物質(zhì)攝入過多（輸入庫存血）；低k；利尿劑（低cl性堿中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯亂、譫妄，ph、碳酸氫根、be升高。可伴低cl、k血癥。治療：積極治療原發(fā)癥。輸入等滲鹽水（補充cl，稀釋血液）。補鉀。重癥、頑固性—經(jīng)中心靜脈導管緩慢滴入（25～50ml/h）稀鹽酸（0.15mol/l），不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。呼吸性酸中毒病因：co2潴留，高碳酸血癥。麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機使用不當、肺組織廣泛纖維化、copd、肺炎。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)病癥—胸悶、呼吸困難、躁動不安，昏迷，腦水腫。治療：盡快治療原發(fā)癥。改善病人通氣功能（氣管插管，切開）。呼吸性堿中毒病因：co2排出過多，paco2降低。癔病、疼痛、創(chuàng)傷、s疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機輔助通氣過度。臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈，手足麻木、抽搐，心率加快。發(fā)生于危重病人那么預后不良，或即將發(fā)生ards。治療：紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道。藥物阻斷自主呼吸，應(yīng)用呼吸機輔助。cap4輸血——作為一種替代治療，可以補充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進機體免疫力、增強凝血功能。適應(yīng)癥hb>100g/l不需輸血；hb<70g/l可輸注濃縮紅細胞。1.大量失血—10～20%，出現(xiàn)體位性低血壓：晶體液、膠體液、少量血漿代用品。20%，濃縮紅細胞crbc，晶體液，膠體液。＜30%，不輸全血。>30%，全血與crbc各半，并以晶體液膠體液補充血容量。2.貧血或低蛋白血癥—輸注crbc糾正貧血；血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥。3.重癥感染—濃縮粒細胞。但易引起巨細胞病毒感染。4.凝血異?！迈r冰凍血漿，血小板?？记绊氈獓栏窈藢Σ∪?。檢查血袋有無異常。密切觀察病人反響。檢查生命體征。保存血袋2h。并發(fā)癥(一)發(fā)熱反響臨床表現(xiàn)：15min～2h。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30min～2h可逐漸緩解。少數(shù)嚴重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。原因：免疫反響（經(jīng)產(chǎn)婦、屢次輸血者）；致熱源（污染）；細菌污染和溶血。治療：輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶。預防：免疫反響者輸注不含白細胞、血小板的成分血。(二)過敏反響臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道病癥、過敏性休克。原因：過敏性體質(zhì)；屢次輸血者；免疫力低下者。治療：僅皮膚病癥時，給予抗組胺藥（苯海拉明）。嚴重者，應(yīng)立刻停藥，皮下注射ne和gcs。必要時做氣管切開。預防：有過敏史者提前30min服用抗過敏藥和gcs；濾過iga；洗滌紅細胞。（三）溶血反響臨床表現(xiàn)：沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，頭痛胸悶，血壓下降休克，甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。延遲性溶血反響（dhtr），輸血后7～14天，不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起sirs。原因：血型不配；紅細胞缺陷；患者自身免疫。治療：立即停止輸血。核對血型?？剐菘耍ㄑa充晶體膠體液，輸注血小板和凝血因子，gcs），保護腎功能（5%碳酸氫鈉250ml，容量補充后應(yīng)用甘露醇），防治dic，血漿交換。預防：嚴格核查血型。（四）細菌污染臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，惡心嘔吐，休克，血紅蛋白尿，急性腎衰竭，肺水腫。治療：終止并細菌培養(yǎng)，抗感染抗休克治療。（五）循環(huán)超負荷臨床表現(xiàn)：急性心衰，肺水腫。原因：輸注過速，原有心臟功能不良。治療：停止。吸氧。強心劑。利尿劑。預防：心功能低下者嚴格控制速度。嚴重貧血者輸入濃縮紅細胞。（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷trali臨床表現(xiàn)：與ards相似，急性呼吸困難，嚴重肺水腫，低氧血癥。原因：供血者血漿中存在白細胞凝集素或hla特異性抗體。治療：插管，吸氧。機械通氣。（七）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病ta-gvhd（八）疾病傳播（九）免疫抑制（十）大量輸血影響1.運動區(qū)損害通常表現(xiàn)為不完全性癱瘓，偏癱或單癱發(fā)及中樞性面癱。2.運動前區(qū)損害表現(xiàn)為肌張力增高，3.前額葉損害病人表現(xiàn)為注意力不集中，判斷力和理解力不清，反響遲鈍，記憶力障礙以及精神性性格變化等。4.皮質(zhì)性感覺障礙中央后回和頂上小葉受損時病人感覺障礙的特點是淺感覺障礙輕深感覺和復合型感覺障礙明顯。5.視野缺損一側(cè)枕葉紋狀區(qū)損害可產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲，如兩側(cè)受損即導致兩側(cè)視力喪失，即皮質(zhì)盲。6.下丘腦損傷1尿崩癥2體溫調(diào)節(jié)障礙3肥胖性性功能減低4饑餓或拒食5胃腸道出血6啫睡7呼吸功能障礙7.