AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)

慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)教授共識(shí)蚌醫(yī)二附院AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第1頁(yè)一、AECOPD概述AECOPD是一個(gè)急性起病過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(經(jīng)典表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性)，超出日常變異，而且需要改變藥品治療。AECOPD是一個(gè)臨床除外診療，臨床和／或試驗(yàn)室檢驗(yàn)沒(méi)有發(fā)覺(jué)其它能夠解釋特異疾病(比如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第2頁(yè)二、AECOPD誘因AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78％AECOPD患者有明確病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其它誘因包含吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。當(dāng)前認(rèn)為AECOPD發(fā)病原因?yàn)槎嘣葱裕《靖腥?、空氣污染等原因均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第3頁(yè)1．AECOPD與病毒感染：當(dāng)前已經(jīng)有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見誘因，也是AECOPD主要觸發(fā)原因。研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在微生物出現(xiàn)顯著增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。提醒鼻病毒感染造成慢阻肺患者氣道菌群改變，并參加繼發(fā)細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD一個(gè)主要原因。流感病毒感染所致AECOPD相對(duì)較少。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第4頁(yè)1．AECOPD與病毒感染：冬季因?yàn)闅鉁剌^低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD發(fā)病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引發(fā)AECOPD比細(xì)菌感染癥狀重，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。感染后，痰液中不但中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也增高。AECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約25％AECOPD住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，而且這類患者病情較重，住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第5頁(yè)2.AECOP與細(xì)菌感染40％～60％AECOPD患者從痰液中能夠分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見3種病原體是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌等。但最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)取得細(xì)菌(37.4％)。其中78．8％為革蘭陰性菌，最為常見是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽(yáng)性球菌，包含肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第6頁(yè)2.AECOP與細(xì)菌感染支氣管鏡檢驗(yàn)提醒穩(wěn)定時(shí)慢阻肺患者存在下呼吸道細(xì)菌定植，而急性加重期則高達(dá)50％。吸煙是下呼吸道定植菌存在獨(dú)立危險(xiǎn)原因。若患者穩(wěn)定時(shí)肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素8、腫瘤壞死因子-a水平增高，則提醒患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)會(huì)深入加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)下降?？垢腥局委煂?duì)于感染性AECOPD是有效，尤其對(duì)氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀顯著增多患者(呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿)，也就是Anthonisen1型患者抗感染療效顯著AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第7頁(yè)3．AECOPD與非經(jīng)典病原體感染非經(jīng)典病原體也是AECOPD不容忽略原因，當(dāng)前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重一個(gè)主要誘因。研究結(jié)果表明，3％～5％AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD患者肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對(duì)照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定時(shí)患者肺炎衣原體感染率為22.9％。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第8頁(yè)4.AECOPD與環(huán)境原因氣道炎癥也能夠由非感染原因引發(fā)，如吸煙、大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引發(fā)氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而造成移生細(xì)菌過(guò)分生長(zhǎng)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)空氣污染尤其是10um和2.5um左右微粒濃度(PM

10，PM

2.5)與AECOPD發(fā)病相關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度降低也能誘發(fā)AECOPD。除此之外，還有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第9頁(yè)三、診療、判別診療和嚴(yán)重性評(píng)定

1．臨床表現(xiàn)：AECOPD主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變以及發(fā)燒等。還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)燒和／或X線胸片影像學(xué)異?？赡転槁璺伟Y狀加重臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提醒細(xì)菌感染。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第10頁(yè)2．診療：當(dāng)前AECOPD診療完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀突然改變(基線呼吸困難、咳嗽、和／或咳痰情況)超出日常變異范圍。AECOPD是一個(gè)臨床除外診療，臨床和／或試驗(yàn)室檢驗(yàn)排除能夠解釋這些癥狀突然改變其它特異疾病。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD臨床診療和評(píng)定。以后期待有一個(gè)或一組生物標(biāo)識(shí)物能夠用來(lái)進(jìn)行更準(zhǔn)確病因?qū)W診療。

AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第11頁(yè)3．判別診療：10％～30％顯著急性加重慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)定是否存在輕易與AECOPD混同其它疾病，比如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥品治療依從性差也可引發(fā)癥狀加重，與真正急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其它臨床資料，能夠?qū)⒂沙溲孕牧λソ叨l(fā)急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來(lái)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第12頁(yè)4．AECOPD嚴(yán)重性評(píng)定：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前病程、癥狀、體征、肺功效測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌囼?yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD嚴(yán)重程度(表1)。應(yīng)尤其注意了解此次病情加重或新癥狀出現(xiàn)時(shí)間，氣促、咳嗽嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒?dòng)受限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其連續(xù)時(shí)間，既往加重時(shí)情況和有沒(méi)有住院治療，及當(dāng)前治療方案等。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第13頁(yè)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第14頁(yè)4．AECOPD嚴(yán)重性評(píng)定：此次加重期試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為主要信息，這些指標(biāo)急性改變較其絕對(duì)值更為主要。對(duì)于AECOPD患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有利于判定AECOPD嚴(yán)重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志改變是病情惡化和危重最主要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需馬上送醫(yī)院診治此次加重期試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極為主要信息，這些指標(biāo)急性改變較其絕對(duì)值更為主要。對(duì)于AECOPD患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有利于判定AECOPD嚴(yán)重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志改變是病情惡化和危重最主要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需馬上送醫(yī)院診治AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第15頁(yè)5．試驗(yàn)室檢驗(yàn)：(1)常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有利于了解紅細(xì)胞增多癥或有沒(méi)有出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和／或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。(2)X線胸片：急性加重期患者就診時(shí)，首先應(yīng)行X線胸片檢驗(yàn)以判別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。X線胸片也有利于AECOPD與其它含有類似癥狀疾病判別，如肺水腫和胸腔積液等。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第16頁(yè)5．試驗(yàn)室檢驗(yàn)：(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度主要指標(biāo)。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，Pa02<60mmHg和／或PaC02>50mmHg，提醒呼吸衰竭。如Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg，pH<7.30，提醒病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。(4)肺功效測(cè)定：FEV1<1L提醒肺功效損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功效檢驗(yàn)。因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢驗(yàn)結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功效檢驗(yàn)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第17頁(yè)5．試驗(yàn)室檢驗(yàn)：(5)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診療有幫助。(6)血液生化檢驗(yàn)：有利于確定引發(fā)AECOPD其它原因，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等，亦可發(fā)覺(jué)合并存在代謝性酸堿失衡。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第18頁(yè)5．試驗(yàn)室檢驗(yàn)：(7)痰培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開始抗菌藥品治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重病例若對(duì)最初選擇抗菌藥品反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)依據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥品敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生菌群可能干擾微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。在肺功效為GOLD3級(jí)和GOLDⅣ級(jí)慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為主要致病細(xì)菌。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第19頁(yè)5．試驗(yàn)室檢驗(yàn)：已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥品和重復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療患者，注意真菌感染可能性，尤其是近期內(nèi)重復(fù)加重AECOPD患者。對(duì)于重AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或反抗菌藥品耐藥(曾使用抗菌藥品或口服糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延，每年急性加重超出4次，F(xiàn)EV1％pred<30％)，推薦采取氣管內(nèi)吸收分泌物(機(jī)械通氣患者)進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道取得標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)室檢驗(yàn)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第20頁(yè)四、AECOPD住院治療指證

和分級(jí)治療AECOPD治療目標(biāo)為減輕急性加重臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重發(fā)生。依據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度不一樣和／或伴隨疾病嚴(yán)重程度不一樣，患者能夠門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命急性加重。假如判斷為致命急性加重，患者需盡快收住ICU。假如不是致命AECOPD，患者可急診或人住普通病房治療。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第21頁(yè)

