甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座

甲狀腺腫物切除術(shù)配合合肥市第二人民醫(yī)院新區(qū)實(shí)習(xí)生：YXS指導(dǎo)老師：甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第1頁甲狀腺腫物切除術(shù)配合甲狀腺應(yīng)用解剖12病史介紹3物品準(zhǔn)備4甲狀腺手術(shù)知識關(guān)鍵點(diǎn)麻醉及體位5手術(shù)過程與配合6術(shù)中防止組織損傷7手術(shù)中注意事項(xiàng)8甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第2頁甲狀腺應(yīng)用解剖甲狀腺借結(jié)締組織和韌帶連于喉和氣管軟骨，吞咽時(shí)可隨喉上下移動。左右兩葉由甲狀腺峽相連，呈“H”形，有時(shí)可形成胸骨后甲狀腺甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第3頁甲狀腺應(yīng)用解剖甲狀腺兩層被膜：內(nèi)層：甲狀腺固有被膜；外層：甲狀腺外科被膜；兩層之間有甲狀腺血管、淋巴管和神經(jīng)、甲狀旁腺甲狀腺動脈血供：甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈分支）甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第4頁甲狀腺血管分布甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第5頁甲狀腺神經(jīng)分布喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)西醫(yī)外科學(xué)4甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第6頁甲狀腺解剖圖甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第7頁甲狀腺主要疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺功效亢進(jìn)甲狀腺癌甲狀腺腺瘤甲狀腺炎甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第8頁甲狀腺手術(shù)知識關(guān)鍵點(diǎn)一、甲狀腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1.訓(xùn)練床上大小便及深呼吸。因?yàn)橛行┘谞钕偈中g(shù)后各種引流等會影響病人活動，故需要在床上處理大小便之問題，而有效深呼吸及適當(dāng)咳嗽可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)先做預(yù)防練習(xí)。2.手術(shù)前6～8小時(shí)內(nèi)禁食禁水，目標(biāo)是為了預(yù)防在麻醉或手術(shù)過程中胃內(nèi)食物返流出來，吸入肺后引發(fā)肺炎。但必要藥品可用小口水服下。3.手術(shù)前一天晚上應(yīng)確保睡眠，假如無法安睡，能夠在醫(yī)生同意下服用地西袢（安定）類藥品幫助睡眠。充分睡眠有利于身體對手術(shù)耐受。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第9頁甲狀腺手術(shù)知識關(guān)鍵點(diǎn)4.進(jìn)手術(shù)室前，要取下活動性假牙及松動牙齒，以防麻醉插管時(shí)脫落，誤入食管或呼吸道。眼鏡、飾品等在進(jìn)手術(shù)室前，交給親屬保管。5.要排空大小便進(jìn)入手術(shù)室。6.甲狀腺手術(shù)體位是頸部墊高，頭輕度后仰，很多病人不適應(yīng)這個(gè)體位，術(shù)前要加強(qiáng)練習(xí)，尤其是伴有頸椎病病人。手術(shù)前住院后即應(yīng)進(jìn)行頭低肩高體位練習(xí)，鍛煉頸部肌肉、韌帶。方法是術(shù)前3天開始練習(xí)，將枕頭墊于肩下平臥，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，時(shí)間由短到長，以無不適能堅(jiān)持2小時(shí)為宜，目標(biāo)是降低術(shù)中不適。需要注意是，餐后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止練習(xí)，預(yù)防發(fā)生嘔吐。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第10頁病例特點(diǎn)病歷摘要：患者，，女，歲，因“發(fā)覺右頸部包塊六個(gè)月余”住院。?？茩z驗(yàn)：右側(cè)甲狀腺區(qū)可觸及一3cm*2.5cm包塊，質(zhì)硬，邊界清楚，活動欠佳，壓痛（-），隨吞咽上下移動。雙側(cè)耳廓對稱，無畸形，鼓膜完整；雙鼻腔未見新生物；咽喉部未見顯著異常，發(fā)聲不雅。甲狀腺CT平掃示甲狀腺內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度灶，邊界清楚，其內(nèi)密度欠均勻，右葉較大病灶為27*24*35mm，增強(qiáng)CT示：甲狀腺多發(fā)占位病灶，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，不排除腺癌可能。普通情況:T36.5℃，P76次/分，R18次/分，血壓127/78mmHg術(shù)前診療：1.