急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

2023/4/201第一節(jié)急性胰腺炎AcutePancreatitis

第十八章胰腺炎

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁唐國都，教授，博士博士生導(dǎo)師

廣西醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院消化內(nèi)科病區(qū)主任

系中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)常委，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)主任委員；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長。中華胰腺病學(xué)雜志》、《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》、《胃腸病學(xué)與肝病雜志》、《臨床肝膽病雜志》等編委。獲廣西科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)。主持國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，廣西科技廳衛(wèi)生廳課題多項(xiàng)。重點(diǎn)研究急性胰腺炎基礎(chǔ)與臨床。已培養(yǎng)碩士博士碩士近80多名。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁2023/4/203

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁2023/4/204

定義各種病因致胰酶釋放胰腺本身消化化學(xué)性炎癥(水腫、出血和/或壞死）

臨床特點(diǎn)

急性上腹痛

惡心、嘔吐、發(fā)燒

血淀粉酶增高急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁2023/4/205

病因和發(fā)病機(jī)制

膽石癥與膽道疾病膽石癥是最常見病因，膽道感染、膽道蛔蟲亦引

起。共同通道學(xué)說”

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁2023/4/206十二指腸、膽道及胰腺解剖示意圖急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁

大量飲酒和暴飲暴食。乙醇刺激、Odii括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫、胰液內(nèi)蛋白沉淀

胰管阻塞：如結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等。胰管壓力增高、腺泡破裂、胰液滲透

手術(shù)與創(chuàng)傷。

2023/4/207急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁

內(nèi)分泌與代謝障礙：高血鈣、高脂血癥

（高甘油三酯血癥性胰腺炎）感染：如急性傳染病等。

藥品：如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素等。

其它：穿透性潰瘍、十二指腸乳頭鄰近部位病變、遺傳原因等。

2023/4/208急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁2023/4/209

發(fā)病機(jī)制

胰腺保護(hù)機(jī)制

抑制物（生理性胰蛋白酶抑制物）

胰酶以一個(gè)酶原狀態(tài)存在

致病條件下：

酶原在胰腺激活

胰酶（磷酯酶A2、彈力蛋白酶、緩激肽等）滲透胰腺實(shí)質(zhì)，引發(fā)炎癥、壞死。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁2023/4/2010

病理分型

急性水腫型

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁2023/4/2011

急性壞死型急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁2023/4/2012臨床分型

1.輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，

MAP)

2.重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，

SAP)

3.中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP,MSAP)急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁2023/4/2013

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

1.腹痛：為首發(fā)表現(xiàn)和主要癥狀。（1）部位：上腹中部、偏左或偏右（2）性質(zhì)：刀割樣痛、鉆痛、絞痛或鈍痛。（3）放射：沿兩肋呈帶狀向腰背部放射。（4）體位：仰臥位加重，前傾或彎腰抱膝后減輕。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁2023/4/2014

2.惡心、嘔吐、腹脹。3.發(fā)燒：中度熱或高熱。

4.休克：見于SAP，多為低血容量性休克。5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：脫水、代酸、代堿、低鉀、低鎂血癥、低鈣血癥。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁2023/4/2015

二、體征

1.MAP：體征較輕。

腹部可有壓痛。2.SAP：上腹顯著壓痛，可有肌擔(dān)心及反跳痛。

腹、胸水：?？梢姷?、有時(shí)呈血性。

腹塊：胰腺膿腫、假性囊腫。

皮膚瘀斑：Grey－Turner征

Grey－Turner征，Cullen征

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁Cullen’sandGrey-Turner’sign急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁2023/4/2017

黃疸：梗阻性或肝細(xì)胞性

并發(fā)癥

一、局部并發(fā)癥

胰腺膿腫高熱、腹痛、上腹包塊。常在SAP起病2-3周后形成。

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁2023/4/2018急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁

胰腺假性囊腫（胰瘺）

SAP起病3-4周后形成，為胰液和液化壞死組織包裹形成，囊壁無上皮。2023/4/2019急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁2023/4/2020

