浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)家講座

浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（年版）寧波市第二醫(yī)院孫校華浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第1頁(yè)概要

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，是主要醫(yī)療文書(shū)。

浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第2頁(yè)病歷主要性1、真實(shí)反應(yīng)患者病情2、直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、表達(dá)一個(gè)醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)。4、表達(dá)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序落實(shí)情況5、表達(dá)法律法規(guī)實(shí)施和患者權(quán)益是否得到保護(hù)。經(jīng)過(guò)病歷檢驗(yàn)?zāi)芗皶r(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中各個(gè)步驟是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺點(diǎn)和醫(yī)療安全隱患。對(duì)病歷全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理主要方法和伎倆。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第3頁(yè)病歷作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺乏醫(yī)療信息3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任不可替換主要依據(jù)浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第4頁(yè)每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中一定要增強(qiáng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷等醫(yī)療文書(shū)意識(shí)，提升規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷能力。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第5頁(yè)病歷檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1、格式符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》；2、內(nèi)涵質(zhì)量—醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；3、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。是否尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán).浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第6頁(yè)病案首頁(yè)(2分)

各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范（有一處不符要求扣０.５分，藥敏不填扣1分）1、凡欄目中有□，應(yīng)在□內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中若沒(méi)有可填內(nèi)容，填寫(xiě)－，如：聯(lián)絡(luò)人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)－。2、職業(yè)：須填寫(xiě)詳細(xì)工作類(lèi)型，如公務(wù)員、企業(yè)職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫(xiě)為無(wú)職業(yè)者。3、身份證號(hào)碼一定要填寫(xiě)，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無(wú)法采集者可填寫(xiě)－。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第7頁(yè)病案首頁(yè)(2分)4、工作單位及地址：指就診時(shí)病人單位和地址5、戶(hù)口地址：按戶(hù)口所在地填寫(xiě)6、入院時(shí)情況：（1）危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需要馬上進(jìn)行搶救。（2）急：須馬上對(duì)病人和傷者明確診療和治療。（3）普通。7、主治醫(yī)師一項(xiàng)不能缺項(xiàng)，能夠高代低。8、藥品過(guò)敏一欄若無(wú)藥品過(guò)敏史，應(yīng)填寫(xiě)“未發(fā)覺(jué)”，不能用“－”。若有過(guò)敏藥品，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)藥名。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第8頁(yè)病案首頁(yè)(2分)9、門(mén)急診診療：指病人在住院前，門(mén)急診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)門(mén)急診診療10、入院診療：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定診療。11、入院后確診日期：指明確診療詳細(xì)日期確診日期，要與修正診療日期一致。12、出院診療：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所作出最終診療。（1）主要診療：指此次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)疾病診療。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診療應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診療為冠心病。（2）其它診療：指除主要診療及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診療）外其它診療。疾病診療填寫(xiě)要完整浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第9頁(yè)疾病診療舉例主要診療：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病其它診療：CAG+RAG術(shù)后三支病變（累及LAP、LCX、RCA）陳舊性心肌梗塞（前間壁）慢性心功效不全心功效Ⅳ級(jí)2型糖尿病老年性白內(nèi)障右眼人工晶狀體植入術(shù)后

浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第10頁(yè)疾病診療舉例主要診療：慢性腎功效衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中其它診療：慢性間質(zhì)性腎炎腎性貧血腎性高血壓腎性骨病尿毒癥性心肌病心功效Ⅲ級(jí)細(xì)菌性腹膜炎浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第11頁(yè)疾病診療舉例主要診療：乙狀結(jié)腸高分化腺癌（TsNoMo）其它診療：高血壓病浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第12頁(yè)疾病診療舉例主要診療：膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)其它診療：右腎囊腫浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第13頁(yè)醫(yī)院感染等13、醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)取得感染疾病名稱(chēng)。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診療，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但無(wú)須編碼。14、損傷中毒外部原因：不可籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。15、輸血反應(yīng)指輸血后一切不適臨床表現(xiàn)。16、搶救：指對(duì)含有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人搶救，每一次搶救都要有尤其病程統(tǒng)計(jì)（包含搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），并要有“搶救統(tǒng)計(jì)”標(biāo)示。無(wú)統(tǒng)計(jì)者不按搶救計(jì)算。過(guò)24小時(shí)搶救為再次搶救浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第14頁(yè)轉(zhuǎn)歸（療效評(píng)定）17、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功效完全恢復(fù)。對(duì)疾病癥狀消失但功效只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。疾病癥狀消失但功效受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為“好轉(zhuǎn)”，如肝癌切除術(shù)。（2）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功效有所恢復(fù)或疾病癥狀消失但功效受到嚴(yán)重?fù)p害者。（3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)改變）或惡化。（4）死亡：包含未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院死亡者。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第15頁(yè)診療符合情況：18、診療符合情況：（1）符合：指主要診療完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診療與相比較診療前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。（2）不符合：指主要診療與所比較診療前三個(gè)不相符。（3）不必定：指疑診或以癥狀、體征、檢驗(yàn)發(fā)當(dāng)代替診療，因而無(wú)法作出判別。（4）臨床與病理：臨床指出院診療。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第16頁(yè)出院診療與病理診療出院診療與病理診療符合是否標(biāo)準(zhǔn)以下：（1）出院主要診療為腫瘤，不論病理診療為良、惡性，均視為符合。（2）出院主要診療為炎癥，不論病理診療為特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診療與出院診療前三項(xiàng)診療其中之一相符計(jì)為符合。（4）病理匯報(bào)未作診療結(jié)論，但其描述與出院診療前三項(xiàng)診療相關(guān)為“不必定”。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第17頁(yè)手術(shù)、操作名稱(chēng)等1、手術(shù)、操作名稱(chēng)含義：包含手術(shù)室內(nèi)手術(shù)及內(nèi)、外科診療性或治療性操作。2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。3、切口愈合等級(jí)：Ⅰ（無(wú)菌）、Ⅱ（沾染）、Ⅲ（感染）級(jí)切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第18頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)普通項(xiàng)目(1分)主訴(2分)現(xiàn)病史（12分）既往史(3分)個(gè)人史（２分）家庭史（１分）體格檢驗(yàn)（９分）診療（４分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第19頁(yè)普通項(xiàng)目(1分)

普通項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確

姓名、年紀(jì)、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫(xiě)，此項(xiàng)不得分（扣1分）地址：農(nóng)村應(yīng)寫(xiě)到市(縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)寫(xiě)到×路×弄×號(hào)×室；單位應(yīng)寫(xiě)到車(chē)間、科室等，不全扣0.5分其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫(xiě)扣0.5分（10-11個(gè)項(xiàng)目）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第20頁(yè)主訴(2分)是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)單扼要統(tǒng)計(jì)。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第21頁(yè)主訴１.主要癥狀或體征簡(jiǎn)明(1分)①主訴超出20個(gè)字扣0.5分。②用體征代主訴，而在病史中發(fā)覺(jué)有癥狀則要扣1分。如高血壓病(舉例)③癥狀連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)慢性病者應(yīng)有近況描述，不然扣０.５分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第22頁(yè)主訴④不能用診療或檢驗(yàn)來(lái)代替主訴，如發(fā)覺(jué)有者扣１分；但確無(wú)臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)覺(jué)時(shí)可免扣。⑤已手術(shù)取得確診再入院者如無(wú)癥狀與體征可寫(xiě)診療名，同時(shí)要有入院目標(biāo)，如無(wú)扣0.5分2.部位、發(fā)生時(shí)間（1分）時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分如主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致扣0.5分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第23頁(yè)