(一)普通病房住院治療指證(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息情況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現(xiàn)新體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；(4)有嚴(yán)重合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)心律失常)；(5)初始藥品治療急性加重失??；(6)高齡患者；(7)診療不明確；(8)院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第22頁(yè)

(二)入住ICU指證(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；(2)意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)含糊、昏睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasivemechanical

ventilation，NIV)后，低氧血癥(PaO2<40mmHg)仍連續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和／或嚴(yán)重進(jìn)行性加重呼吸性酸中毒(pH<7.25)；(4)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第23頁(yè)(三)AECOPD分級(jí)治療AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一、臨床適用客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出慢阻肺診療和治療標(biāo)按時(shí)，將AECOPD嚴(yán)重程度分為3級(jí)：I級(jí)，門診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房治療；Ⅲ級(jí)，ICU治療(急性呼吸衰竭)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第24頁(yè)1．I級(jí)：門診治療(表2)。2．Ⅱ級(jí)：普通病房治療。表3列舉了重癥AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn))患者普通病房住院后治療方案Ⅲ。3．Ⅲ級(jí)：入住ICU治療(急性呼吸衰竭)(表4)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第25頁(yè)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第26頁(yè)表三AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第27頁(yè)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第28頁(yè)五、AECOPD患者治療(一)控制性氧療氧療是AECOPD住院患者基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥AECOPD患者氧療后易到達(dá)滿意氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧路徑包含鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能準(zhǔn)確地調(diào)整吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引發(fā)CO2潴留和／或呼吸性酸中毒AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第29頁(yè)(二)藥品治療1．支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃硕绦2受體激動(dòng)劑，或短效B2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥品聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇支氣管擴(kuò)張劑。這些藥品能夠改進(jìn)臨床癥狀和肺功效，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴(kuò)張劑可能更適合于AECOPD患者。而長(zhǎng)期有效支氣管擴(kuò)張劑合并／不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)治療效果不確定。茶堿僅適合用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好患者，不良反應(yīng)較常見。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第30頁(yè)1．支氣管擴(kuò)張劑：(1)短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：AECOPD時(shí)單用短效吸入B2受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥品是臨床上AECOPD期慣用治療方法。首選短效支氣管擴(kuò)張劑為B2受體激動(dòng)劑，通常短效B2受體激動(dòng)劑較適合用于AECOPD治療。若效果不顯著，提議加用抗膽堿能藥品(如異丙托溴銨等)。臨床上應(yīng)用短效B2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥品時(shí)，以吸入用藥為佳。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第31頁(yè)

因?yàn)槁璺位颊咴诩毙约又仄谕嬖趪?yán)重呼吸困難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺(jué)遲鈍，所以以使用壓力噴霧器較適當(dāng)。假如壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥可能會(huì)加重，假如由氧氣驅(qū)動(dòng)，需注意防止吸入氧濃度(FiO2)過(guò)高?；颊呓邮諜C(jī)械通氣治療時(shí)，可經(jīng)過(guò)特殊接合器進(jìn)行吸人治療。因?yàn)樗幤奉w?？沙恋碓诤粑鼨C(jī)管道內(nèi)，所以所需藥量為正常2～4倍。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第32頁(yè)臨床上慣用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液以下：①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：采取呼吸機(jī)或噴霧器給藥，稀釋后溶液由患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)驅(qū)動(dòng)式噴霧器吸入。②異丙托溴銨霧化吸人溶液：吸人用異丙托溴銨溶液可使用普通霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在氧流量6～8L／min條件下給予霧化吸人。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)整。③吸人用復(fù)方異丙托溴銨溶液：經(jīng)過(guò)適當(dāng)霧化器或間歇正壓呼吸機(jī)給藥，適合用于成人(包含老年人)和12歲以上青少年。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第33頁(yè)(2)靜脈使用甲基黃嘌呤類藥品(茶堿或氨茶堿)：該類藥品為二線用藥，適合用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及一些較為嚴(yán)重AECOPD患者。茶堿類藥品擴(kuò)張支氣管作用不如B2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥品，但假如在B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥品治療12～24h后，病情無(wú)改進(jìn)則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改進(jìn)呼吸肌功效，增加心輸出量，降低肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定抗炎作用。茶堿能夠解除糖皮質(zhì)激素耐藥或抵抗。因?yàn)椴鑹A類藥品血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)定療效和防止不良反應(yīng)發(fā)生都有一定意義。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第34頁(yè)靜脈使用甲基黃嘌呤類藥品臨床上開始應(yīng)用茶堿24h后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿血濃度；并依據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，所以需注意防止茶堿中毒。