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁2023/4/2021

二、全身并發(fā)癥

SAP可造成不一樣程度MODS：

心血管：心衰、心律失常、血栓性靜脈炎

呼吸：ARDS、肺炎

泌尿：急性腎衰

消化：消化道出血、腸屏障功效障礙內(nèi)分泌：糖尿病、高血糖

腦：胰性腦病全身：腹腔間隔室綜合征（ACS)、敗血癥

及真菌感染

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁2023/4/2022

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

一、血象

白細(xì)胞增多、粒細(xì)胞核左移。

二、血、尿淀粉酶測定

血淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，連續(xù)3－5天。血淀粉酶增高，>正常值3倍可確診。

尿淀粉酶增高，尿淀粉酶在發(fā)病12～14小時(shí)開始升高，下降較慢，連續(xù)1～2周。

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁2023/4/2023

淀粉酶增高程度與病情嚴(yán)重性不平行。

淀粉酶增高還見于潰瘍病穿孔、膽石癥‘膽囊炎、腸梗阻等，不超出正常值2倍。

胸、腹水淀粉酶顯著增高。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁2023/4/2024

三、血清脂肪酶

在起病后24～72小時(shí)開始上升，連續(xù)7～10天。

四、C反應(yīng)蛋白

胰腺壞死時(shí)增高。

五、生化檢驗(yàn)

血鈣降低，＜1.75mmol/L，見于SAP。高血糖，高膽紅素血癥，血清AST、LDH增高，血清白蛋白降低，低氧血癥。

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁2023/4/2025

六、影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線腹部平片：可發(fā)覺麻痹性腸梗阻并可排除其它急腹癥。

2.腹部B超：胰腺彌漫增大，邊緣不規(guī)則，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，可發(fā)覺胰腺膿腫或假性囊腫、腹水

3.CT顯像：對急性胰腺炎診療、評定嚴(yán)重程度尤其是MAP和SAP含有主要價(jià)值。

當(dāng)前提倡行增強(qiáng)CT和動(dòng)態(tài)CT掃描。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁

正常胰腺CT顯像增強(qiáng)CT顯像，顯示胰頭部壞死，胰頭胰體部假性囊腫形成2023/4/2026急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁2023/4/2027

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁2023/4/2028

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁2023/4/2029

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁2023/4/2030

診療和判別診療

診療依據(jù)

急性上腹痛

血淀粉酶或脂肪酶增高

經(jīng)典胰腺炎影像學(xué)改變

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁2023/4/2031

對SAP病情嚴(yán)重性及預(yù)后評定：關(guān)鍵在病后48~72小時(shí)，國內(nèi)外多個(gè)評分系統(tǒng)：

Ranson標(biāo)準(zhǔn)

改良格拉斯哥標(biāo)準(zhǔn)CT評分標(biāo)準(zhǔn)(CTSI)APACHEII評分系統(tǒng)

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁2023/4/2032

判別診療

消化性潰瘍穿孔

膽石癥、急性膽囊炎

急性腸梗阻

心肌梗死

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁2023/4/2033

治療

強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療一、內(nèi)科治療

（一）監(jiān)護(hù)：SAP患者有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU。

（二）糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；抗休克治療

TPNTPN+ENEN

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁1）復(fù)爾凱鼻胃管（PUR材質(zhì)）

2）復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（Bengmark)腸內(nèi)全營養(yǎng)治療管道選擇（三）營養(yǎng)支持治療急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁2023/4/2036（四）抗菌藥品：SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素，抗生素選取標(biāo)準(zhǔn)：對胰腺有很好滲透性和對腸道移位細(xì)菌敏感抗生素。慣用藥品為喹諾酮類和亞氨培南，應(yīng)聯(lián)合使用。急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁2023/4/2037

（五）抑制胰液分泌：

禁食

胃腸減壓

生長抑素：八肽和十四肽生長抑素（六）抑制胰酶活性：

抑肽酶(aprotinin)加貝酯（FOY，gabexate)

急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁

二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST)

用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行EST和鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。

膽總管結(jié)石并急性胰腺炎2023/4/2038急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁2023/4/2039ERCP取石急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁2023/4/2040鼻膽引流術(shù)：ENBD急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁2023/4/2041ERCP取石急性胰腺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁2023/4/2042適應(yīng)癥：1、診療未明確與其它急腹癥難于鑒別時(shí)；2、出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；3、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；4、膽源性胰腺炎需解除梗