現(xiàn)病史是此次疾病自發(fā)病到就診前對(duì)疾病發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程詳細(xì)情況統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該按時(shí)間次序書(shū)寫(xiě)浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第24頁(yè)現(xiàn)病史（12分）1、起病時(shí)間與誘因。（1分）時(shí)間不準(zhǔn)或無(wú)誘因各扣０.５分2、主要癥狀、體征特點(diǎn)及其演變情況：要按其發(fā)生先后次序有層次描述主要癥狀、體征部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)以及伴隨病情癥狀、體征描述（5分）部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣除1分。3、有判別診療意義陰性癥狀與體征（1分）。不全者扣０.５分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第25頁(yè)現(xiàn)病史（12分）4、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)。（3分）要詳細(xì)描述疾病演變情況，如為慢性病，應(yīng)有前后比較，癥狀、體征是好轉(zhuǎn)或是加重。診治經(jīng)過(guò)包含本院及外院診療結(jié)論、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等治療情況以及療效和反應(yīng)。（1）疾病發(fā)展未描述扣1.5分。（2）外院診療、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等治療情況寫(xiě)入現(xiàn)病史中應(yīng)加“”。無(wú)扣０.５分。（3）入院前曾就診如診療無(wú)統(tǒng)計(jì)扣０.５分。（4）治療未詳細(xì)統(tǒng)計(jì)扣１分。一年以?xún)?nèi)要問(wèn)清楚，確未診治不扣分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第26頁(yè)現(xiàn)病史（12分）5、普通情況：起病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重改變等。（0.5分）6、與本病雖無(wú)親密關(guān)系，但在住院期間仍需給予同時(shí)治療其它疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中另起一段扼要給予統(tǒng)計(jì)，若未寫(xiě)入現(xiàn)病史中則扣１.５分。不詳細(xì)酌情扣0.5-1分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第27頁(yè)既往史(3分)1、既往普通健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等主要疾病史。（1.5分）主要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等，主要臟器疾病史如不詳細(xì)扣0.5-1分2、主要傳染病史（0.5分）。主要是指肝炎和結(jié)核病3、手術(shù)、外傷史、中毒、輸血史，（1分）手術(shù)史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第28頁(yè)既往史(3分)4、藥品過(guò)敏史必問(wèn)，如缺扣２分；與首頁(yè)不一致，扣1分。有過(guò)敏史者（尤其是藥品過(guò)敏者），應(yīng)寫(xiě)明致敏原（藥名）、發(fā)生時(shí)間和癥狀。5、對(duì)長(zhǎng)久應(yīng)用藥品和可能成癮藥品，應(yīng)注明藥名和使用情況。6、預(yù)防接種史：種類(lèi)和最近一次接種日期。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第29頁(yè)既往史(3分)7、系統(tǒng)回顧：實(shí)習(xí)生及沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格住院醫(yī)師要求書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)回顧，統(tǒng)計(jì)各系統(tǒng)中主要陽(yáng)性癥狀或有判別意義陰性表現(xiàn)。（1）頭顱五官：有沒(méi)有視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。（2）呼吸系統(tǒng)：有沒(méi)有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。（3）循環(huán)系統(tǒng)：有沒(méi)有心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第30頁(yè)系統(tǒng)回顧（4）消化系統(tǒng)：有沒(méi)有食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有沒(méi)有黃疸、皮膚瘙癢等。（5）泌尿生殖系統(tǒng)：有沒(méi)有尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有沒(méi)有夜尿增多、顏面水腫等。（6）造血系統(tǒng)：有沒(méi)有蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有沒(méi)有鼻出血、齒齦出血等。（7）免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第31頁(yè)系統(tǒng)回顧（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有沒(méi)有發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功效改變、第二性征改變及性格改變，有沒(méi)有閉經(jīng)、泌乳、肥胖等，有沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有沒(méi)有皮膚色素從容、毛發(fā)分布異常等。（9）肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有沒(méi)有關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，有沒(méi)有關(guān)節(jié)、脊柱畸形，有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力等。（10）神經(jīng)系統(tǒng)：有沒(méi)有頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。（11）精神狀態(tài)：有沒(méi)有幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第32頁(yè)個(gè)人史（1分）個(gè)人史（１分）：是相關(guān)生活習(xí)慣、癖好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史

浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第33頁(yè)個(gè)人史（1分）1、出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)地域和時(shí)間。2、有沒(méi)有疫區(qū)居留史（包含疫水或疫源接觸史）。3、煙酒癖好史（有煙酒癖好應(yīng)統(tǒng)計(jì)其詳細(xì)情況）及不潔性交史。4、工作性質(zhì)及有沒(méi)有毒物接觸史。5、婚姻家庭關(guān)系是否和睦。6、兒童病歷須統(tǒng)計(jì)出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長(zhǎng)發(fā)育史等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第34頁(yè)婚姻、生育及月經(jīng)史（1分）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（１分）婚育史不全扣０.５分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣０.５分（1）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況，有沒(méi)有兒女及子女健康情況等。（2）生育史：生育情況統(tǒng)計(jì)方式以下：足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)在兒女?dāng)?shù)。（3）月經(jīng)史：統(tǒng)計(jì)方法以下：