小腦半腦受損主要表現(xiàn)為同側(cè)共濟運動障礙和肌張力減低，8.小腦蚓部損害常出現(xiàn)明顯和平衡障礙。9.眼的改變：當雙眼球處于中位固定不動時,表示病情嚴重，預后不良。當雙眼球處于中位不時地有不自主的水平相活動時，表示病情比前者輕。當眼球向一側(cè)斜視時，早期表示同側(cè)額葉損害較重，晚期表示對側(cè)葉損害較重。小腦半球損傷時，可出現(xiàn)雙眼球水平性震顫。雙眼球處于外展位（別離）或內(nèi)收位（對眼）時，表示有腦干損傷。10.上運動神經(jīng)元癱瘓的特點：大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束受損即引起對側(cè)肢體單癱或偏癱，特點為癱瘓肌肉張力高，腱反射亢進，淺反射消失，出現(xiàn)病理反射，在急性嚴重的病變，由于斷聯(lián)休克作用，癱瘓開始是緩和的，腱反射降低或消失，休克過后即逐漸轉(zhuǎn)為肌張力增高，腱反射亢進。休克期長短取決于病情。在皮質(zhì)下白質(zhì)及內(nèi)囊處，錐體束病變引起的偏癱，常常是上肢比下肢重，遠端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重。上運動神經(jīng)元癱瘓影響的是整個一個肢體活動，而不是像下運動神經(jīng)元癱瘓侵犯某個肌肉或肌群。11.錐體外系統(tǒng)病變產(chǎn)生肌張力變化和不自主運動兩大類病癥。肌張力變化有增強，減低和游走性增強及減低。不自主運動有備下舞蹈樣運動，手足徐動癥等。12.小腦病變：小腦蚓部損害：為愿始小腦及舊小腦受損害，臨床表現(xiàn)為軀干及兩下肢的共濟失調(diào)，病人站立不穩(wěn)，行走時兩腳分開較寬，搖晃不定，步態(tài)蹣跚，狀如醉漢，故又稱醉漢步或共濟失調(diào)性步態(tài)。上肢共濟失調(diào)不明顯。多見于小腦蚓部的髄母細胞瘤。小腦半球損害，主要是新小腦受損害，引起同側(cè)肢體的小腦功能障礙，病人的頭及身體可偏向病側(cè)，病側(cè)肩低些，行走時步態(tài)不穩(wěn)，易向病側(cè)歪斜或傾倒，同側(cè)上下肢的各種共濟運動檢查顯示指鼻試驗，辨距不良，輪替運動差，一般上肢及手比下肢及足的共濟失調(diào)重，對精細動作比粗糙動作影響顯著。慢性彌漫性小腦變性者：臨床上主要表現(xiàn)為軀干和言語的共濟失調(diào)，四肢共濟失調(diào)不明顯。這是由于新小腦的代償作用較強。13.動脈血氣分析：1ph值，正常為7.35—7.45。2動脈血氧分壓pao2是反映肺泡勇氣功能的重要指標之一，受呼吸因素的影響。正常為80—100mmhg。3血氧飽和度sao2指血紅蛋白被氧飽和的百分比，正常為90％以上。4動脈血二氧化碳分壓paco2指動脈血中物理溶解確實co2的分壓，正常為35—45mmhg。5碳酸氫根為反映代謝性酸堿失衡的指標。sb是隔絕空氣的標本在37℃，sa100％，paco25.3kpa的標準條件下測得的hco3--，即去除呼吸影響的hco3-量。ab系隔絕空氣的血標本在實際條件下測得的hco3-未排除呼吸影響。正常情況下ab=sb，正常值為24（21-27）mmol/l。ab＞sb提示呼吸性酸中毒ab＜sb提示呼吸性堿中毒ab=sb=正常值提示酸堿平衡。ab=sb＜正常值提示代謝性酸中毒。ab=sb＞正常值提示代謝性堿中毒。6剩余堿（be）指在標準條件下將一升全血的ph值滴定至7.4時所需的酸或堿的摩爾數(shù)。正常為-3+3。大為代謝性堿中毒，負數(shù)為代謝性酸中毒。呼吸機設(shè)置的各種指標：潮氣量8—12ml/kg。氧濃度小于40不會發(fā)生中毒，超過60，2—3天后發(fā)生中毒。吸/呼=1/1.5~2。氣道壓力10—25cmh2o。14.頭顱x光正側(cè)位片：松果體位置位于外耳道后1cm，上5cm。蝶鞍的大小，最大前后徑8—16mm，平均11.5mm，最大深徑4—13mm，平均8.4mm。15.頭顱ct：小腦43±5.7h,額葉大腦皮質(zhì)為36±3.6h。16.腦脊液蛋白定性為陰性，定量為100—300mg/l。白細胞數(shù)為：(0—8)x10/l。6幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐——代堿（大量胃酸吐出，代堿——伴有低鉀、低氯、低鈣）應(yīng)激性潰瘍外傷時消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍檢查：大便潛血明確出血部位的檢查：胃鏡治療：首選非手術(shù)治療，無效時手術(shù)治療。急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染急性腎衰竭——高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時——摸頸a或股a搏動abc指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時腦損害的病理改變——腦缺氧、腦水腫。治療：甘露醇，必要時加速尿。傷口分類：?。鍧崅冖ⅲ赡芪廴緜冖＃廴緜诨颊呷砀腥竞笱獕合陆?，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌——萬古霉素有效破傷風：g＋厭氧芽孢桿菌感染（破傷風桿菌）－外毒素－毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，肌肉強烈收縮－初為咬肌神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留禁用于腎功能不全的藥物——阿米卡星平衡鹽溶液——等滲鹽水＋1.05％碳酸氫鈉溶液腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上形成腦疝的根本條件——顱內(nèi)各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。硬膜外血腫：中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。ct表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。