當(dāng)前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療。B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥品及茶堿類藥品因作用機(jī)制不一樣，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不一樣，且分別作用于不一樣大小氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可取得更大支氣管舒張作用。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第35頁(yè)2.糖皮質(zhì)激素：AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加緊患者恢復(fù)，并改進(jìn)肺功效(FEV1)和低氧血癥，還可能降低早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。當(dāng)前AECOPD糖皮質(zhì)激素最正確療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松30～40mg／d，療程10-14d。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先推薦路徑。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第36頁(yè)臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德混懸液替換口服激素治療，霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸人不能快速緩解氣流受限，所以霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸人，霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第37頁(yè)3.抗菌藥品：(1)抗菌藥品應(yīng)用指證；AECOPD感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，不過(guò)抗菌藥品在AECOPD中應(yīng)用依然存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接收抗菌藥品治療指證：①在AECOPD時(shí)，出現(xiàn)以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中2種但包含痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床現(xiàn)加重AECOPD，普通不提議應(yīng)用抗菌藥品。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第38頁(yè)(2)抗菌藥品類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥品類型應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于重復(fù)發(fā)生急性加重患者、嚴(yán)重氣流受限和／或需要機(jī)械通氣患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(比如：銅綠假單胞菌屬或其它耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥品耐藥。住院AECOPD患者行病原學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸收物(機(jī)械通氣患者)可很好地替換支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在致病微生物。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第39頁(yè)(3)抗菌藥品應(yīng)用路徑和時(shí)間：藥品治療路徑(口服或靜脈給藥)取決于患者進(jìn)食能力和抗菌藥品藥代動(dòng)力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改進(jìn)和膿痰降低提醒治療有效?？咕幤吠扑]治療療程為5～10d，特殊情況能夠適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥品應(yīng)用時(shí)間。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第40頁(yè)(4)初始抗菌治療提議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因。以下4點(diǎn)提醒銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因，如出現(xiàn)以下4項(xiàng)中1項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史；②經(jīng)常(>4次／年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥品應(yīng)用史；③病情嚴(yán)重(FEV1％pred30％)；④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg／d)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第41頁(yè)如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)原因則有數(shù)種抗菌藥品可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退幥闆r、費(fèi)用和潛在依從性。推薦使用阿莫西林／克拉維酸，也可選取左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)原因患者，如能口服，則可選取環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或／和抗銅綠假單胞菌B內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥品。應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床情況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥路徑(靜脈改為口服)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第42頁(yè)(5)初始抗菌治療療效：抗菌治療既要關(guān)注患者短期療效，如快速改進(jìn)患者癥狀，改進(jìn)肺功效，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡可能降低慢阻肺患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)，降低AECOPD頻度，延長(zhǎng)2次發(fā)作間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)久應(yīng)用廣譜抗菌藥品和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)親密觀察真菌感染臨床征象并采取防治真菌感染辦法。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第43頁(yè)10％～20％AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗原因可能與以下原因相關(guān)：①造成治療失敗最常見原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引發(fā)感染病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包含MRSA)、不動(dòng)桿菌和其它非發(fā)酵菌；②長(zhǎng)久使用糖皮質(zhì)激素患者可能發(fā)生真菌感染③引發(fā)感染細(xì)菌可能為高度耐藥肺炎鏈球菌④進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者并發(fā)院內(nèi)感染。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第44頁(yè)對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗患者，還應(yīng)分析造成治療失敗其它原因。常見原因有不適當(dāng)藥品治療及其它非感染原因如肺栓塞、心力衰竭等。