經(jīng)期（天）初潮年紀(jì)----------------------末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年紀(jì)）月經(jīng)周期（天）另外還應(yīng)問(wèn)詢(xún)?cè)陆?jīng)量、性質(zhì)，有沒(méi)有痛經(jīng)和白帶情況。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第35頁(yè)家族史（１分）1、家族中有沒(méi)有類(lèi)似疾病患者。2、直系親屬健康情況：有沒(méi)有傳染性疾病、遺傳性疾病或含有遺傳傾向疾病（高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應(yīng)該統(tǒng)計(jì)已故直系親屬死亡原因。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第36頁(yè)家庭史1、父母必問(wèn)，缺父母情況描述扣０.５分。遺傳性疾病寫(xiě)明祖父、祖母病情，病史問(wèn)詢(xún)少于三代家庭組員，統(tǒng)計(jì)兩系三級(jí)親屬發(fā)病情況?？郏?５分2、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久確實(shí)不明者不扣分，可寫(xiě)死因不明。若寫(xiě)“老死”、“自然死亡”均扣０.５分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第37頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確（２分）專(zhuān)科檢驗(yàn)情況全方面、正確（４分）與該病判別診療相關(guān)體檢項(xiàng)目充分（３分）

體格檢驗(yàn)（９分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第38頁(yè)體格檢驗(yàn)（９分）浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中體格檢驗(yàn)分“體格檢驗(yàn)表（一）”為各科通用統(tǒng)一格式。對(duì)“體格檢驗(yàn)表（一）”中未包括檢驗(yàn)內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述部分，主要是與疾病相關(guān)陽(yáng)性體征、有判別意義陰性體征和專(zhuān)科檢驗(yàn)情況，應(yīng)統(tǒng)計(jì)于“體格檢驗(yàn)表（二）”。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第39頁(yè)

體格檢驗(yàn)表（一）姓名病區(qū)床號(hào)住院號(hào)普通情況：意識(shí)脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg體溫℃體位病容體重kg身高cm合作皮膚、粘膜：色澤水腫皮疹出血淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：外形聽(tīng)力粗測(cè)結(jié)膜鞏膜瞳孔鼻通氣副鼻竇壓痛乳突壓痛口腔粘膜扁桃體頸部：軟硬度氣管位置甲狀腺頸靜脈胸部：外形肋間隙乳房肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)叩診音呼吸音羅音心臟：心率次/分心律心音雜音血管：周?chē)苷鞲共浚和庑稳鋭?dòng)波腹壁擔(dān)心度壓痛反跳痛包塊肝臟膽囊脾臟腎區(qū)叩痛腸鳴音移動(dòng)性濁音外生殖器：直腸、肛門(mén)：四肢、脊柱：神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力四肢肌力膝腱反射Babinski征其它浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第40頁(yè)體格檢驗(yàn)表（二）

“體格檢驗(yàn)表（一）”中未包括檢驗(yàn)內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述部分，主要是與疾病相關(guān)陽(yáng)性體征、有判別意義陰性體征和專(zhuān)科檢驗(yàn)情況，浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第41頁(yè)體格檢驗(yàn)（９分）體格檢驗(yàn)各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是專(zhuān)科檢驗(yàn)應(yīng)參考P9要求書(shū)寫(xiě)，描述要規(guī)范、恰當(dāng)。意識(shí)（清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）發(fā)育（正常、異常）、步態(tài)：皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)，有沒(méi)有疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素從容等，并明確統(tǒng)計(jì)其部位、大小及程度。瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射等）

呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比是對(duì)稱(chēng)、頻率、節(jié)律）強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）膝腱反射（正常、增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱、消失）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第42頁(yè)體格檢驗(yàn)１、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)如缺扣2分２、體表、腹部腫塊應(yīng)以圖示，未圖示扣０.５分3、疑為腫瘤者或診療需要判別者應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確者扣１分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有沒(méi)有腫大？4、專(zhuān)科檢驗(yàn)不全方面酌情扣1-2分，應(yīng)有判別診療體征不全或未記扣1.5－3分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第43頁(yè)診療（４分）1、輔助檢驗(yàn)結(jié)果（１分）。包含試驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢驗(yàn)，依據(jù)病種不一樣而定。輔助檢驗(yàn)外院、本院均可，應(yīng)寫(xiě)明檢驗(yàn)日期、醫(yī)院、項(xiàng)目。依據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，試驗(yàn)室與影像學(xué)最少有一項(xiàng)，缺一扣0.5分。急診入院免檢，但急診手術(shù)者應(yīng)有試驗(yàn)室檢驗(yàn)，包含乙肝三系、ＨＩＶ、梅毒抗體等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第44頁(yè)診療2、初步診療合理、主次分明。（２分），（1）以癥狀、體征待查代替診療，扣２分。（2）診療名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選簡(jiǎn)略名扣１分。診療如使用不通用英文簡(jiǎn)稱(chēng)或縮寫(xiě)如胃Ｃａ等均扣１分（3）各種疾病主次排列不合邏輯者扣0.5分（4）住院期間新發(fā)覺(jué)疾病，應(yīng)作為補(bǔ)充診療寫(xiě)在頁(yè)面右側(cè)，未作補(bǔ)充診療者扣0.5分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第45頁(yè)診療3、有醫(yī)師署名并注明日期（１分）初步診療、醫(yī)師署名、日期寫(xiě)在病歷頁(yè)面左側(cè)。補(bǔ)充診療、修正診療、醫(yī)師署名、日期寫(xiě)在頁(yè)面右側(cè)。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第46頁(yè)

