首診負(fù)責(zé)制度61851

首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）2124小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。副）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：12、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。15內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。24小時內(nèi)派主診后要填寫會診記錄。員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員和相關(guān)科室人員。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。查對制度一、臨床科室查對制度一、臨床科室１．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。３．清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。２．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。３．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科３．檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。４．檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。５．發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科２．制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。３．診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。４．發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科１．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。３．發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室２．低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。３．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、功能科室（心電圖、腦電圖、超聲波等）２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。３．發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。死亡病例討論制度一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。6小時內(nèi)完成死亡病例討論2周。三、參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。四、死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷；治療；死亡原因；五、死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。33、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度由科主任簽字同意后可予以辦理二、患者轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中有可能加重病情或者死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)入院時，應(yīng)將病情摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)出記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。由科主任簽字同意后可予以辦理二、患者轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中有可能加重病情或者死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)入院時，應(yīng)將病情摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)出記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄、具體要求、轉(zhuǎn)科內(nèi)容應(yīng)包括：一般項(xiàng)目，轉(zhuǎn)科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。本科診療簡要情況。事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)科診斷及醫(yī)師簽名。術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。;手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。分級護(hù)理制度一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。二、醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制訂并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。四、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（五）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。（六）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（七）對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（八）對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。病歷質(zhì)量管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院、科室二級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作?？圃憾壊v質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由各科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。85分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對5天記錄一次病程記錄。療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）1周，并及時報病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)病歷質(zhì)量管理的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。值班與交接班制度一、值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。二、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。三、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。備班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。五、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。六、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請?zhí)顚戦_展新業(yè)務(wù)新技術(shù)申請表提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部門。三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證提出意見報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控及時組織會診和學(xué)術(shù)討論解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)新技術(shù)完成一定例數(shù)后科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)并向醫(yī)務(wù)部門提交總結(jié)報告醫(yī)務(wù)部門召開學(xué)術(shù)委員會會議討論決定新業(yè)務(wù)新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展并作好科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況積極妥善處理做好記錄。醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的時間2小時內(nèi)及時與患者或患者家屬進(jìn)行疾病溝通。入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。出院醫(yī)矚出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。二、診療內(nèi)容的溝通初步診斷、確擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明初期預(yù)后判斷等。及是否