化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略

化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略王譯，麻亮亮.6.28化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第1頁(yè)病史介紹夏xx，男，55歲診療：AML-M2合并疾病：聲帶占位；BM：原始細(xì)胞49%；t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLP190融合基因陽(yáng)性；突變TET2EXON11、ASXL1EXON12、DNMT3AEXON2陽(yáng)性；DNMT3A蛋白是一個(gè)甲基轉(zhuǎn)移酶，TET2基因與DNA甲基化相關(guān)，突變?cè)斐稍煅杉?xì)胞自我更新能力增強(qiáng)，分化能力受損；均提醒預(yù)后不良。ASXL1突變與FLT3/ITD、MLL/PTD、PF6突變提醒預(yù)后不良。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第2頁(yè)治療簡(jiǎn)述化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第3頁(yè)6.6T38°C哌拉西林6.12CT提醒肺部病變，伏立康唑6.18和6.19T39°C6.16，皮疹，F(xiàn)ig低，T37.6，改為泰能；CT略有好轉(zhuǎn)。6.21停泰能，加哌拉西林，改口服威凡6.21加伊馬替尼0.4qd化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第4頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第5頁(yè)D-二聚體1.03mg/L化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第6頁(yè)討論項(xiàng)目中性粒細(xì)胞缺乏伴感染概述及應(yīng)對(duì)策略血液科部分常見(jiàn)抗生素適應(yīng)癥纖維蛋白原血癥溶解亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第7頁(yè)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒

（AgranulocytosiswithFever，ANCF）

化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第8頁(yè)慣用指南推薦抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（版）中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者抗菌藥品臨床應(yīng)用指南（版）Chineseguidelinesfortheclinicalapplicationofantibacterialdrugsforagranulocytosiswithfever（ver.）《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者抗菌藥品臨床應(yīng)用指南》（版）美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）《發(fā)燒和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（簡(jiǎn)稱IDSA指南）第4屆歐洲白血病感染會(huì)議（ECIL）《歐洲細(xì)菌耐藥時(shí)代中性粒細(xì)胞降低癥患者發(fā)燒經(jīng)驗(yàn)治療指南》（簡(jiǎn)稱ECIL-4經(jīng)驗(yàn)治療指南）《歐洲細(xì)菌耐藥時(shí)代中性粒細(xì)胞降低癥患者發(fā)燒目標(biāo)治療指南》（簡(jiǎn)稱ECIL-4目標(biāo)治療指南）化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第9頁(yè)一、定義1.中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×10^9/L或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×10^9/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.1×10^9/L。2.發(fā)燒：口腔溫度單次測(cè)定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）連續(xù)超出1h。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)防止測(cè)定直腸溫度和直腸檢驗(yàn)，以預(yù)防定植于腸道微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。全身情況不良患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時(shí)可能無(wú)發(fā)燒甚至體溫降低?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第10頁(yè)ANCF流行病學(xué)及高危原因＞80%以上造血系統(tǒng)惡性腫瘤、10%~50%實(shí)體腫瘤≥1個(gè)療程化療后；HSCT發(fā)生ANCF時(shí)常伴較高死亡率（12%~42%）；國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件，粒缺連續(xù)>21d時(shí)感染發(fā)生率顯著增高；發(fā)燒臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，感染部位不顯著或難以發(fā)覺(jué)，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大百分比：中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，-年在醫(yī)院內(nèi)分離革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌所占百分比波動(dòng)于26.7%~37.7%；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中檢出百分比為37.2%；非發(fā)酵菌對(duì)慣用抗菌藥品耐藥發(fā)生率顯著增高。近10年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥發(fā)生率從年30%左右上升至年62.4%。年我國(guó)對(duì)亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率高達(dá)58.0%?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第11頁(yè)ANCF流行病學(xué)及高危原因*非發(fā)酵葡萄糖革蘭陰性桿菌稱為非發(fā)酵菌，主要包含銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌、

伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。近年，非發(fā)酵菌在革蘭陰性桿菌中所占百分比顯著增加，上海已達(dá)三分之一，其耐藥程度比較突出，已成為臨床抗菌治療難點(diǎn)。如嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌分別有97%和69%對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類有耐藥，91%產(chǎn)堿桿菌和48%嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)四代頭孢耐藥。耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用，哌拉西林/他唑巴坦對(duì)除嗜麥芽窄食單胞菌以外非發(fā)酵菌作用較強(qiáng)，氨芐西林/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬作用良好。環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好，SMZ-TMP對(duì)產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強(qiáng)作用，臨床上可酌情選取?