昏厥昏迷猝死鑒別

2023/4/201昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師昏厥昏迷猝死鑒別第1頁2023/4/202一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由於一時性廣泛腦缺血、缺氧引發(fā)急性、可逆性、短暫意識喪失?；杳砸庾R完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料突然死亡，WHO定為發(fā)病後6小時內(nèi)死亡者為猝死，國內(nèi)定為24小時?；柝驶杳遭黎b別第2頁2023/4/203*病因及發(fā)病機制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質(zhì)功效首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停頓，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見原因：

(1)反射性：因各種原因引發(fā)回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率反射弧障礙所致?；柝驶杳遭黎b別第3頁2023/4/204

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生於體弱年輕女性。引發(fā)發(fā)作原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激後，即可引發(fā)明顯血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。

昏厥昏迷猝死鑒別第4頁2023/4/2053)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)於50歲左右男性，經(jīng)典發(fā)作為劇烈咳嗽之後發(fā)生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發(fā)生於立位，無暈厥先兆。發(fā)生原因可能因為胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流?；蛴伸秳】纫l(fā)迷走神經(jīng)興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後很快發(fā)生一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發(fā)生，可因意識不清而跌倒。發(fā)生原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張膀胱突然排空後，使迷走神經(jīng)興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等原因所致。暈倒持續(xù)達1-2分鐘，可自行蘇醒。昏厥昏迷猝死鑒別第5頁2023/4/2065)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發(fā)暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣食物，常為誘發(fā)原因，引發(fā)迷走神經(jīng)過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓機制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無先兆癥狀。常見於交感神經(jīng)切除術後、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用一些降壓藥物如胍乙啶。昏厥昏迷猝死鑒別第6頁2023/4/207

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯先兆。暈厥發(fā)生與體位無關，但可有心功效不全臨床表現(xiàn)。常見引發(fā)心源性暈厥原因有：

1)心律失常：多見於完全性房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結、陣發(fā)性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。

昏厥昏迷猝死鑒別第7頁2023/4/208(3)低血容量性：常見於大量出血、嚴重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由於腦動脈病變、痙攣而發(fā)生一過性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見於高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈癥、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見於低血糖、因過度換氣發(fā)生呼吸性堿中毒。昏厥昏迷猝死鑒別第8頁2023/4/2092.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：

(1)中樞神經(jīng)病變

1)不足病變：常見有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾?。撼Ｒ娪刑悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等?；柝驶杳遭黎b別第9頁2023/4/2010外科：重度創(chuàng)傷、嚴重失血昏厥昏迷猝死鑒別第10頁2023/4/2011

發(fā)病機制

1．意識生理基礎意識是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺狀態(tài)及意識內(nèi)容。

2．意識障礙分類意識障礙分為以意識清楚度降低為主及以意識內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R障礙兩大類。

(1)以意識清楚度降低為主者，按其程度分為意識含糊、昏睡、昏迷。

(2)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹髡撸缇皴e亂、譫妄狀態(tài)?；柝驶杳遭黎b別第11頁2023/4/20123.猝死病因及發(fā)病機制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結構異常，主要包含冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內(nèi)異常通道。可能誘發(fā)原因包含：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見基礎心臟結構異常?；柝驶杳遭黎b別第12頁2023/4/2013

上述心臟結構異常加上一些誘發(fā)原因及功效性改變，可影響了心肌穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常基礎。昏厥昏迷猝死鑒別第13頁2023/4/2014**病史詢問要點

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時體位；與勞動及飲食關係；與情緒激動關係

(2)發(fā)作緩急及持續(xù)時間長短

(3)伴隨癥狀昏厥昏迷猝死鑒別第14頁2023/4/20152.昏迷

1)昏迷是否為首發(fā)癥狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)

3)是否有腦外傷

4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。昏厥昏迷猝死鑒別第15頁2023/4/20165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發(fā)熱昏厥昏迷猝死鑒別第16頁2023/4/20173.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈歎息樣呼吸、呼吸停頓昏厥昏迷猝死鑒別第17頁2023/4/2018***思維程式

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時失去知覺與行動能力狀態(tài)，與持久而不易快速逆轉知覺喪失－“昏迷”有別。猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。當前幾乎未見報警者能報警“猝死”，所以每個報警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死可能。

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尚需與癔病相鑒別，常見於強烈精神刺激後，病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應靈敏，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，這在神經(jīng)科急診工作並不少見。

昏厥昏迷猝死鑒別第19頁2023/4/2020若為暈厥第二步暈厥病因是什麼包含心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引發(fā)暈厥、精神神經(jīng)疾病所致暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿當斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步怎樣處理昏厥昏迷猝死鑒別第20頁2023/4/2021若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變泛分為不足和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步怎樣處理昏厥昏迷猝死鑒別第21頁2023/4/2022若為猝死馬上進行CPR昏厥昏迷猝死鑒別第22頁2023/4/2023二、當前調(diào)度工作面臨困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過電話瞭解現(xiàn)場情況2.報警者綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度準確性3.調(diào)度員、搶救員互動積極性不高，院前搶救員較少見回饋改進意見4.調(diào)度員長期脫離臨床第一線，專業(yè)知識逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識昏厥昏迷猝死鑒別第23頁2023/4/2024調(diào)度需要重視幾個問題

1.出車單上報警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗出車醫(yī)生會把除顫機、氣管插管設備帶到現(xiàn)場（主要指住宅、廠礦等），而普通出車醫(yī)生就根據(jù)報警原因主觀確定，儘管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護人員將陷於被動，早期復蘇成功率也會下降。

2.調(diào)度工作與急診工作均強調(diào)“快接診、快處理”，在強調(diào)快同時，怎樣兼顧“準”，怎樣從實際工作中大量接警“量變”實現(xiàn)接警高效高質(zhì)“質(zhì)變”。

3.調(diào)度工作思維特點怎樣

昏厥昏迷猝死鑒別第24頁2023/4/2025相關名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級和計分法

2.不一樣昏迷程度鑒別表昏厥昏迷猝死鑒別第25頁2023/4/2026睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動作6呼喚時睜眼3回答問題錯亂4刺激時能定位5刺激時睜眼2詞句不清3刺激時躲避4無反應1只能發(fā)音2刺激時肢體屈曲3無反應1刺激時肢體過伸2無反應1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預後越差；≤8分者為重癥昏厥昏迷猝死鑒別第26頁2023/4/2027不一樣昏迷程度鑒別表

輕度中度重度極重度對痛刺激反應有重度刺激有無無對光反應有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有減低無無肌張力輕度減低減低或增強減低減低病理反射可有有有有呼吸功效正常正常有改變維持不佳迴圈功效正常有改變明顯異常維持不佳昏厥昏迷猝死鑒別第27頁2023/4/2028合理調(diào)度基本原則

善於識別每個報警者所描述危險原因，通過簡單提問排除可能存在危險原因。

昏厥昏迷猝死鑒別第28頁2023/4/2029CPR生存鏈－調(diào)度工作主要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺復蘇，能準確提供搶救網(wǎng)路資訊，使醫(yī)護人員將專業(yè)心肺復蘇技術盡可能早應用到需要病人身上，提升院前搶救成功率，最大可能減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120搶救”良好形象。昏厥昏迷猝死鑒別第29頁2023/4/2030近20年來疾病譜變遷昏