子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療專家講座

子宮內(nèi)膜異位癥診療和治療

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院張玉榮子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第1頁(yè)P(yáng)age

2一、概述 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指含有生長(zhǎng)功效子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌肉以外其它部位，內(nèi)異癥和子宮腺肌病同為內(nèi)膜異位引發(fā)疾病，但它們發(fā)病機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)是不相同。臨床表現(xiàn)亦有差異，實(shí)際上是兩種不一樣疾病，二者均是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病二者?？刹⒋?。內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制當(dāng)前多認(rèn)為是：隨經(jīng)血逆流或醫(yī)源性攜帶子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移到宮腔和子宮肌層以外部位，在局部原因作用下（免疫原因或炎癥因子）種植和生長(zhǎng)。形成病變。而子宮腺肌病發(fā)病機(jī)理當(dāng)前多認(rèn)為是基底層內(nèi)膜細(xì)胞增生，侵入到肌層間質(zhì)結(jié)果。

子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第2頁(yè)子宮內(nèi)膜異位癥有以下特點(diǎn)：

1、生育年紀(jì)婦女多發(fā)病，主要引發(fā)疼痛和不孕。2、近年來(lái)發(fā)病率有顯著上升趨勢(shì)3、癥狀與體征及疾病嚴(yán)重性不成百分比。4、病變廣泛、形態(tài)多樣，可侵犯全身任何部位。5、極具浸潤(rùn)性，可形成廣泛嚴(yán)重粘連。6、組織學(xué)上即使是良性，但卻有增生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)惡性行為。7、激素依賴性。 這些特點(diǎn)是內(nèi)異癥治療甚為棘手，怎樣規(guī)范和系統(tǒng)化治療，使患者取得最理想效果，是我們應(yīng)該深入研究和探討問(wèn)題。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第3頁(yè)二、內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制1、發(fā)病機(jī)制還未完全明了，以經(jīng)血逆流、種植、體腔上皮化生和誘導(dǎo)學(xué)論為主導(dǎo)理論。2、子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲和血管形成過(guò)程，在種植、生長(zhǎng)后發(fā)病。在內(nèi)膜特點(diǎn)起決定作用。內(nèi)異癥患者，子宮內(nèi)膜功效活躍，血管增生及侵襲性強(qiáng)，易于遷徒種植。3、異位內(nèi)膜完成上述過(guò)程中，機(jī)體全身和局部免疫狀態(tài)和功效、激素、細(xì)胞因子和酶等均起主要作用。4、內(nèi)異癥含有一定遺傳傾向和家族聚集性，可能是多基因和多因子遺傳影響。5、炎癥：有證據(jù)表明，內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎癥相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第4頁(yè)三、內(nèi)異癥臨床病理類型 內(nèi)異癥主要病理改變?yōu)楫愇环N植子宮內(nèi)膜隨卵巢激素改變而發(fā)生周期性出血，病灶局部重復(fù)出血和遲緩吸收造成周?chē)w維組織增生、粘連，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫。1、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：可形成囊腫，稱巧克力囊腫。80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。 分兩種類型：

（1）、微小病變型：位于卵巢表面紅色、蘭色或棕色斑點(diǎn)或小節(jié)，只有數(shù)毫米，常致卵巢與周?chē)M織粘連。

（2）、經(jīng)典病變型：及囊腫型，單個(gè)或多個(gè)囊腫，直徑多在5--6cm，最大者可達(dá)25cm，囊腫張力大，壁厚薄不均，易自發(fā)破裂，可形成急腹癥。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第5頁(yè)2、腹膜子宮內(nèi)膜異位癥：分布于盆腔腹膜及各臟器表面，以骶韌帶、直腸窩、子宮后壁為常見(jiàn)輸卵管內(nèi)異癥多累及其管壁漿膜層。直接累及粘膜者較少。輸卵管與周?chē)M織粘連、扭曲、影響其正常蠕動(dòng)，造成不孕。分二型：色素從容型——經(jīng)典醬紫色或褐色。無(wú)色素從容型——為早期病變，紅色和白色，無(wú)色素從容內(nèi)膜病灶發(fā)展成經(jīng)典病灶需6——24個(gè)月。深部侵潤(rùn)型內(nèi)異癥：病灶侵潤(rùn)深度>5mm，常見(jiàn)于宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹隆、直腸陰道隔。其它部位內(nèi)異癥：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第6頁(yè)四、臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)（一）、疼痛：