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第12頁(yè)ANCF流行病學(xué)及高危原因近期完成中國(guó)血液病粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者流行病學(xué)調(diào)查顯示：①中心靜脈置管（CVC）、消化道黏膜炎、既往90d內(nèi)暴露于廣譜抗菌藥品和中性粒細(xì)胞缺乏>7d是中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒危險(xiǎn)原因；②在我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，最常見(jiàn)感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等；③能夠明確感染微生物百分比為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)54.0%；④當(dāng)前我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏患者感染常見(jiàn)革蘭陰性菌包含大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌包含表皮葡萄球菌、腸球菌［包含耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包含耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌。⑤不一樣感染部位致病菌譜有顯著差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第13頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第14頁(yè)三、ANCF診療1.進(jìn)行詳細(xì)病史問(wèn)詢和體格檢驗(yàn)，以發(fā)覺(jué)感染高危部位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無(wú)法明確感染部位。2.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：最少每3d復(fù)查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功效和電解質(zhì)。提議進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)檢驗(yàn)。3.微生物學(xué)檢驗(yàn)：最少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢驗(yàn)，假如存在CVC，一套血標(biāo)本從CVC管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無(wú)CVC者，應(yīng)采集不一樣部位靜脈兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。假如經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療后患者仍連續(xù)發(fā)燒，能夠每隔2~3d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時(shí)依據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)可能出現(xiàn)感染部位進(jìn)行對(duì)應(yīng)微生物學(xué)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第15頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第16頁(yè)四、治療標(biāo)準(zhǔn)1.盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。2.選擇藥品應(yīng)覆蓋可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)病原菌，直至取得準(zhǔn)確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。3.常規(guī)使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥品，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類作為首選。4.對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性球菌藥品?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第17頁(yè)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療意在降低細(xì)菌感染所致嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率，其標(biāo)準(zhǔn)是覆蓋可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命最常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)病原菌，直至取得準(zhǔn)確病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。所以，有效經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療需要綜合評(píng)定患者（危險(xiǎn)度分層、感染部位、臟器功效、耐藥危險(xiǎn)原因）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）以及抗菌藥品本身（廣譜、藥品代謝動(dòng)力學(xué)/藥品效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面原因，選擇含有殺菌活性、抗假單胞菌活性且安全性良好廣譜抗菌藥品，并需注意與治療原發(fā)病藥品（如造血系統(tǒng)腫瘤化療藥品、免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應(yīng)疊加?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第18頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第19頁(yè)低危ANCF對(duì)于低?；颊撸涑跏贾委熌軌蛟陂T診或住院接收口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。在門診接收治療低?；颊?，應(yīng)得到親密臨床觀察和恰當(dāng)醫(yī)療處理，如病情加重最好能在1h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院。不能耐受口服抗菌藥品治療或不能確保在病情改變時(shí)及時(shí)抵達(dá)醫(yī)院患者應(yīng)住院治療。重復(fù)發(fā)燒或出現(xiàn)新感染征象而必須再次住院患者，按靜脈廣譜抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第20頁(yè)高?；颊咭罁?jù)危險(xiǎn)度、耐藥危險(xiǎn)原因、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病復(fù)雜性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定。病情較輕采取升階梯策略，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥品來(lái)降低因抗菌藥品過(guò)分使用造成細(xì)菌耐藥率增高；對(duì)病情較為危重患者采取降階梯策略，以改進(jìn)預(yù)后。在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇聯(lián)適用藥方案，即覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌廣譜抗菌藥品，同時(shí)聯(lián)合抗革蘭陽(yáng)性菌藥品：①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)；②X線影像學(xué)確診肺炎；③在最終判定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌；④臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染（比如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)出現(xiàn)寒顫以及導(dǎo)管穿刺部位蜂窩織炎、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間早于同時(shí)外周血標(biāo)本）；⑤任何部位皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥品或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第21頁(yè)高?