甲狀腺腫物2.輕度貧血3.竇性心律不齊擬施手術(shù)：甲狀腺腫物切除術(shù)甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第11頁患者CT圖示甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第12頁手術(shù)物品準(zhǔn)備手術(shù)儀器及無菌包一次性物品電刀(負(fù)極板）、吸引器（連接管與接頭）、甲狀腺器械、闌尾包等無菌衣、敷料、手套、輸血器、留置針、止血帶、棉簽、膚貼，可吸收明膠海綿、絲線（2-0、3-0、4-0）、可吸收線（3-0、4-0）、注射器、小紗布缸，消毒缸，蝶形膠帶、醫(yī)用凡士林敷料、顯影紗布、引流管、負(fù)壓球等甲狀腺手術(shù)慣用頸仰臥位所以還需備有方巾與體位枕，能夠酌情添加啫喱墊預(yù)防病人壓瘡產(chǎn)生甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第13頁氣管內(nèi)插管麻醉，以保持術(shù)中呼吸道通常麻醉及體位頸仰臥位，要求肩部墊高，頭部后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平線以利于充分顯露術(shù)野甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第14頁體位擺放操作流程查對患者后將靜脈通道建立在下肢。將患者上身托起，用中單包裹體位枕塞入肩下（抬高肩部20°平肩峰水平）。頸下墊一成卷中單，預(yù)防頸部懸空。使頭部后仰不懸空，頭下墊一啫喱墊頭圈，預(yù)防頭部移動。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第15頁體位擺放操作流程雙上肢放于身體兩側(cè)并墊一方巾，并用中單包裹固定。骶尾部墊一腰墊，其下墊一軟墊。雙足跟處墊圈。約束帶固定于膝上，松緊適當(dāng)。手術(shù)床保持頭高腳低位（15°—20°）稍放低手術(shù)床頭板，使術(shù)野充分暴露。放置頭架，稍向頭部方向傾斜60°。小腿上方放置升降臺。

甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第16頁手術(shù)流程手術(shù)開始前清點(diǎn)物品，備碘伏、紗布、治療碗與卵圓鉗常規(guī)消毒皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第17頁手術(shù)鋪巾方法：1.第一塊治療巾橫鋪于胸前。2.自下頜始，橫鋪一小頸單，將小頸單上部向上翻轉(zhuǎn)遮蓋頭架3.兩塊治療巾，分別鋪于對側(cè)、近側(cè)，然后一塊治療巾豎迭，豎鋪于手術(shù)部位上方，以4把巾鉗固定。4.鋪頸單，覆蓋頭架、全身及托盤。5.鋪中單覆蓋托盤。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第18頁用20號刀片在胸骨切跡上2橫指沿頸部皮膚橫紋作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，出血點(diǎn)血管鉗鉗夾電刀止血。遞8×20三角針4號線將已分離好皮瓣縫合固定于頭架無菌單上作牽引和暴露手術(shù)野。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第19頁分離頸前肌群，切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫形切斷甲狀腺前肌群）：出血點(diǎn)1號線結(jié)扎或縫扎，充分暴露甲狀腺包膜甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第20頁由上級至下級游離甲狀腺組織，將兩側(cè)甲狀腺上及甲狀腺下動脈分別結(jié)扎，用彎血管鉗、組織剪分離甲狀腺組織，小直角鉗分離甲狀腺上、下動靜脈，切斷并4號線結(jié)扎，遠(yuǎn)端4號線結(jié)扎，近端4號線結(jié)扎。防止術(shù)中出血，影響手術(shù)進(jìn)行。

甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第21頁甲狀腺周圍血管結(jié)扎處理后，切除甲狀腺腫塊，1號線結(jié)扎，徹底止血后，縫合保留甲狀腺組織。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第22頁術(shù)中手術(shù)醫(yī)師切下組織后馬上遞簽字登記，醫(yī)師與家眷確認(rèn)標(biāo)本后將標(biāo)本送至病理科登記。病理科35分鐘后匯報(bào)病理結(jié)果，確認(rèn)為良性組織后，醫(yī)生開始縫合甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第23頁縫合前洗手護(hù)士提醒醫(yī)生將手術(shù)中脫落、分離甲狀旁腺再次植入甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第24頁4號線縫合甲狀腺前肌群，并放置引流管甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第25頁1號線或0號線縫合頸闊肌和皮下組織，并清點(diǎn)物品甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第26頁1號絲線縫合皮膚或4-0可吸收線皮內(nèi)縫合，遞愛麗絲夾持乙醇紗布消毒皮膚，切口覆蓋紗布及愈敷貼。