小散在病灶可致劇痛

70—80%有不一樣程度盆腔疼痛，與病變程{度不完全平行。

大而嚴(yán)重粘連可無(wú)痛

（1）、痛經(jīng)：經(jīng)典者為繼發(fā)性進(jìn)行性加重。（2）、非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔疼痛，少數(shù)。（3）、性交痛及排便痛。30%。（4）、卵巢內(nèi)異癥破裂出現(xiàn)急腹癥。（二）、不孕：約50%患者合并不孕。（1）、盆腔解剖結(jié)構(gòu)正常。（2）、盆腔內(nèi)環(huán)境改變。原因：（3）、免疫功效異常。（4）、卵巢功效異常。（5）、自然流產(chǎn)率增加40%:15%。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第7頁(yè)（三）、月經(jīng)異常：15%——30%患者可有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或淋漓不凈，可能病變破壞卵巢之功效受影響。（四）、盆腔包塊（五）、特殊部位內(nèi)異癥：在病變部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣腫塊并有周期性疼痛、出血或經(jīng)期腫塊增大經(jīng)后縮小。陰道內(nèi)異癥——周期腹痛、腹瀉、便秘、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。泌尿道內(nèi)異癥——周期性尿痛、尿頻、尿血，甚至泌尿系梗阻或腎功效障礙。呼吸道內(nèi)異癥——經(jīng)期咯血和氣胸。