；颊咛婕迎h(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時(shí)，需與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用；利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等組織穿透性高且腎臟安全性好；達(dá)托霉素不適合用于肺部感染，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌血流感染和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強(qiáng)。正在接收經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療低危門診患者，假如其發(fā)燒和臨床癥狀在48h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評(píng)定并開(kāi)始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥品治療。對(duì)于明確病原菌患者，可依據(jù)藥敏結(jié)果采取窄譜抗生素治療；檢出細(xì)菌如為耐藥菌，可參考表5選擇藥品。對(duì)于未能明確病原菌患者，可參考圖2調(diào)整后續(xù)流程。在抗菌藥品治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮真菌和其它病原菌感染可能性，參考血液病患者真菌診治指南盡早開(kāi)始抗真菌或抗其它病原菌治療?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第22頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第23頁(yè)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第24頁(yè)五、抗菌藥品治療療程抗菌藥品治療應(yīng)連續(xù)用于整個(gè)粒缺期，直至ANC≥0.5×10^9/L。適當(dāng)療程已結(jié)束、感染全部癥狀和體征消失但依然存在中性粒細(xì)胞缺乏患者，能夠采取預(yù)防性用藥方案治療直至血細(xì)胞恢復(fù)?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第25頁(yè)八、抗菌藥品預(yù)防用藥指征高?；颊哳A(yù)防性用：氟喹諾酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不提議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢。最正確開(kāi)始給藥時(shí)間和給藥連續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開(kāi)始應(yīng)用至ANC＞0.5×10^9/L或出現(xiàn)顯著血細(xì)胞恢復(fù)證據(jù)。長(zhǎng)久預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類可能造成革蘭陽(yáng)性球菌感染，并可能造成細(xì)菌耐藥性增加。低?；颊卟煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。不推薦常規(guī)使用抗菌藥品預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在插管前或應(yīng)用CVC時(shí)，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染。不推薦對(duì)自體造血干細(xì)胞移植患者預(yù)防性用藥。異基因造血干細(xì)胞移植患者，提議預(yù)防性用藥以預(yù)防感染?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第26頁(yè)侵襲性真菌病治療初級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防經(jīng)驗(yàn)性治療診療驅(qū)動(dòng)治療化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第27頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)診療驅(qū)動(dòng)治療（搶先治療）：經(jīng)驗(yàn)性治療是以缺乏特異性連續(xù)發(fā)燒作為起始標(biāo)志，因而會(huì)出現(xiàn)過(guò)分應(yīng)用抗真菌藥品可能，從而帶來(lái)藥品相關(guān)毒性和花費(fèi)增加弊端。伴隨IFD早期診療技術(shù)廣泛應(yīng)用：血清半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）、（1,3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）、影像學(xué)普及如胸部CT，使得臨床醫(yī)生能盡早判別出患者是否存在IFD。診療驅(qū)動(dòng)治療是指當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無(wú)效連續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)燒時(shí)，同時(shí)合并IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM、G試驗(yàn)陽(yáng)性，非無(wú)菌部位或非無(wú)菌操作所取得標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性）或影像學(xué)標(biāo)志（如肺部CT出現(xiàn)曲霉菌感染經(jīng)典改變：致密、邊界清病灶，伴或不伴暈征、空氣新月征和空洞形成）而又不能到達(dá)確診或臨床診療時(shí)，給予抗真菌治療。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第28頁(yè)部分藥品適應(yīng)癥—頭孢1.第一代頭孢菌素：主要適合用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。敏感菌所致輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中敏感株所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。慣用圍手術(shù)期預(yù)防用藥品，感染中輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適合用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，以下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致各種感染。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第29頁(yè)部分藥品適應(yīng)癥—頭孢4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相同，可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者經(jīng)驗(yàn)治療。全部頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)任何一個(gè)頭孢菌素類抗菌藥品有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史患者。2.本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功效減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功效。4.頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)戒酒或防止攝入含酒精飲料?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第30頁(yè)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌含有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬含有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。*中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時(shí)應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第31頁(yè)碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥品分為含有抗非發(fā)酵菌和不含有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包含亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅『幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆含有降低帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包含銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其它碳青霉烯類抗菌藥品有兩個(gè)主要差異：血半衰期較長(zhǎng)，可一天一次給藥；對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差?！