重度持續(xù)哮喘

/zyjzx/main.htm課件講義課堂錄像操作視頻互動論壇共同交流平臺重度持續(xù)哮喘1/37鄧麗君柯受良重度持續(xù)哮喘2/37因哮喘發(fā)作險些喪命張敬軒重度持續(xù)哮喘3/37病案

王某，女，63歲主訴：重復(fù)喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。癥狀：端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁。既往史：有支氣管哮喘30年，此次起病前有感冒查體：口唇、指端發(fā)紺，雙肺聞及大量哮鳴音。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)胸片：肺氣腫重度持續(xù)哮喘4/37思索主訴：重復(fù)喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。圍繞主訴，考慮相關(guān)疾?。可钊雴栐\與檢驗什么？與哪些疾病判別？初步診療（西醫(yī)、中醫(yī)、中醫(yī)證候）？救治方案？重度持續(xù)哮喘5/37廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室李際強(qiáng)重度連續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘6/37【概念】重度連續(xù)哮喘——在支氣管哮喘基礎(chǔ)上——因感染或一些激發(fā)原因使哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作——經(jīng)常規(guī)治療不能緩解——并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥重度持續(xù)哮喘7/37誘發(fā)原因1.接觸大量致敏原和精神創(chuàng)傷：氣管高度痙攣引發(fā)氣管狹窄2.呼吸道感染，誘發(fā)致死性哮喘可能原因3.過量使用β2受體激動劑：癥狀緩解但掩蓋了炎癥進(jìn)展，造成氣道反應(yīng)性增高4.對病情缺乏恰當(dāng)評定與監(jiān)護(hù)：對咳嗽性哮喘誤診為炎性病變或心功效不全重度持續(xù)哮喘8/37發(fā)展為重癥哮喘原因與醫(yī)生相關(guān)原因發(fā)展為重癥哮喘與病人相關(guān)原因重度持續(xù)哮喘9/37與醫(yī)生相關(guān)原因未能正確預(yù)計病情，輕中度哮喘未能認(rèn)識到有發(fā)展為重度哮喘可能對重度哮喘激素應(yīng)用量不足對皮質(zhì)類固醇應(yīng)用有恐懼心理缺乏對哮喘病了解過多依靠支氣管擴(kuò)張劑不能堅持有效地治療方案，過多使用其它無效方案重度持續(xù)哮喘10/37發(fā)展為重癥哮喘與病人相關(guān)原因

未按醫(yī)吃藥恐懼使用激素心理，自己減量使用不去醫(yī)院就診，希望能自己緩解或自己改變治療方案缺乏必要治療搶救就診過晚經(jīng)濟(jì)困難無錢治療心理障礙或?qū)膊∪狈φ_認(rèn)識拒絕治療，對治療缺乏信心過敏原未除家庭不和重度持續(xù)哮喘11/37重度連續(xù)哮喘發(fā)作時造成氣道阻塞首先因呼吸做功阻力增大，耗氧增加，二氧化碳產(chǎn)生增多，直接引發(fā)低氧血癥和二氧化碳潴留另首先因肺臟通氣/血流百分比失調(diào)而引發(fā)低氧血癥——這兩種結(jié)果造成肺動脈高壓，呼吸衰竭和致命性心律失常重度持續(xù)哮喘12/37氣道嚴(yán)重阻塞心跳驟?？赡馨l(fā)生指征神志改變，如昏迷、恐慌、精神異常紫紺，PaO2<60mmHg心動過速，心率>110次/分不能說出一句完整話（單音吐字）胸部聽診呼吸音低，無哮鳴音及羅音，心音減弱心動過緩耗竭狀態(tài)，全身冷汗，面色昏暗呼吸頻率>30次/分PaCO2趨于正?；蛏仙齪H值下降呼氣相雙相吸氣相重度持續(xù)哮喘13/37體征呼吸急促，頻率大于30次/分，口唇、甲床發(fā)紺，有顯著三凹征或胸腹矛盾呼吸雙肺廣泛哮鳴音但哮鳴音不能作為預(yù)計氣道阻塞程度可靠體征因“胸靜”型哮喘是一個極嚴(yán)重哮喘，但聽診聽不到哮鳴音，且呼吸音很低心率大于120次/分，或伴嚴(yán)重心律失常重度持續(xù)哮喘14/37診斷重度連續(xù)哮喘多是在哮喘發(fā)作數(shù)天或數(shù)周后得不到有效控制基礎(chǔ)上再次急性加重部分患者是在哮喘發(fā)作數(shù)小時甚至數(shù)分鐘后發(fā)生診療重度連續(xù)哮喘關(guān)鍵不在于其發(fā)作時間長短，而在于其嚴(yán)重程度重度持續(xù)哮喘15/37判別診療心源性哮喘重癥哮喘高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病史支氣管哮喘史多在夜間熟睡中發(fā)病任何時間發(fā)作咳粉紅色泡沫痰無哮鳴音及濕羅音為主哮鳴音，呼氣延長顯著頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性無奔馬率無重度持續(xù)哮喘16/37【搶救處理】

