ACS腹腔間隙綜合癥

腹腔間隙綜合征RICU王穎現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日定義任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱(chēng)為腹腔間隙綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome簡(jiǎn)稱(chēng)ACS）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日發(fā)病率及病死率在ICU中，IAH及ACS的發(fā)生率分別為35%及5%，其中ACS的死亡率達(dá)38%～71%創(chuàng)傷后腹腔填塞患者中，ACS的發(fā)生率為15%，死亡率達(dá)62.5%兒科ICU非創(chuàng)傷性ACS的死亡率亦很高，經(jīng)開(kāi)腹減壓后死亡率仍達(dá)58%早期認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理ACS是關(guān)鍵！現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日幾個(gè)重要概念：IAP指腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力,在重癥成年患者人群中正常IAP約為5～7mmHg現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日測(cè)壓方法及要點(diǎn)：直接測(cè)定:經(jīng)腹壁腹腔內(nèi)插管連接壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測(cè)量。因其有創(chuàng)且操作復(fù)雜,目前僅用于動(dòng)物試驗(yàn)及部分應(yīng)用腹腔鏡置管的臨床研究間接測(cè)定:通過(guò)測(cè)定直腸、下腔靜脈、胃、膀胱等壓力間接反映腹內(nèi)壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明后三種途徑測(cè)定的壓力與直接測(cè)定結(jié)果具有較高的相關(guān)性。臨床最常用的是經(jīng)膀胱途徑間接測(cè)定IAP現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日IAP大小以mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O）以呼氣末時(shí)數(shù)值為準(zhǔn)測(cè)定時(shí)必須處于仰臥體位以恥骨聯(lián)合部位為調(diào)零點(diǎn)測(cè)膀胱壓時(shí)注入膀胱內(nèi)無(wú)菌鹽水量不超過(guò)25ml-50ml膀胱注水后30~60s再測(cè)定壓力,以等待逼尿肌松弛

測(cè)定時(shí)須在無(wú)腹肌緊張狀態(tài)下進(jìn)行呼氣時(shí)測(cè)壓,測(cè)壓時(shí)暫停呼吸機(jī)的應(yīng)用現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理IAP≥12mmHgIAH分為4級(jí):Ⅰ級(jí)：IAP12～15mmHgⅡ級(jí)：IAP16～20mmHgⅢ級(jí)：IAP21～25mmHgⅣ級(jí)：IAP＞25mmHg現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日ACS為IAP持續(xù)＞20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙衰竭?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日APP（腹腔灌注壓)=平均動(dòng)脈壓(MAP)－腹內(nèi)壓(IAP)APP值降低不僅顯示IAP的嚴(yán)重程度而且反映腹部血流量不足。液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)APP要比單純IAP監(jiān)測(cè)更重要。在適當(dāng)復(fù)蘇后APP仍然低，應(yīng)當(dāng)考慮使用去甲腎上腺素等血管活性藥物以使APP≥60mmHg，特別是后負(fù)荷低伴有膿毒性休克的患者IAH患者經(jīng)復(fù)蘇APP仍＜60mmHg則預(yù)示患者必然死亡現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日ACS分型：病因不同分為原發(fā)、繼發(fā)及再發(fā)3型。原發(fā)性ACS是指與腹盆腔區(qū)域的損傷或疾病相關(guān)，通常需要早期外科或放射介入干預(yù);如腹膜炎、腸麻痹、盆腔腹腔創(chuàng)傷。繼發(fā)性ACS是指非源自腹盆腔區(qū)域;如液體復(fù)蘇、缺血再灌注。再發(fā)性ACS指原發(fā)或繼發(fā)性ACS經(jīng)治療緩解后再次發(fā)生ACS。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日按病變部位分為腹壁型、腹腔型、腹膜后型腹壁型：最常見(jiàn)的病因是腹部大面積燒傷、焦痂形成等導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性降低，活動(dòng)受限，腹腔內(nèi)容積相對(duì)較小，IAP升高時(shí)腹壁的緩沖作用受到限制。腹腔型：常見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)大出以及嚴(yán)重的腸脹氣、腸梗阻所致的IAP升高。腹膜后型：常見(jiàn)有重癥胰腺炎、腹膜后出血、骨盆骨折、感染等疾病?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日按起病急緩分為急性和慢性急性：重癥胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、腹主動(dòng)脈瘤破裂等慢性：妊娠、腹腔巨大腫瘤、腹水等現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日IAH/ACS高危因素腹壁順應(yīng)性降低：(1)急性呼吸功能衰竭,尤其是在氣道壓增高的情況下;(2)腹部手術(shù)高張力閉合后;(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷;(4)俯臥體位,頭床夾角大于30;(5)高體重指數(shù),中心型肥胖腹部臟器內(nèi)容物增加:(1)胃腸麻痹;(2)腸梗阻;(3)結(jié)腸假性梗阻等腹腔內(nèi)容量增高:(1)腹腔內(nèi)積血;(2)氣腹;(3)腹水及肝功能不全毛細(xì)血管滲漏與液體復(fù)蘇:(1)酸中毒(pH<7.2);(2)低血壓;(3)低體溫;(4)大量輸血(24h輸血量超過(guò)10U);(5)凝血功能障礙;(6)大量液體復(fù)蘇治療(24h液體量大于5000ml);(7)急性胰腺炎;(8)少尿癥;(9)膿毒癥;(10)嚴(yán)重低蛋白血癥(血漿清蛋白<20g/L);(11)嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷;(12)損傷控制性剖腹手術(shù)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日不良后果：心肺功能受損由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進(jìn)一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰;