硬腦膜下血腫：①多見于中老年②不明顯的外傷史③慢性顱內(nèi)壓增高病癥④有精神病癥⑤有肢體偏癱和尿失禁診斷：ct檢查－額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。治療：鉆孔沖洗引流術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)－眼瞼下垂，瞳孔散大，光反響消失ct－首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影垂體腺瘤治療首選手術(shù)摘除腫瘤假設(shè)腫瘤巨大，術(shù)后行放療。甲亢甲亢分度bmr正常為±10%，輕度甲亢為+20％～+30%，中度甲亢為+30％～+60%，+60％以上為重度甲亢。確診臨床表現(xiàn)＋血t3、t4手術(shù)指標：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率＜90次／min，bmr＜+20%，甲狀腺腺體變硬縮小。并發(fā)癥單側(cè)喉返神經(jīng)損傷——聲音嘶啞，雙側(cè)損傷——失音，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷——誤咽，外支損傷——聲調(diào)降低。甲狀旁腺損傷——手足抽搐（低鈣性抽搐）治療：葡萄糖酸鈣繼發(fā)甲亢治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷乳房疾病捫診順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央?yún)^(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶x線攝影及干板靜電攝影常用于普查b超是較常用的腫瘤定位檢查方法腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法急性乳腺炎多見于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女。病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經(jīng)過后疼痛緩解，腫塊病程長、開展慢可伴有乳頭溢液乳癌早期表現(xiàn)為無痛性乳房內(nèi)腫塊進展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內(nèi)陷乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者手術(shù)乳癌擴大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。胸部疾病肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應(yīng)警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。治療原那么：止痛、固定、防止并發(fā)癥。反常呼吸運動——多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。標準處理為胸腔閉式引流術(shù)。氣胸引流位置——傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置——腋中線與腋后線之間第6～8肋間張力性氣胸最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。創(chuàng)傷性窒息表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑。進行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200mlhb、rbc反復測定呈持續(xù)下降胸膜腔穿刺抽不出血，但x線示胸內(nèi)蔭影增大經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術(shù)式——胸膜纖維板剝除術(shù)縱隔偏向患側(cè)見于慢性膿胸肺癌最常見的類型——鱗癌小細胞肺癌——預后最差最常見轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移最常見病癥——咯痰帶血絲診斷——x線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。經(jīng)胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。治療——首選手術(shù)食管癌女性肺癌——大多為腺癌食管癌——磷狀細胞癌賁門失緩和癥造影：食管呈鳥嘴樣改變縱隔腫瘤前縱隔——畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔——胸腺瘤后縱隔——神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫x線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管腹外疝鑒別斜疝與直疝——回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝——有無血循環(huán)障礙絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙滑動疝：疝囊壁的一局部由盲腸組成股疝：最易嵌頓，多見于女性成人腹股溝管長度：4－5厘米穿過股管下口的結(jié)構(gòu)——大隱靜脈腹外疝治療：疝修補術(shù)斜疝直疝兒童、青壯年老年可進陰囊不進陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出嵌頓機會較多極少腹部損傷右側(cè)膈肌升高——多見肝破裂肝破裂右側(cè)多見肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液經(jīng)膽管進入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂胰腺損傷時可能合并膽總管損傷發(fā)生率脾破裂最常見肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔——多在十二指腸球前壁和胃小彎有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。