急性肺栓塞的診斷和治療

肺血栓栓塞癥診療與治療

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科

李

江急性肺栓塞的診斷和治療第1頁(yè)流行病學(xué)高發(fā)病率：發(fā)病率是100-200/10萬(wàn)，全球每年確診為下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞約數(shù)百萬(wàn)人；高病死率：4.5億歐盟6國(guó)，與PE相關(guān)死亡超出31萬(wàn)例/年。其中突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診占59%。高誤診率：致死性病例中，約60%

患者被漏診，只有7%患者

得到及時(shí)與正確診療和治療。急性肺栓塞的診斷和治療第2頁(yè)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，占肺栓塞絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)PE即指PTE。肺栓塞概念及其分類(lèi)急性肺栓塞的診斷和治療第3頁(yè)基本概念深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不一樣階段。統(tǒng)稱(chēng)VTE急性肺栓塞的診斷和治療第4頁(yè)VTE

危險(xiǎn)原因強(qiáng)易患原因（OR＞10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)

或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患原因（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替換治療腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后腫瘤

FactorVleiden造成蛋白C活化抵抗凝血酶原0A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相關(guān)遺傳性易栓傾向

VTE常見(jiàn)取得性危險(xiǎn)原因急性肺栓塞的診斷和治療第5頁(yè)病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高；右心功效不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功效不全心室間相互作用：右室擴(kuò)張會(huì)引發(fā)室間隔左移，造成左室舒張末期充盈降低，心排血量降低，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血降低及心肌缺血；呼吸功效改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流百分比失調(diào)造成低氧血癥。急性肺栓塞的診斷和治療第6頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：80%無(wú)任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基礎(chǔ)疾?。惑w征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，尤其是呼吸頻率增加、心率加緊、血壓下降及發(fā)紺。其它:有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝

頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。急性肺栓塞的診斷和治療第7頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒;血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診療敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%；急性肺栓塞的診斷和治療第8頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：無(wú)特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVFST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)；超聲心動(dòng)圖：在提醒診療、預(yù)后評(píng)定及除外其它心血管疾患方面有主要價(jià)值。

直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。急性肺栓塞的診斷和治療第9頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)胸部X線(xiàn)平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征；肺動(dòng)脈CTA直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；CT肺動(dòng)脈造影是診療PTE

敏感性為90%，特異性為78%

～100%。其不足主要在于

對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓

敏感性較差。急性肺栓塞的診斷和治療第10頁(yè)急性肺栓塞的診斷和治療第11頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)放射性核素肺通氣灌注掃描：經(jīng)典征象是與通氣顯像不匹配肺段分布灌注缺損。其診療肺栓塞敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑影響，尤其在診療亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中含有特殊意義。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診療敏感度和特異度均高，適合用于碘造影劑過(guò)敏者。但當(dāng)前大多數(shù)教授和文件并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診療中使用。急性肺栓塞的診斷和治療第12頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)肺動(dòng)脈造影：診療肺栓塞“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98%，特異性為95%直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲；下肢深靜脈檢驗(yàn)：90%PTE患者栓子起源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有沒(méi)有下肢DVT形成。急性肺栓塞的診斷和治療第13頁(yè)急性肺栓塞的診斷和治療第14頁(yè)急性肺栓塞診療流程診療意識(shí)十分主要！！懷疑急性PE患者采取“三步走”策略，第一步：進(jìn)行臨床可能性評(píng)定，第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，第三步：逐層選擇檢驗(yàn)伎倆以明確診療急性肺栓塞的診斷和治療第15頁(yè)1、臨床可能性評(píng)定急性肺栓塞的診斷和治療第16頁(yè)

2、初始危險(xiǎn)分層

PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并連續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率

急性肺栓塞的診斷和治療第17頁(yè)高危PE處理流程急性肺栓塞的診斷和治療第18頁(yè)非高危PE處理流程急性肺栓塞的診斷和治療第19頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞判別診療(1)呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主患者易被診療為其它胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等；

(2)以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主患者易被診療為其它心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎等；(3)以暈厥、驚慌等表現(xiàn)為主患者有時(shí)被診療為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等。急性肺栓塞的診斷和治療第20頁(yè)急性肺栓塞治療

急性肺栓塞的診斷和治療第21頁(yè)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），簡(jiǎn)化版本指標(biāo)簡(jiǎn)化版本年紀(jì)1分（若年紀(jì)>80歲）腫瘤1分慢性心力衰竭1分慢性肺部疾病脈搏≥110bpm1分收縮壓<100mmHg1分動(dòng)脈血氧飽和度<90%1分急性肺栓塞的診斷和治療第22頁(yè)急性期治療