通常應(yīng)采取處理辦法包含：①尋找治療無(wú)效非感染原因；②重新評(píng)價(jià)可能病原體；③更換抗菌藥品，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或依據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新抗菌藥品治療方案進(jìn)行調(diào)整。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第45頁(yè)4．經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療問(wèn)題：(1)當(dāng)前不推薦應(yīng)用抗病毒藥品治療AECOPD：盡管病毒感染在AECOPD發(fā)病過(guò)程中起了主要作用，尤其是鼻病毒屬。臨床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用各種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。抗病毒制劑包含針對(duì)靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等各種類型抗病毒藥品。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第46頁(yè)不過(guò)，臨床研究發(fā)覺(jué)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑(zanamivir，扎那米韋)和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外，其它全部抗病毒藥品均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且經(jīng)常出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)和缺乏耐受性。當(dāng)前沒(méi)有任何抗病毒藥品同意用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)AECOPD。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第47頁(yè)(2)對(duì)疑有流感AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：年ERS頒布“成人下呼吸道感染診治指南(概述)”尤其指出：現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適合用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)燒、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間小于2d、而且正處于流感暴發(fā)時(shí)期高?；颊逜ECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第48頁(yè)5．呼吸興奮劑：當(dāng)前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無(wú)條件使用或不提議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第49頁(yè)(三)其它治療辦法在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；注意痰液引流，主動(dòng)排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；識(shí)別并治療伴隨疾病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第50頁(yè)六、機(jī)械通氣AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用目標(biāo)：(1)糾正嚴(yán)重低氧血癥，增加PaO2，使SaO2>90％，改進(jìn)主要臟器氧供給；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命急性高碳酸血癥，但無(wú)須要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改進(jìn)時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群疲勞；(5)降低全身或心肌氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其它肌群猛烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌氧耗量AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第51頁(yè)(一)NIV適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證見表5。AECOPD時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改進(jìn)呼吸性酸中毒，提升pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及病死率。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第52頁(yè)表5AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第53頁(yè)1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者連接：連接舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者耐受性影響很大，面罩合理選擇是決定NIV成敗關(guān)鍵。所以，除應(yīng)準(zhǔn)備好不一樣大小鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜松緊度，盡可能降低漏氣及防止面部皮膚破潰。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第54頁(yè)2．通氣模式選擇與參數(shù)調(diào)整：慣用NIV通氣模式包含：連續(xù)氣道正壓(PAP)、壓力／容量控制通氣(PCV／VCV)、百分比輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式)，其中以雙水平正壓通氣模式最為慣用。參數(shù)調(diào)整采取適應(yīng)性調(diào)整方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4cmH2O開始，逐步上調(diào)壓力水平，以盡可能確保患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐步上調(diào)，直至到達(dá)滿意通氣水平，或患者可能耐受最高通氣支持水平。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第55頁(yè)3．NIV治療AECOPD時(shí)監(jiān)測(cè)：表6AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第56頁(yè)(二)有創(chuàng)通氣指證對(duì)于AECOPD患者，早期NIV干預(yù)顯著降低了有創(chuàng)通氣使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指證見表7。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第57頁(yè)表7AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第58頁(yè)1．通氣模式選擇：慣用通氣模式包含輔助控制通氣、同時(shí)間歇指令通氣(SIMV)和PSV，也可試用一些新型通氣模式，如PAV等。其中SIMV+PSV和PSV已經(jīng)有較多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前臨床最為慣用。PAV尚處于探索階段，顯示了一定應(yīng)用前景(表8)AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第59頁(yè)表8AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第60頁(yè)2．通氣參數(shù)調(diào)整：動(dòng)態(tài)肺過(guò)分充氣(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)存在是造成AECOPD合并呼吸衰竭最主要呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等辦法以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予適當(dāng)水平外源性PEEP(PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第61頁(yè)(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)：目標(biāo)潮氣量到達(dá)7～9ml／kg即可，或使平臺(tái)壓不超出30cmH2O和／或氣道峰壓不超出35～40cmH2O，以防止DPH深入加重和氣壓傷發(fā)生；同時(shí)要配合一定通氣頻率以確?