子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第8頁(yè)疤痕內(nèi)異癥——剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口疤痕處結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。會(huì)陰切口處疤痕結(jié)節(jié)，經(jīng)期變大，疼痛加重。(六）、婦科檢驗(yàn)：經(jīng)典病例子宮常為后位，活動(dòng)度差，宮骶韌帶、直腸子宮窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)，可同時(shí)存在附件區(qū)囊腫不活動(dòng)。（七）、血癌胚抗原CA125：輕中度升高。（八）、影像學(xué)檢驗(yàn)：B超市附件區(qū)囊腫包塊內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)。MRI：對(duì)卵巢、盆腔外深部病變有意義。（九）、抗子宮內(nèi)膜抗體：正常婦女為陽(yáng)性。內(nèi)異癥60%陽(yáng)性。（十）、其它：如靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡等。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第9頁(yè)五、診療：病史：月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史、手術(shù)史。婦科檢驗(yàn)；膀胱鏡檢驗(yàn)：是診療內(nèi)異癥最正確方法；輔助檢驗(yàn)。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第10頁(yè)六、臨床分期：采取1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）提出“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。次分期法需經(jīng)腹腔鏡檢驗(yàn)或剖腹探查確診，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病灶部位、數(shù)目、大小、深度和粘連程度，最終進(jìn)行評(píng)分。 次分期法對(duì)于評(píng)定疾病嚴(yán)重程度及選擇治療方案，比較和評(píng)價(jià)不一樣療法療效等有一定作用。 I期（微型）1—5分 II期（輕型）6—15分 III期（中型）16—40分 IV期（重型）>40分判別診療：卵巢惡性腫瘤;早期無(wú)癥狀，有癥狀時(shí)多有連續(xù)性腹痛、腹脹伴腹水。盆腔炎性包快：急性或重復(fù)發(fā)作感染史。子宮腺肌病：痛經(jīng)與內(nèi)異癥相同，婦檢子宮均勻性增大，全球性、質(zhì)硬。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第11頁(yè)治療：可采取藥品治療，手術(shù)治療。出根治性手術(shù)外，尚無(wú)一個(gè)理想根治方法，不論是藥物治療抑或保守性手術(shù)，都有相當(dāng)高復(fù)發(fā)率，所以應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。期待治療：適合用于輕度內(nèi)異癥，無(wú)嚴(yán)重癥狀者，經(jīng)期腹痛可用非瑙體類抗炎藥品（吲哚美辛、奈普生、布洛芬）。藥品治療：包含對(duì)癥治療和激素抑制治療，對(duì)癥治療采取非瑙體類抗炎藥，但不能阻止病情發(fā)展。激素類抑制治療： 主要原理是造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，使患者形成假孕或假絕經(jīng)，或藥品性卵巢切除狀態(tài)，造成異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死，到達(dá)治療目標(biāo)。、假孕治療：（1）、口服避孕藥：長(zhǎng)久連續(xù)應(yīng)用造成類似妊娠人工閉經(jīng)，低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合片可連續(xù)應(yīng)用；一顆周期應(yīng)用6個(gè)月。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第12頁(yè)副作用：惡心、乳房脹痛、體重和情緒雙變及點(diǎn)滴狀出血。（2）、孕激素類：造成子宮內(nèi)膜蛻膜樣變——>萎縮——>閉經(jīng)，孕酮30mg/日，甲地孕酮40mg/日or炔諾酮5mg共6個(gè)月，、假絕經(jīng)治療：（1）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GNRH-)10肽類化合物。作用機(jī)理：抑制垂體促性腺激素分泌，是卵巢分泌激素下降，產(chǎn)生低雌激素狀，態(tài)出現(xiàn)，暫時(shí)性絕經(jīng)（藥品性卵巢切除或藥品性垂體切除）。藥品：亮丙瑞林戈舍瑞林曲普瑞林（抑那通）（諾霉德）（達(dá)菲林）3.75mg,月經(jīng)第一日皮下注射1支，每28天/次，共3—6次。每3—6周雌激素水平去勢(shì)范圍出現(xiàn)閉經(jīng)副作用為更年期癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第13頁(yè)應(yīng)用GnRHa3個(gè)月應(yīng)給與反向添加治療，即妊馬雌酮0.625mg+甲羥孕酮2mg，每日一次。（2）、達(dá)那唑——合成17a乙炔睪酮衍生物抑制LH、FSH峰從而抑制卵巢出現(xiàn)閉經(jīng)。使用方法：200mg/次，每日2—3次，月經(jīng)第一天服用，連用六個(gè)月，如未閉經(jīng)或痛經(jīng)不緩，可增加劑量至每日4次。副作用：卵巢功效抑制癥狀和雌性化，近年來(lái)，研究表明，長(zhǎng)久應(yīng)用有冠心病危險(xiǎn)。 （3）、孕三烯酮：—19-去甲睪酮衍生物。拮抗雌孕激素，增加睪酮抑制FSH、LH峰值，并降低LH均值，雌激素下降——>異位內(nèi)膜萎縮，吸收，半衰期28小時(shí)，每七天僅用藥2次，每次2.5mg，月經(jīng)第二天開(kāi)始，連用6個(gè)月，50%—100%閉經(jīng)，出現(xiàn)突破性出血者加大劑量，最大劑量10mg/W。于達(dá)那性。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第14頁(yè)3）、其它治療：米非司酮—孕激素受體拮抗劑，可抑制排卵，干預(yù)子宮內(nèi)膜完整性25—100mg/日，造成閉經(jīng)，使病灶萎縮，副反應(yīng)輕，無(wú)雌激素影響，物骨質(zhì)丟失，但長(zhǎng)久療效有待證實(shí)。3、手術(shù)治療：手術(shù)治療目標(biāo)是：（1）、明確診療和臨佳分期； （2）、消除異位內(nèi)膜及囊腫。 （3）、分離粘連和恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。 （4）、治療不孕。 （5）、緩解和治療痛經(jīng)等癥狀。 適應(yīng)癥：藥品治療后癥狀不緩解，局部病變加劇、生育功效恢復(fù)；卵巢內(nèi)異癥囊腫且迫切希望生育者。 指征：附件包快、盆腔疼痛、不孕。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第15頁(yè) 手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種腹腔鏡手術(shù)是本病最正確處理方法應(yīng)首選。當(dāng)前認(rèn)為：以腹腔鏡確診，手術(shù)加藥品=內(nèi)異癥治療金標(biāo)準(zhǔn)。 開(kāi)腹手術(shù)可用于腹腔鏡條件不具備或非常復(fù)雜手術(shù)。如嚴(yán)重粘連和屢次手術(shù)史。