x線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。急性大出血——多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁主要病癥是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻：突出病癥是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒振水音消化道穿孔首選檢查是立位腹部x線——右膈下游離氣體治療胃潰瘍穿孔——畢ⅰ胃大部切除術(shù)十二指腸——畢ⅱ胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后貧血——原因：內(nèi)因子減少（壁細胞減少）早期并發(fā)癥——胃排空延遲術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。腸疾病腸梗阻——痛、吐、脹、閉立位腹部x線：可見液氣面，確診。手術(shù)適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻非手術(shù)治療無效者。鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻——嘔吐物隱血試驗機械性腸梗阻、動力性腸梗阻——早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化結(jié)腸癌早期病癥為：排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)診斷——x線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢分型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長侵潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結(jié)腸癌常見類型闌尾炎老年型闌尾炎①老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診治。②老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導致闌尾缺血壞死。小兒急性闌尾炎①病情開展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐②右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張——重要體征③穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病肛裂典型表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血內(nèi)痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見病癥血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。直腸癌表現(xiàn)：排便習慣改變，黏液血便直腸刺激病癥－肛門下墜感，里急后重，排便不盡感檢查：直腸指檢大便潛血檢查－大規(guī)模普查結(jié)腸鏡－確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌治療：根治性手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile術(shù)）：距肛門緣7cm內(nèi)拉下式直腸癌切除術(shù)：7～10cm之間經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上肝臟疾病肝癌首發(fā)病癥——肝區(qū)疼痛中晚期體征——肝腫大治療合并門靜脈高壓——肝動脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞細菌性肝膿腫細菌進入肝臟主要途徑——膽管治療：切開引流細菌性肝膿腫突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)——食管、胃底靜脈曲張膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺膽總管t形引流管拔管時間：至少為2周膽管炎——chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸急性梗阻化膿性膽管炎aosc典型臨表：reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神病癥。治療原那么：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯病癥。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除b超檢查為膽道疾病首選方法。x線腹平片可發(fā)現(xiàn)局部結(jié)石和膽囊鈣化。急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。胰腺疾病急性胰腺炎檢查——首選血淀粉酶測定胰頭癌進行性無痛性黃疸壺腹癌最重要的病癥——黃疸泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷——尿道溢血騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點——全程肉眼血尿泌尿系結(jié)石血尿特點——鏡下血尿泌尿系結(jié)核血尿特點——終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤間歇、無痛性肉眼血尿——泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見腎癌血尿、腫塊和疼痛血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期病癥。