壓瘡好發(fā)部位仰臥側(cè)臥俯臥課件

護(hù)理學(xué)院精術(shù)濟(jì)世厚德修身健康評(píng)估

HealthAssessment體格檢查

Physicalexamination一、皮膚

第三章第三節(jié)教學(xué)目標(biāo)掌握皮膚評(píng)估異常的臨床意義意義皮膚結(jié)構(gòu)或（和）功能變化皮膚本身病變?nèi)硇约膊⊥猸h(huán)境改變要求光線(xiàn)好溫度適宜充分暴露方法視診觸診內(nèi)容

顏色濕度溫度彈性水腫皮膚損害內(nèi)容

皮疹蜘蛛痣壓瘡皮下出血

一、皮膚顏色影響因素

種族遺傳、日照、血液充盈度、色素量正常表現(xiàn)：觀(guān)察部位指甲、口唇、口腔粘膜和瞼結(jié)膜異常改變及其臨床意義紅、白、紺、黃染色素沉著色素脫失發(fā)紅（redness）原因:意義:飲酒、發(fā)熱、阿托品中毒真性紅細(xì)胞增多癥蒼白（pallor）貧血、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雷諾病、血栓性脈管炎雷諾病（Raynaud‘sdisease）發(fā)紺（cyanosis）先天性心臟病、呼吸衰竭、心力衰竭亞硝酸鹽中毒黃染（stainedyellow）黃疸、食物、藥物色素沉著（chromatosis）生理性：妊娠斑(cyasma)、老年斑(senileplaque)病理性：Addison病、肝硬化、肝癌老年斑口腔粘膜色素沉著色素脫失白癜、白斑、白化癥二、濕度（moisture）相關(guān)因素汗腺分泌功能及環(huán)境溫度、濕度變化異常改變及其臨床意義多汗：甲亢、佝僂病、風(fēng)濕病、結(jié)核病冷汗：休克、虛脫盜汗：結(jié)核病、淋巴瘤干燥、無(wú)汗：維生素A缺乏、硬皮病、粘液性水腫、尿毒癥、脫水硬皮病三、溫度熱全身見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢局部見(jiàn)于癤、癰冷全身見(jiàn)于休克、甲狀腺功能減退局部見(jiàn)于雷諾病癤、癰四、彈性（elasticity）相關(guān)因素年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪和皮下組織水分含量檢查方法皮膚干燥無(wú)彈性及其臨床意義嚴(yán)重脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病皮膚彈性檢查方法皮膚干燥無(wú)彈性五、水腫

類(lèi)型發(fā)生機(jī)制臨床意義凹陷性組織間隙液心、肝、腎臟體潴留過(guò)多 疾病及營(yíng)養(yǎng)不良非凹陷性真皮層粘多糖甲減、絲蟲(chóng)沉積致間質(zhì)水腫病所致象皮腫

分度累及組織凹陷程度平復(fù)時(shí)間輕度眼眶脛前輕度較快中度全身疏松組織較深緩慢重度全身組織積液液體滲出象皮腫

輕度水腫水腫檢查方法六、皮膚損害skinlesion

（一）皮疹（skinrash）原因:傳染病、過(guò)敏和皮膚病注意:部位、出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、形態(tài)大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色、有無(wú)瘙癢脫屑類(lèi)型、特點(diǎn)及其臨床意義斑疹

（exanthemamaculosum）見(jiàn)于風(fēng)濕熱、丹毒、斑疹傷寒玫瑰疹(roseola)傷寒、副傷寒丘疹

（exanthemapapulosum）見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、藥物疹、濕疹斑丘疹

（maculopapulareruption）見(jiàn)于風(fēng)疹、猩紅熱、藥疹蕁麻疹（cnidosis）多為皮膚變態(tài)反應(yīng)（二）壓瘡壓力所致的局限性皮膚及皮下組織損傷好發(fā)部位高危病人評(píng)估壓瘡程度評(píng)估壓瘡好發(fā)部位仰臥側(cè)臥俯臥足跟骶尾部肘部肩胛部枕部踝部?jī)?nèi)外髁股骨粗隆肋部肩峰耳部趾部膝部生殖器(男)面頰部肩峰乳房(女)Braden量表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)情況臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行改變體位完全不能?chē)?yán)重限制輕度限制不受限制營(yíng)養(yǎng)極差不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有潛在無(wú)Norton量表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分全身情況極差差一般好意識(shí)狀態(tài)昏迷模糊淡漠清醒活動(dòng)情況臥床不起能坐輪椅扶助行走活動(dòng)自如改變體位完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限制排尿失禁失禁經(jīng)常發(fā)生偶然發(fā)生從未發(fā)生1期壓瘡受壓皮膚暗紅，伴腫、熱、痛，無(wú)破潰2期壓瘡紅腫擴(kuò)大、變硬，顏色由紅轉(zhuǎn)紫，并可有水泡，水泡破潰后，表皮脫落可形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面3期壓瘡皮膚破潰擴(kuò)展，通過(guò)真皮層達(dá)脂肪組織，可繼發(fā)感染4期壓瘡潰瘍擴(kuò)展至肌肉和骨，通?？梢?jiàn)大量壞死組織和分泌物（三）皮膚粘膜出血臨床意義見(jiàn)于出血性疾病、重癥感染、感染性心內(nèi)膜炎、毒物或藥物中毒類(lèi)型、特點(diǎn)瘀點(diǎn)（petechia）直徑＜2mm紫癜（purpura）直徑3～5mm瘀斑（ecchymosis）直徑＞5mm片狀出血伴皮膚隆起血腫（haemat