1)、保留生育功效手術(shù)：目標(biāo)是明確診療去除病因，分離粘連恢復(fù)解剖，保留子宮及附件或單側(cè)附件。 適合用于年輕和有生育要求患者：I、II期術(shù)后發(fā)病率是40%。 術(shù)后盡早妊娠或加用藥品治療降低復(fù)發(fā)率。

2)、保留卵巢功效手術(shù)：去除病灶，切除子宮，保留最少一側(cè)或部分卵巢。適合用于III、IV期患者癥狀顯著，無(wú)生育要求45歲以下患者。術(shù)后5%復(fù)發(fā)。

3)、根治性手術(shù)去勢(shì)手術(shù)

全子宮和雙附件切除。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第16頁(yè)去勢(shì)手術(shù)：切除雙附件，保留子宮。適合用于近絕經(jīng)期、癥狀顯著而子宮及宮頸正常患者，常在腹腔鏡下完成此手術(shù)。子宮及雙附件內(nèi)異病灶切除；適合用于重癥患者，大于45歲。4）、緩解疼痛手術(shù)：

（1）、宮骶神經(jīng)切除術(shù)(luna）將宮骶韌帶與宮頸相連接處約1.5-2cm相鄰區(qū)域切除或激光破壞。

（2）、骶前神經(jīng)離斷術(shù)：在下腹神經(jīng)叢水平切斷子宮交感神經(jīng)支配。 適合用于盆腔中央痛嚴(yán)重而藥品治療無(wú)效，近期療效好，但復(fù)發(fā)率達(dá)50%。聯(lián)合治療手術(shù)+藥品或者藥品+手術(shù)+藥品單純手術(shù)治療或單純藥品治療都有其不足，手術(shù)前給予3——6個(gè)月藥品治療，使病灶軟化縮小，有利于手術(shù)治療。對(duì)手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予6個(gè)月藥品治療。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第17頁(yè)5、不孕治療：藥品治療對(duì)改進(jìn)生育情況幫助不大。腹腔鏡手術(shù)能提升術(shù)后妊娠率。希望生育者，術(shù)后不宜應(yīng)用藥品鞏固治療，而應(yīng)促排卵治療，爭(zhēng)取盡早妊娠。術(shù)后2年內(nèi)不能妊娠者，再孕機(jī)會(huì)甚微，最近報(bào)道：對(duì)內(nèi)異癥患者手術(shù)后即采取輔助生殖技術(shù)可顯著提升妊娠率。預(yù)后：除根治性手術(shù)外，異位癥發(fā)病率高。重癥患者復(fù)發(fā)率高于輕癥患者。病情越重，復(fù)發(fā)越快。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第18頁(yè)年復(fù)發(fā)率為5%—20%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率40%。單純藥品治療復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用孕激素不降低復(fù)發(fā)率。根治性手術(shù)后雌激素替換治療不會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。用GnRH-a治療后，輕癥復(fù)發(fā)率37%，重癥為74%。預(yù)防：異位癥病因不清，其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，不能完全預(yù)防?？勺鲆韵骂A(yù)防：1）、預(yù)防經(jīng)血逆流：及時(shí)發(fā)覺(jué)并治療引發(fā)經(jīng)血逆流疾病，如先天性生殖道畸形、閉鎖狹窄和繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等。2）、藥品避孕：降低發(fā)生內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)。與抑制排卵和促使子宮內(nèi)膜萎縮相關(guān)。3）、預(yù)防醫(yī)源性內(nèi)異癥：（1）、月經(jīng)期防止性交和婦檢。（2）、防止屢次宮腔操作。子宮內(nèi)膜異位癥的診療和治療第19頁(yè)（3）、進(jìn)入宮腔手術(shù)，尤其是孕中