根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結(jié)。腎孟腫瘤間歇性、無痛性肉眼血尿膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤間歇性、無痛性、肉眼全程血尿診斷膀胱鏡檢查、病理活檢治療開放手術(shù)最常見膀胱癌最常見的類型－移行細胞癌前列腺癌診斷——經(jīng)直腸前列腺多點穿刺活檢血前列腺特異性抗原測定睪丸腫瘤表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質(zhì)硬、外表光滑有沉重感。骨折運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法——物理學檢查四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗（mills征）治療首選局部封閉脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12－14歲好動的男孩治療不宜行局部封閉。腰椎結(jié)核x線－腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50－60％，因頸神經(jīng)根受壓所致上肢有放射痛和感覺障礙手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難頸活動受限，頸肩部壓痛神經(jīng)牽拉試驗＋，壓頭試驗＋脊髓型脊髓被突出的椎間盤壓迫所致運動障礙，共濟失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約肌功能障礙，反射障礙交感神經(jīng)型交感神經(jīng)病癥頭暈，頭痛，頸部痛眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或緩慢，肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾椎動脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒混合型肩周炎臨床特點——活動時疼痛，功能受限診斷中老年女性多見，常單側(cè)發(fā)病局部疼痛，與動作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒有涉及前臂和手的疼痛——與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右理療、局部封閉、非甾體抗炎藥應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應(yīng)先應(yīng)用抗癆3周以上骨囊腫好發(fā)于長管狀骨干骺端肱骨上段－股骨上段－脛骨上端－橈骨下端x線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣骨軟骨瘤好發(fā)于長管狀骨的干骺端股骨下段－脛骨上端無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊x線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連血鈉135－150血鉀3.5－5.5細胞外——鈉＋氯－碳酸氫根－細胞內(nèi)——鉀＋鎂2＋磷酸根離子高滲性脫水細胞內(nèi)液喪失為主心肺復蘇首選藥—腎上腺素（提高心肌收縮力＋恢復自主呼吸）ⅰ——無菌切口甲——愈合優(yōu)良ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳?！廴厩锌诒锌诨撊榘┓制趖t1——小于2cmt2——2～5cmt3——大于5cmnn1——有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，可活動n2——同側(cè)淋巴結(jié)腫大，彼此融合、粘連n3——同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移mm0——無遠處轉(zhuǎn)移m1——有鎖骨上淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移胃癌好發(fā)部位——胃小彎側(cè)胃竇部轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移治療：胃癌根治術(shù)——早期、進展起的有效治療方法當有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉(zhuǎn)移時不能行根治性手術(shù)如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術(shù)。消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥消化道潰瘍大出血三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛＋膽汁性嘔吐＋體重減輕）——堿性反流性食管炎嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解——不完全性輸入段梗阻嘔吐物既有食物，又有膽汁——輸出端梗阻闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥——門靜脈炎（黃疸）術(shù)后長出現(xiàn)的并發(fā)癥——切口感染血位于大便外表——直腸息肉肛瘺——治療：手術(shù)治療（掛線療法）血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛甲亢原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功能亢進繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有亢進——手術(shù