；痉昼娡饬浚筆aCO2值逐步恢復(fù)到緩解期水平，以防止PaCO2下降過(guò)快而造成堿中毒發(fā)生。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第62頁(yè)(2)通氣頻率(f)：需與潮氣量配合以確保基本分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能造成DPH加重，普通10～15次／min即可。(3)吸氣流速：通常選擇較高吸氣流速(>60L／min)，但有選取更高吸氣流速(100L／rain)以改進(jìn)氧合，增加通氣一灌注匹配。吸呼比(I：E)為1:2或1:3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)通氣需求，降低呼吸功耗，并改進(jìn)氣體交換。臨床中慣用流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第63頁(yè)(4)PEEPe：加用適當(dāng)水平PEEPe能夠降低AECOPD患者氣道與肺泡之間壓差，從而降低患者吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe普通不超出PEEPi80％，不然會(huì)加重DPH。假如無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置4～6cmH20PEEPe。(5)Fi02：AECOPD通常只需要低水平氧濃度就能夠維持基本氧合。若需要更高水平氧濃度來(lái)維持患者基本氧合，提醒存在一些合并癥和／或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功效不全等。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第64頁(yè)3．有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)監(jiān)測(cè)：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供各項(xiàng)參數(shù)，能夠動(dòng)態(tài)測(cè)定／觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變。(1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓(<35～40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH2O)，以防止發(fā)生氣壓傷。AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提醒氣道阻力增加和／或DPH加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓同時(shí)增高，則DPH加重是致氣道壓增加主要原因。(2)PEEPi：PEEPi形成主要與氣道阻力增加、肺部彈性回縮力下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等相關(guān)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第65頁(yè)可依據(jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷PEEPi存在：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有連續(xù)氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大征象(如“三凹征”等)以及由此產(chǎn)生人機(jī)不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓升高。如需準(zhǔn)確測(cè)量PEEPi，可采取呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第66頁(yè)(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力原因較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效判斷。(4)氣體交換監(jiān)測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)整。尤其注意pH和PaCO2水平監(jiān)測(cè)，防止PaCO2下降過(guò)快而造成嚴(yán)重堿中毒發(fā)生。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第67頁(yè)有創(chuàng)通氣過(guò)程中，應(yīng)評(píng)定AECOPD藥品治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持效果，評(píng)定患者自主呼吸能力和排痰情況。同時(shí)盡可能保持患者自主呼吸存在，縮短機(jī)械控制通氣時(shí)間，從而防止因呼吸肌群損傷造成呼吸機(jī)依賴，降低困難撤機(jī)。AECOPD并發(fā)肺部感染得以控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量顯著下降、肺部噦音降低、臨床情況表明呼吸衰竭取得初步糾正后，假如吸氧濃度小于40％，血?dú)饪拷?，pH大于7.35，PaCO2低于50mmHg，通常能夠考慮拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有利于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生與早日撤機(jī)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第68頁(yè)七、AECOPD并發(fā)癥處理病情嚴(yán)重AECOPD患者經(jīng)常有各種并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥早期診療和治療能夠改進(jìn)這些患者預(yù)后。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第69頁(yè)(一)AECOPD并發(fā)心力衰竭和心律紊亂AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改進(jìn)缺氧和高碳酸血癥，再配適當(dāng)當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。但對(duì)一些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功效不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第70頁(yè)1．利尿劑應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、顯著水腫及合并急性左心衰竭AECOPD患者。普通選取遲緩或中速利尿劑，經(jīng)過(guò)應(yīng)用利尿劑來(lái)降低血容量及減輕肺水腫，從而改進(jìn)肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以防止血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。長(zhǎng)久應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第71頁(yè)2．強(qiáng)心劑應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑指證，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì)這些患者缺乏療效，原因有：(1)肺血管收縮造成肺血管阻力增加；(2)右心室前負(fù)荷降低，造成心輸出量下降；(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常危險(xiǎn)。(4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提升右心室射血分?jǐn)?shù)和改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量。所以對(duì)AECOPD并發(fā)右心衰竭患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。AECOPD患者并發(fā)左心室功效障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)久處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)靠近，輕易發(fā)生毒性反應(yīng)，引發(fā)心律失常。