具m應(yīng)證】1.多重耐藥但對(duì)本類藥品敏感需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包含肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中一些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被同意用于小區(qū)取得性肺炎治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染重癥患者。3.病原菌還未查明免疫缺點(diǎn)患者中重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年紀(jì)在3個(gè)月以上細(xì)菌性腦膜炎患者?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第32頁(yè)碳青霉烯類【注意事項(xiàng)】1.禁用于對(duì)本類藥品及其配伍成份過(guò)敏患者。2.本類藥品不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥品所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功效減退患者未減量用藥者，所以在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥品。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.腎功效不全者及老年患者應(yīng)用本類藥品時(shí)應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能造成后二者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第33頁(yè)纖維蛋白原溶解亢進(jìn)化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第34頁(yè)血漿纖維蛋白原（Fg，F(xiàn)IB）血漿纖維蛋白原：I因子；人血漿中含有0．2—0．3g/dl左右。是一個(gè)球蛋白．分子量32—34萬(wàn)。人體血纖維蛋白原在體內(nèi)半衰期是4—5天，主要在肝細(xì)胞中產(chǎn)生。血纖維蛋白原分子由稱為α（A）鏈、β（B）鏈、γ鏈三種多肽鏈，各自成對(duì)，以S-S鍵結(jié)合成二聚體．1分子血纖維蛋白原以[α（A）β（B）γ）2表示，血液凝固時(shí)．受凝血酶作用．從1分子血纖維蛋白原α和β鏈分別游離出血纖維蛋白肽A和血纖維蛋白肽B而形成血纖維蛋白單體。其結(jié)果失去3%氮。血纖維蛋白肽A游離是與血纖維凝塊（fibri－nclot）（血餅）形成相平行。但血纖維蛋白肽B游離較A慢。二種肽都是從血纖維蛋白原分子N末端游離出來(lái)。另外也知血纖維蛋白原氨基酸排列也有異常或缺損，這些就稱為異常血纖維蛋白原，因?yàn)樗荒鼙憩F(xiàn)出上述機(jī)制，往往成為出血性原因，所以稱為異常血纖維蛋白原血癥。血漿纖維蛋白原纖維蛋白原是纖維蛋白前體，在凝血最終階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測(cè)定血漿纖維蛋白原有利于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。1．病理性增高：(1)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時(shí)，機(jī)體凝血功效增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原增多，如急性心肌梗塞、糖尿病、妊娠高血壓癥、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤等。(2)蛋白合成增多，如結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等。(3)反應(yīng)性增多，如急性感染、急性腎炎、燒傷、休克、大手術(shù)后等。2．病理性降低：(1)消耗過(guò)多，造成血漿含量降低，如DIC等。(2)纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，F(xiàn)g被分解，如原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥等；(3)合成降低，如重癥肝炎、肝硬化等?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第35頁(yè)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（secondaryincreasedfibrinolyticactivity)纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最主要抗凝系統(tǒng)，在溶解過(guò)程中，纖溶酶使纖維蛋白水解，釋放出可溶性纖維蛋白單體，在因子xⅢa作用下，形成穩(wěn)定交聯(lián)纖維蛋白。彌散性血管內(nèi)凝血后期時(shí)，因?yàn)檠軆?nèi)凝血，纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出血癥狀更顯著。病因：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾?。═TP）、DIC等，因?yàn)榧膊∏捌谀獧C(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)。診療：血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后特異性產(chǎn)物，測(cè)定血漿D-二聚體能夠判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為判別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供主要依據(jù)。定性：陰性。定量：<400μg/L化療后相關(guān)并發(fā)癥及臨床策略第36頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥是在無(wú)異常凝血情況下因?yàn)槔w溶系統(tǒng)活性異常增強(qiáng)，造成纖維蛋白過(guò)早、過(guò)分破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引發(fā)出血是纖維蛋白溶解亢進(jìn)(纖溶亢進(jìn))一個(gè)類型。原發(fā)性纖溶發(fā)生在無(wú)異常凝血情況下，又可分為先天性(如α2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和取得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種以后者居多。繼發(fā)性纖溶是指繼發(fā)于血管內(nèi)凝血纖溶亢進(jìn)，主要見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血。纖溶亢進(jìn)臨床上主要表現(xiàn)為出血，尤以皮膚相互融合大片淤斑為特征。全血凝塊溶解時(shí)間、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時(shí)間等雖可反應(yīng)全身性纖溶亢進(jìn)，但無(wú)法區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶FDP升高提醒新近有纖溶酶生成，但無(wú)法判斷降解產(chǎn)物是來(lái)自纖維蛋白原還是來(lái)自纖維蛋白，故原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶時(shí)均升高。原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶主要區(qū)分在于前者僅有纖溶酶大量生成，大多因纖溶酶原活化物增多所致。后者則是在凝血酶大量生成基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖溶酶生成。普通來(lái)說(shuō)，原發(fā)性纖溶時(shí)因?yàn)闆](méi)有病理性凝血酶生成，抗凝血酶水平正常魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)陰性、D-二聚體不應(yīng)增多。原發(fā)性纖溶治療應(yīng)包含治療原發(fā)病去除誘發(fā)原因和抗纖溶治療等?；熀笙嚓P(guān)并發(fā)癥及臨床策略第37頁(yè)病因1.先天性α2抗纖溶酶(α2AP)缺乏；2.先天性纖溶