1.惡化誘因必須及時去除2.客觀評定病情3.氣道分泌物濕化4.支氣管哮喘治療新概念5.人工通氣是致死性哮喘搶救最終一個伎倆重度持續(xù)哮喘17/37重癥哮喘處理確認(rèn)有沒有惡化誘因確保氧供給?2受體興奮劑等支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素類補(bǔ)液抗生素、祛痰劑機(jī)械通氣兒童用吸入罐吸藥成人用氣霧劑成人用粉劑重度持續(xù)哮喘18/37中醫(yī)病因病理宿痰內(nèi)伏外邪、飲食、情志、勞傷引動宿痰痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊壅塞氣道，氣機(jī)不利痰鳴如吼，氣息喘促重度持續(xù)哮喘19/37肺腎兩虧，痰濁壅盛大發(fā)作連續(xù)不解肺不能治理調(diào)整心血運行腎虛命門之火不能上濟(jì)于心心陽受累喘脫重度持續(xù)哮喘20/37【寒哮、熱哮、痰哮】隨感邪寒熱不一樣，素體陰陽偏重不一樣而分寒哮——病因于寒，素體陽虛，痰從寒化——寒痰熱哮——病因于熱，素體陰虛，痰從熱化——痰熱痰哮——痰氣壅實，寒熱不著，素體陰陽不偏重度持續(xù)哮喘21/37病因病機(jī)臨床表現(xiàn)哮病邪引伏痰閉阻氣道發(fā)作性呼吸困難，喉間痰鳴，哮聲重而咳聲輕咳嗽邪氣干肺肺氣上逆初起咳嗽癥狀較輕，呈漸進(jìn)性加重，嚴(yán)重時可有痰鳴氣喘支飲飲為稀薄之痰，因寒而生，水飲留伏，支撐胸膈，上迫于肺痰量多而稀，胸悶咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重重度持續(xù)哮喘22/37病因病機(jī)臨床表現(xiàn)哮病哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮病關(guān)鍵于“痰”，邪引伏痰，閉阻氣道發(fā)作性呼吸困難，喘促喉間如水雞聲謂之哮喘證喘證關(guān)鍵于“氣”氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘肺脹各種慢性肺系疾?。ò┲貜?fù)發(fā)作，遷延不愈，造成肺氣脹滿，不能斂降一個病證。病機(jī)：氣、水、血互結(jié)咳、痰、喘、腫重度持續(xù)哮喘23/37【搶救處理】二、辨證救治1．寒哮癥狀：呼吸急促，哮鳴有聲，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脈弦緊滑。證機(jī)概要：寒痰郁肺，氣道不暢。治法：溫通散寒，化痰宣肺。

重度持續(xù)哮喘24/371.寒哮處理：（1）方藥：小青龍湯或射干麻黃湯加減。（2）中成藥：猴棗散。（3）針灸：針刺大椎、中府穴，火罐拔吸15分鐘。隔姜灸神闕、大椎、命門、涌泉穴。（4）其它療法：天灸。重度持續(xù)哮喘25/372.熱哮癥狀：氣粗息涌，喉中痰鳴，胸悶脅脹，咳痰色黃，或白而粘稠，心煩汗出，面赤口苦，口干便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失宣肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。重度持續(xù)哮喘26/37處理：（1）方藥：定喘湯合三子養(yǎng)親湯加減。（2）中成藥：急支糖漿；鮮竹瀝口服液；穿琥寧注射液；醒腦凈注射液；復(fù)方丹參注射液；雙黃連粉針。（3）其它療法：梅花針刺大椎、曲池、風(fēng)隆穴，火罐拔吸15分鐘。2.熱哮重度持續(xù)哮喘27/373.虛證癥狀：氣促胸悶，喉中哮鳴有聲，無力咯痰，倦怠乏力，神疲紫汗，納呆，二便不通，舌淡胖有齒痕，苔白，脈濡滑。證機(jī)概要：脾肺虧虛，痰濁中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘。重度持續(xù)哮喘28/373.虛哮處理：（1）方藥：四君子湯合三子養(yǎng)親湯加減或固本平喘湯加減。

（2）中成藥：固本咳喘片；溫膽片；銀杏葉片；十味龍膽花顆粒；咳喘膠囊；黃芪注射液。（3）針灸：針刺定喘、天突、肺兪、內(nèi)關(guān)、足三里、風(fēng)隆，用補(bǔ)法。發(fā)作時可先針定喘，用震顫手法并適當(dāng)留針。重度持續(xù)哮喘29/374.喘脫癥狀證機(jī)概要治法處理：回陽救急湯合生脈飲加減重度持續(xù)哮喘30/37病案分析

王某，女，63歲主訴：重復(fù)喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。癥狀：端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁。既往史：有支氣管哮喘30年，此次起病前有感冒。查體：口唇、指端發(fā)紺，雙肺聞及大量哮鳴音。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)胸片：肺氣腫重度持續(xù)哮喘31/37分析（1）診療思緒1）西醫(yī)診療：重度連續(xù)哮喘重度持續(xù)哮喘32/372）中醫(yī)診療：哮證（痰熱壅肺，肺失清肅）患者因“重復(fù)喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天”入院癥見癥見端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁綜合分析，四診合參，當(dāng)屬痰熱壅肺，肺失清肅之證重度持續(xù)哮喘33/37（2）治療思緒西醫(yī)：治療應(yīng)主要為以下幾方面A.患者取坐位，予心電、血壓、動脈血氧飽和度監(jiān)測B．低流量給氧，確保患者血氧飽和度在95％以上。C．糖皮質(zhì)激素：靜脈使用甲潑尼松80mg，每8小時一次。D．β2受體激動劑：沙丁胺醇0.25mg加入2ml生理鹽水射流霧化吸入，6小時一次。E．抗膽堿能藥品：溴化異托品250μg加入2ml生理鹽水射流霧化吸入，與β2受體激動劑聯(lián)合吸入治療，6小時一次。重度持續(xù)哮喘34/37F．氨茶堿靜脈滴注，監(jiān)測血漿氨茶堿濃度。G．抗生素：選取足量有效抗生素。H．祛痰劑：有利于氣道分泌物引流和咳出