膈肌抬高肺總?cè)萘繙p少，肺順應(yīng)性降低，吸氣壓增高，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，大量的炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度的進(jìn)行性下降?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日腎功能心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無(wú)尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。同時(shí)伴有抗利尿激素及醛固酮分泌增加。有研究證明，腹內(nèi)壓超過(guò)20mmHg時(shí)導(dǎo)致少尿;超過(guò)30mmHg無(wú)尿;40mmHg腎動(dòng)脈血流可減少70%。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日腹內(nèi)臟器的改變腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動(dòng)的減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度繁殖，炎癥介質(zhì)對(duì)于腸黏膜屏障的破壞，細(xì)菌易位。研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓大于20mmHg超過(guò)1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時(shí)間的延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì);腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細(xì)菌到腸系膜的易位率100%?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日神經(jīng)系統(tǒng)：

IAP升高可以引起顱內(nèi)壓升高現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日非手術(shù)治療

增加腹壁順應(yīng)性：因疼痛、躁動(dòng)、通氣失調(diào)導(dǎo)致的腹壁肌緊張和(或)呼吸時(shí)輔助肌的使用將導(dǎo)致IAP升高。對(duì)于IAH/ACS患者，必須盡可能地增加腹壁順應(yīng)性。應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物是一種簡(jiǎn)便、迅速而有效的降低肌緊張及IAP的方法。改變患者體位：與仰臥位相比，半臥位雖能降低通氣相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)，但卻顯著升高腹壓;當(dāng)頭部抬高角度＞20°時(shí)IAP的升高將有顯著臨床意義(升高幅度≥2mmHg)。因此，應(yīng)當(dāng)考慮體位對(duì)于中、重度IAH/ACS患者IAP的潛在影響?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日神經(jīng)肌肉阻滯劑(neuromuscularblockade，NMB)：如果上述措施沒(méi)能使IAP降至目標(biāo)值可以使用，如果有效，于24～48h后停藥。排空胃腸道：過(guò)量液、氣體等積聚于空腔臟器將顯著升高IAP。胃腸引流、灌腸或內(nèi)鏡減壓是一類(lèi)簡(jiǎn)單并相對(duì)保守的降低IAP的方法，用于治療中度IAH。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日解除腹腔占位損害：腹腔積血、腹水、腹腔膿腫、腹膜后血腫甚至游離氣體都能成為占位性損害并導(dǎo)致IAP升高，現(xiàn)代影像學(xué)檢查可明確顯示這些病理改變。經(jīng)皮穿刺引流腹腔液體是一種極為有效的降低IAP的技術(shù)。不能引流的占位如實(shí)體腫瘤則必須采用手術(shù)治療。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日優(yōu)化液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇是任何臨床重癥患者恢復(fù)低血容量、恢復(fù)器官灌注、避免器官衰竭的必要措施。但過(guò)度復(fù)蘇、大液體量復(fù)蘇將導(dǎo)致IAH/ACS，應(yīng)當(dāng)盡量避免醫(yī)源性的ACS。近年采用高張鹽水或者膠體液復(fù)蘇似乎能降低IAH/ACS并發(fā)癥，但仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于IAH患者，持續(xù)復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定卻少尿、無(wú)尿則應(yīng)極早采用間隙透析或連續(xù)血液超濾等療法去除過(guò)量液體、減輕第三間隙水腫才是恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，而不是連續(xù)容量復(fù)蘇直到ACS形成?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)治療

微創(chuàng)外科減壓：如腹腔鏡下前腹筋膜切開(kāi)開(kāi)腹手術(shù)：傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為當(dāng)IAP＞25mmHg或者APP＜50mmHg并且伴隨藥物治療無(wú)效的進(jìn)行性器官衰竭為手術(shù)時(shí)機(jī)，但最近的研究甚至認(rèn)為預(yù)防性開(kāi)腹能成倍地增加IAH/ACS患者的存活率，敞開(kāi)腹腔已經(jīng)成為治療干預(yù)