血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持

急性右心衰及其造成心排血量不足是PE患者死亡首要原因。；去甲腎上腺素能改進(jìn)右心室功效，同時(shí)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改進(jìn)右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常PE患者有益；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)增加右心室收縮力，有利于恢復(fù)急性PE患者右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)給予較低潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。急性肺栓塞的診斷和治療第23頁(yè)急性肺栓塞治療抗凝治療：高度疑診或確診APTE患者應(yīng)馬上給予抗凝治療。1)普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h連續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，使APTT盡快到達(dá)并維持于正常值1.5～2.5倍。治療到達(dá)穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。急性肺栓塞的診斷和治療第24頁(yè)急性肺栓塞治療低分子量肝素：全部低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功效不全患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更加好選擇(肌酐去除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄?？稍诏煶檀笥?天時(shí)每隔2～3天檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)。使用低分子肝素普通情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功效不全患者需慎重使用低分子量肝素。

選擇性Ⅹa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥品，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等急性肺栓塞的診斷和治療第25頁(yè)口服抗凝藥治療

華法林：病人需要長(zhǎng)久抗凝應(yīng)首選華法林。起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停頓使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。急性肺栓塞的診斷和治療第26頁(yè)抗凝治療時(shí)程（一）PE患者抗凝治療目標(biāo)在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。1）PE患者應(yīng)接收最少3個(gè)月抗凝治療；

2）6或12個(gè)月后停頓抗凝治療與3個(gè)月后停頓抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相同；

3）長(zhǎng)久抗凝降低約90%VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。急性肺栓塞的診斷和治療第27頁(yè)抗凝治療時(shí)程（二）誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)原因，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替換治療所誘發(fā)，稱(chēng)為誘發(fā)型PE。對(duì)于這類(lèi)PE患者，假如暫時(shí)性危險(xiǎn)原因已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（I，B）。無(wú)誘因PE無(wú)誘因PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療最少3個(gè)月；腫瘤合并PE腫瘤患者發(fā)生PE后提議長(zhǎng)久抗凝治療。急性肺栓塞的診斷和治療第28頁(yè)急性肺栓塞---溶栓治療適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病次大塊肺血栓栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭者；

(5)有呼吸窘迫癥狀(包含呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)肺栓塞患者；急性肺栓塞的診斷和治療第29頁(yè)急性肺栓塞治療2.禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)胃腸道出血；(4)15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功效不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年紀(jì)>75歲。急性肺栓塞的診斷和治療第30頁(yè)

尿激酶：年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨即以4400IU/kg/h連續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬(wàn)IU連續(xù)靜脈滴注2h中國(guó)教授共識(shí)提議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞使用方法為:UK0IU/kg/2h靜脈滴注rt-PA使用方法：50～100mg連續(xù)靜脈滴注2h急性肺栓塞的診斷和治療第31頁(yè)溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，所以肺梗死發(fā)生率低；肺栓塞溶栓治療目標(biāo)不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓發(fā)生危險(xiǎn)。APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大療效，但對(duì)于那些有癥狀A(yù)PTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用急性肺栓塞的診斷和治療第32頁(yè)急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)床旁心超提醒右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提醒右室功效不全急性肺栓塞的診斷和治療第33頁(yè)溶栓后床旁心超復(fù)查急性肺栓塞的診斷和治療第34頁(yè)急性肺栓塞的診斷和治療第35頁(yè)預(yù)防

預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。血流淤滯，靜脈壁異常，血液凝固性亢進(jìn)是靜脈血栓形成三大誘因。為防止血液淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。腦血管疾病等長(zhǎng)久臥床者，在他人幫助下做下肢按摩活動(dòng)。除降低血栓形成誘因或難以去除誘因情況下，應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥品，低分子肝素是每12小時(shí)5000單位皮下注射，有些人匯報(bào)經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者肺栓塞發(fā)生率由13%下降到1%。急性肺栓塞的診斷和治療第36頁(yè)注意臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不停提升早期診療率，使越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療,降低早期死亡率.相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞診療意識(shí)較微弱，規(guī)范化診治流程不熟悉缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。提升我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞診療意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為！急性肺栓塞的診斷和治療第37頁(yè)THANKYOUFORLISTENING!急性肺栓塞的診斷和治療第38