使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第72頁(yè)3．心律失常治療：AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊亂既可由疾病本身及其引發(fā)代謝異常，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引發(fā)，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過(guò)量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。與原發(fā)性心臟病不一樣，AECOPD患者心律紊亂假如不對(duì)生命組成馬上威脅，那么主要治療方法是識(shí)別和治療引發(fā)心律紊亂代謝原因——低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥品。普通防止使用B2受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功效，但可應(yīng)用選擇性B2受體阻滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾在特定情況下使用是安全。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第73頁(yè)(二)AECOPD并發(fā)肺栓塞慢阻肺是肺栓塞一項(xiàng)主要危險(xiǎn)原因，在住院治療AECOPD患者中尤為突出。在簡(jiǎn)易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)定中，慢阻肺作為一項(xiàng)主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。AECOPD患者易發(fā)生肺栓塞，AECOPD患者并發(fā)肺栓塞發(fā)病率高達(dá)24.7％。未經(jīng)治療肺栓塞，病死率幾乎為30％。AECOPD并發(fā)肺栓塞診療和治療是臨床工作中難題，其診療往往被延誤，而且并發(fā)存在肺栓塞經(jīng)常為致死性。假如高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時(shí)處理AECOPD和肺栓塞。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第74頁(yè)1．AECOPD并發(fā)肺栓塞原因：(1)低氧血癥造成繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功效異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者心肺貯備功效差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)久臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。AECOPD患者并發(fā)肺栓塞診療困難，因?yàn)榉嗡ㄈY狀和體征均是非特異性，呼吸困難和低氧血癥又常可由AECOPD所引發(fā)。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提醒肺栓塞可能。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第75頁(yè)2．AECOPD并發(fā)肺栓塞診療：(1)螺旋CT和肺血管造影是當(dāng)前診療慢阻肺并發(fā)肺栓塞主要伎倆；(2)血漿D-二聚體升高有利于排除低危患者急性肺動(dòng)脈栓塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞有用指標(biāo)之一；(3)核素通氣一血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞診療價(jià)值有限；(4)假如發(fā)覺(jué)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療指證。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第76頁(yè)3．AECOPD并發(fā)肺栓塞預(yù)防：對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水AECOPD患者，不論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。4．AECOPD并發(fā)肺栓塞治療：參見肺血栓栓塞癥診療與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診療治療中國(guó)教授共識(shí)。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第77頁(yè)八、AECOPD姑息治療和臨終關(guān)心慢阻肺疾病特點(diǎn)是患者健康情況不停惡化、癥狀不停增加，隨疾病急性加重頻繁發(fā)生而不停加重慢阻肺病情，死亡風(fēng)險(xiǎn)日益增加。AECOPD患者急性加重住院后主要死亡原因包含進(jìn)行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達(dá)23％～80％，所以姑息治療、臨終關(guān)心和家庭養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚期患者治療中一個(gè)主要組成部分。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第78頁(yè)當(dāng)前姑息治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者，年GOLD頒布慢阻肺全球策略首次提出將姑息治療應(yīng)用于晚期重癥慢阻肺患者。人一生中超出25％醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在最終一年當(dāng)中，對(duì)于重度慢阻肺患者呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該同患者及其家眷多交流溝通，應(yīng)該通知可能發(fā)生各種危急情況及對(duì)應(yīng)治療辦法和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)患之間臨終關(guān)心交流和預(yù)先設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，能夠使患者有足夠時(shí)間做出接收何種治療明智選擇，在確保了解患者意愿下幫助患者和家眷做出符合患者價(jià)值觀選擇，從而提升患者醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)能夠使患者接收符合其治療目標(biāo)和價(jià)值觀基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療費(fèi)用。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第79頁(yè)姑息治療是在傳統(tǒng)疾病治療模式基礎(chǔ)上延伸，其目標(biāo)是盡可能地預(yù)防和緩解患者痛苦，確?；颊呷〉米钫_生活質(zhì)量，主要內(nèi)容是提升患者生活質(zhì)量、優(yōu)化功效、幫助患者選擇終末期治療方式、向患者提供情緒和精神支持。姑息治療能夠提升晚期患者生活質(zhì)量、降低癥狀甚至能夠延長(zhǎng)部分患者生存期。AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第80頁(yè)家庭養(yǎng)護(hù)治療主要集中在患者之家、專門安寧養(yǎng)護(hù)醫(yī)院或者護(hù)理之家等機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病終末期患者提供服務(wù)。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效且在休息時(shí)即有呼吸困難、住院和急診就診次數(shù)增加進(jìn)行性加重晚期AECOPD患者，應(yīng)該對(duì)其提供家庭養(yǎng)護(hù)治療AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)第81頁(yè)九、AECOPD出院和預(yù)防1．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床醫(yī)師認(rèn)為患者能夠適應(yīng)在家中治療；(2)患者能夠使用長(zhǎng)期有效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用B2受體激動(dòng)劑和／或抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行