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第27頁縫合傷口時(shí)，將肩下墊枕移于枕部，使頸部肌肉松弛，便于縫合；常規(guī)放置引流管24-48h，引流出傷口內(nèi)血液和積液。術(shù)后包扎傷口不宜過緊甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第28頁術(shù)中甲狀旁腺損傷預(yù)防1.甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉后面內(nèi)側(cè)，數(shù)目不定，普通為四個(gè)。2.兩個(gè)上甲狀旁腺位置固定，約位于甲狀腺兩葉后面上1/3與中1/3交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面。3.兩個(gè)下甲狀旁腺位置較不定，多位于兩葉后面，在下極上方約一橫指處，偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)。上下甲狀旁腺都有其固有動脈，源自甲狀腺上、下動脈。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第29頁防止損傷手術(shù)中必須做到：(1)切除甲狀腺體時(shí)，應(yīng)保留腺體后面部分完整，盡可能保留甲狀腺后被膜。(2)結(jié)扎甲狀腺下動脈應(yīng)在其主干，使其分支與喉、氣管、咽部、食管動脈分支相互保持吻合，以確保甲狀旁腺血供。(3)術(shù)后常規(guī)檢驗(yàn)所切腺體背側(cè)，一旦發(fā)覺甲狀旁腺誤切、務(wù)必將其切成薄片自體移植于鄰近肌肉中或臂肌肉中甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第30頁術(shù)中防止損傷喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)有效預(yù)防和降低了神經(jīng)損傷發(fā)生率：(1)熟悉甲狀腺及與之毗鄰血管神經(jīng)解剖。(2)良好麻醉(全身麻醉)。(3)快速有效將頸前肌群切斷與游離，使整個(gè)甲狀腺輪廓清楚顯露在手術(shù)野內(nèi)。(4)依次切斷結(jié)扎峽部、懸韌帶、甲狀腺中靜脈，使甲狀腺葉充分游離并處于較松弛狀態(tài)，以利甲狀腺上、下極充分顯露和處理。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第31頁(5)甲狀腺囊內(nèi)結(jié)扎上、下極血管，既可預(yù)防出血，又可防范神經(jīng)損傷。(7)碰到創(chuàng)面出血時(shí)，不要盲目鉗夾、結(jié)扎，可先用紗布壓迫數(shù)分鐘，確認(rèn)出血處無神經(jīng)后再小心結(jié)扎。(8)喉上神經(jīng)不需要常規(guī)顯露。但對甲狀腺腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及巨大腺瘤等施行腺葉切除時(shí)，必需常規(guī)顯露出喉返神經(jīng)，其中以甲狀腺軟骨下角為標(biāo)識尋找神經(jīng)方法較為安全、可靠。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第32頁手術(shù)中注意事項(xiàng)1、術(shù)前訪視時(shí)注意觀察患者營養(yǎng)情況，觀察患者是否消瘦或者水腫，甲亢體征者術(shù)前增加營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡。擺放體位時(shí)要注意保護(hù)肩胛、骶尾部、腳踝、足跟部，預(yù)防壓瘡發(fā)生2、貧血患者要術(shù)前備血，術(shù)中出血超出400ml時(shí)要提醒醫(yī)生進(jìn)行輸血，預(yù)防意外發(fā)生。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第33頁手術(shù)注意事項(xiàng)3、預(yù)防術(shù)中低體溫，依據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況合理調(diào)整空調(diào)溫度，酌情使用液體加溫，給病人使用柔軟干燥棉被，術(shù)中默契配合，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中注意給病人保暖4、全麻病人雙眼暴露，尤其是甲亢表現(xiàn)患者雙眼突出，長時(shí)間暴露在空氣中輕易損傷雙眼，注意用紗布和膚貼保護(hù)雙眼5、切除甲狀腺時(shí)應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前與患者交流，判斷患者聲音是否正常，以免術(shù)后判斷神經(jīng)損傷時(shí)誤判。甲狀腺腫物切除術(shù)配合專家講座第34頁手術(shù)注意事項(xiàng)6、發(fā)生甲狀腺危象時(shí)慣用藥品有碘劑、腎上腺能阻滯劑、氫化可松、鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)物理、藥品和化學(xué)降溫，吸氧并靜脈輸入大量葡萄糖溶液。7、如頸內(nèi)靜脈需要切除，在分離頸內(nèi)靜脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以防分破，造成出血或氣栓，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)