)治療甲狀腺危象預防措施：術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常表現(xiàn)：術(shù)后高熱，脈搏細速，嘔吐，精神病癥，多于術(shù)后36小時內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺癌甲狀腺腫大＋horner綜合征均為冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤甲亢——t3↑↑↑t4↑tsh↓腹股溝疝小兒、年老體弱多病者——非手術(shù)治療小兒——疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不必再加修補術(shù)腸梗阻絞窄性腸梗阻不均勻腹脹孤立性腸段擴張，位置固定持續(xù)性腹痛，無緩解期腸鳴音↓或－單純性腸梗阻腸鳴音亢進嘔吐可有可無陣發(fā)性腹痛高位腸梗阻：空腸上段低位腸梗阻：回腸、結(jié)腸腸梗阻——x線檢查有意義結(jié)腸癌腫塊型—向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預后好——右半結(jié)腸潰瘍型—外表形成潰瘍，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早——左半結(jié)腸侵潤型—向腸壁侵潤，易致腸腔狹窄、梗阻——乙狀結(jié)腸與直腸personalstatement精義:防止寫出四大俗套:1.名人名言;2.強調(diào)專業(yè)的重要性;3.介紹自己的什么出身,生辰;4.渲染自己的聰明和勤奮三個重要點:個性化事例勝于雄辯要出去的個人理由用心去回顧自己的個人歷史,開掘自己與眾不同的閃光點寫作的目的就是要給對方留下深刻而正面的印象用準確(不能有錯,甚至要求地道)樸實的語言表現(xiàn)自己的獨特性從自己的閃光點,去展示自己獨特而鮮明的個人形象在幾個閃光點中找出共性或者重中之中,作為寫作主題,ps作為一片文章,也是要主題的對待寫作模版,借鑒其語言,觀點,視角,絕非內(nèi)容!resume精義:框架式,側(cè)重簡潔,全面;個人陳述,側(cè)重個性細節(jié).簡歷的語言一定要簡潔,準確,層次清楚.形式也很重要,排版?zhèn)€性鮮明,重點要突出,一目了然.簡歷和個人陳述之間是互補的,相輔相成的關(guān)系,重點是要相互印證.應(yīng)包含的內(nèi)容:個人(姓名,地址,,email),背景(從大學寫起,至多到中學.要寫畢業(yè)學校名稱,入學/畢業(yè)日期,所學專業(yè)和所獲學位,成績,gpa),工作和科研經(jīng)歷還可以加入的內(nèi)容:gt成績,業(yè)余活動,獲獎情況等等最好一頁搞定,不要超過兩頁referenceletters精義:禁忌:空談無事例,吹捧申請者,馬虎草率的寫作關(guān)鍵:正確選擇推薦人,對你熟悉的,比你有權(quán)威和信用的也要簡潔不要多于一頁personalstatementchemistryismyinitiallymisunderstoodbutrightlychosenmajor.ifirstbecameinterestedinchemistryinseniorhighschool.ironically,thereasonwasthaticonsidereditasaneasyandsimplesubject.justbymemorizingsomepiecesoffundamentalprinciplesandreactionequations,icouldeasilygaingoodmarksinexams.itwasso“easy”tomethatichosethis“simple”subjectasmyundergraduatemajor.myundergraduateexperiences,however,provedthatiwaswrong.chemistry,indeed,isareallyplicatedscientificdisciplinewithavastrangeofprofoundknowledge.atfirst,facingsomuchelusivecontentformvariousaspectsofchemistry,ifeltalittleregretfulformyformerdecision.however,themoreilearnandthedeeperidrill，themoreinterestingandfascinatingifindit.especially,afterthreeyears’theorystudyingandnearlytwoyears’researchinthelab,ibelievethattakingchemistryasmymajorisdefinitelyarightchoice.graduallyfallinginlovewithchemistry,ihavetakenspecialinterestinmaterial,theinterdisciplinaryfieldofchemistry,physicsandengineering.frommyperspective,chemistryisnotwhatitwasoneortwohundredyearsago.modernchemistryemphasizesmoreonmulti-subjectcooperationandapplication.materialchemistryisaresultofthistrend.basingonfundamentalknowledgeofchemistry,materialchemistsdesignandsynthesizespecialfunctionalmaterialstomeetcertainneedsinindustryandpeople’sdailylife.thisisamagicandchallengingfield,towhichiamkeentodevotemyself.duringmytwoyears’researchinthelab,imainlyassistmytutortocreatematerialsusedforelectrodesof()lithiumbattery.ourgroupdoallthestepsfromdesigningtargetmaterialstochoosingproperpathstosynthesizingthem,andthenwewouldtestandanalysetheproducts.thefinalresultsmayleadtoanewresearchcycle.ihaveanticipatedinallthesteps,andlearntalotfromtheseexperiences.myinnovationspiritandcreativityhavebeenimprovedthroughsolidmasteryoffundamentalknowledge,broadenhorizon,andfrequentcontactwiththosefrontierachievements.lastterm,forexample,itriedtomakeali-al-fe-opound.aordingtoformerliteratures,al2o3andfe2o3appearedphaseseparationathightemperature,whilemyaimpoundcouldnotforminlowtemperaturecircumstanceifsolid-statesynthesized.thiswasaconflict.itriedtousegel-solmethodatfirst,butfailed.afterseveraldays’consideration,illumedbyseveralnewlypublishedliteratures,idecidedtousehigh-energyballmill.myideawasbuiltonthreefacts.first,duringthefrictionprocess,solidparticleswouldbeesmaller,whilethesurfaceareaincreased.so,aordingtochemicalreactiontheory,theiractivityincreased.second,frictionalsogeneratedheat.relativelyhightemperatureinpartialareashelpedthecrystalgrowth.third,somepapershadreportedalloysynthesizedinthisway.finalproductssupportedmyidea.althoughtheircrystalstructurewasfarfromperfection,testresultsindicatedabrightfurther.aftertakingpartinfourprojects,notonlymytheoriesknowledgehavebeengreatlyenriched，butalsomyexperimentalskillshavebeenprofoundlyenlarged,suchasmasteringtheuseofx-raydiffractionapparatus,sem,high-temperaturefurnace,andhigh-vacuumdesiators.becauseofmygoodperformanceandhard-working,iamnowinchargeofaprojectthatinvolvesbasicexploitationofmulti-electronenergystorysystem,whichismainlyaboutmagnesiumionandzincionbatteries.ibelieveiwilllearnalotnewfromthisexperienceasaprojectleader.asimentionedinthefirstparagraph,ibeegrowinglyattractedbymaterialchemistry.solvingproblemsdelightsme,andnewmaterialsproducedbemyselfprovidemewithfeelingofaomplishment.while,themoreilearn,themoreproblemse.iwanttofindthetruthofthem.furthereducationis,ofcourse,thebestway.thus,idecidetopursueaphddegree.ibelieveitwouldbenefitmeandleadmetoagoodandself-interestedcareer,tobeeachemist,hefieldofmaterialscience,usaplaysaleadingrole.alargepercentageofpioneerscholarsworkintheusa,andthereisabetterhard-wareenvironment,suchasadvancedapparatusandhigh-qualityreagents.allofthesewouldgreatlyhelpmerealizemycareerandlifegoal.therefore,iamdeterminedtoseekmygraduateeducationintheusa.ihavecarefullyreviewedtheprogramsinyourdistinguisheddepartment.ithinkitsuitsmeverywell.especially,professorpatrick’sprogramonsolid-statematerial,andprofessoryiyingwu’sandprofessormalcolm’sprogramoninorganicchemistryallinterestme.besides,professorheather’sprograminvolvingenvironmentalsoseemsinteresting.additionally,thesurroundingsofyourschool,describedonyouruniversitymainpage,aresatisfying.becauseofabovereasons,iwouldliketoapplyforthephdprograminyourdepartment.