胸痛的診斷與治療

胸痛（chestpain）

癥狀學(xué)胸痛學(xué)習(xí)重點(diǎn)：臨床常見胸痛的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及分析胸痛應(yīng)注意的問題胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱膈疾病其他病因(一)胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)：

1、胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛

2、胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起病因(二)心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、胸主A瘤(夾層A瘤)、肺A高壓、心臟神經(jīng)官能癥等心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)：

1、疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射

2、常因體力活動誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止

a部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下

b放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖

c性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續(xù)時間短暫，數(shù)分鐘，不超過30分鐘；急性心梗疼痛更劇烈并伴有恐懼、瀕死感

d誘因：運(yùn)動、情緒激動、飽餐、寒冷

e緩解：休息、硝酸甘油類藥物

f原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病

g心電圖：心肌缺血病因(三)呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺血栓栓塞癥、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：1、常因深呼吸、咳嗽加?。?、胸壁無壓痛；3、伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等；4、體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶病因(四)縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)：

1、部位：胸骨后，呈持續(xù)隱痛或鉆痛;2、食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時加重，伴吞咽困難；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失

可與冠心病同時存在病因(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等膽心綜合征定義：膽道疾病（包括急、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變膽心綜合征特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常診斷：B超除外心血管疾病膽心綜合征治療：

原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙外科頸椎病：（頸-心綜合癥）老年人常見的疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)約18.4-53.6%的頸椎病患者合并有冠心病可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解頸椎病診斷目前，頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)與影象學(xué)所見相符合者，可以確診(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影象學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病(3)僅有影象學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病

頸椎病治療非手術(shù)治療（主要的治療手段）牽引制動、休息手術(shù)治療

胸痛發(fā)病機(jī)制1、各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子)刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛2、放射痛(牽涉痛)：非胸部內(nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感胸痛臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病年齡：青壯年、中老年

2、胸痛部位：炎癥性病變：帶狀皰疹：非化膿性肋骨軟骨炎：食管病變：夾層A瘤病變:

心絞痛、心肌梗塞:

胸膜病變:

3、胸痛性質(zhì)：

刀割樣或灼痛-帶狀皰疹

燒灼樣-食管病變

絞窄性伴窒息感-心絞痛、心肌梗塞

陣發(fā)性剌痛-肋間神經(jīng)痛

胸背部撕裂痛-夾層A瘤

4、持續(xù)時間

陳發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞5、影響胸痛的因素：

-勞累緊張可誘發(fā)心絞痛

-反流性食管炎服藥后可減輕或消失，進(jìn)食時

發(fā)作或加劇

胸痛伴隨癥狀胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：胸痛伴呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過度通氣綜合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困難：反流性食管炎問診要點(diǎn)發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式胸痛表現(xiàn)：胸痛部位、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無放射痛伴隨癥狀：呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度胸痛的診斷步驟1、問診：胸痛的誘因,起病急緩,部位,性質(zhì),強(qiáng)度,持續(xù)時間,牽涉放射+各類病因特點(diǎn)(胸壁,肺,縱隔食道,心臟,橫隔等)2、查體:主要是胸腹部體征3、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:圍繞胸部疾病作相應(yīng)的檢查.如:血Rt、肺X光、心肌酶學(xué)、ECG等復(fù)習(xí)題1、心前區(qū)及胸骨后疼痛、有時向左肩及左手放射者常見于(D)A、肺癌B、自發(fā)性氣胸

C、干性胸膜炎D、心絞痛

E、大葉性肺炎2、下列哪項(xiàng)是引起胸痛的胸壁疾病(E)A、肺癌B、自發(fā)性氣胸

C、胸膜腫瘤D、胸膜炎

E、