病程統(tǒng)計(jì)

首次病程錄（５分）上級(jí)醫(yī)師查房（７分）日常病程統(tǒng)計(jì)（１4分）診療知情同意書(shū)（１0分）出院統(tǒng)計(jì)或死亡統(tǒng)計(jì)（４分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第47頁(yè)首次病程錄（５分）1、為患者入院后第一次病程統(tǒng)計(jì)，要求在８小時(shí)內(nèi)完成。2、內(nèi)容包含病史特點(diǎn)、診療依據(jù)、判別診療、初步診療、診療計(jì)劃。3、含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格住院醫(yī)師或以上醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，非執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，此項(xiàng)不得分，扣５分。4、如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與入院統(tǒng)計(jì)有嚴(yán)重不一致者扣1分。5、要求有重點(diǎn)、有分析、有看法，能夠充分反應(yīng)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師臨床思維活動(dòng)和診療水平。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第48頁(yè)首次病程錄（５分）1、病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢驗(yàn)歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（１分）。2、診療依據(jù)、判別診療合理（１分）普通外傷、有病理結(jié)果、妊娠及同病再次入院者，可免寫(xiě)判別診療。3、診療、診療計(jì)劃詳細(xì)明確（１分）檢驗(yàn)要有詳細(xì)檢驗(yàn)項(xiàng)目，藥品治療要有詳細(xì)藥品名稱(chēng)，手術(shù)要有詳細(xì)手術(shù)名稱(chēng)，尤其是抗菌素等主要用藥適應(yīng)癥、用量、使用方法要有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。診療計(jì)劃不全或不詳細(xì)扣1分。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃內(nèi)容，如“請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師……”等字樣。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第49頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房（７分）

1、主管醫(yī)師對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房（2分）。重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時(shí)查房，統(tǒng)計(jì)應(yīng)在６小時(shí)內(nèi)完成，不然扣２分。對(duì)危重疑難及搶救病人查房統(tǒng)計(jì)須注明時(shí)間，詳細(xì)到分，違者扣1分。2、主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（１分）。3、每七天必須一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（１分）。4、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，如未統(tǒng)計(jì)或在電腦內(nèi)，則以缺項(xiàng)扣分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第50頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房（７分）5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)及時(shí)審核、修正并署名，修正時(shí)須注明日期。上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)未標(biāo)示或未署名，發(fā)覺(jué)一處扣０.５分，不超出１.５分。6、查房診療意見(jiàn)明確、詳細(xì)，副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有診療分析（尤其首次）。如無(wú)副高以上醫(yī)師查房扣２分，無(wú)診療分析扣１分，不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分。7、上級(jí)醫(yī)師署名如為他人代簽，發(fā)覺(jué)一處扣1分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第51頁(yè)對(duì)主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求1、首次查房（1）病危者入院后當(dāng)日要有上級(jí)醫(yī)師（包含主治醫(yī)師）查房統(tǒng)計(jì)。（2）病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。（3）普通病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超出48小時(shí)，入院后主治醫(yī)師第二次查房不得超出有三天。（4）以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時(shí)只要求處理醫(yī)療衛(wèi)生上問(wèn)題。（5）首次查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷有沒(méi)有補(bǔ)充，體征有沒(méi)有新有發(fā)覺(jué)。陳說(shuō)診療依據(jù)和判別診療，提出下一步診療計(jì)劃和詳細(xì)醫(yī)囑。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第52頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)（１4分）是指患者住院期間病情演變和診療過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。但不是流水帳，要有針對(duì)性，文字清楚簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，討論分析深入，能夠充分反應(yīng)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師臨床思維活動(dòng)和診療水平。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后并署名。書(shū)寫(xiě)日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)日期，再另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論、死亡病例討論等都要有標(biāo)示并要有相關(guān)人員署名。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第53頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)（１4分）1、及時(shí)統(tǒng)計(jì)病情改變以及飲食、睡眠、情緒等普通情況，病情改變（癥狀、體征、化驗(yàn)改變），尤其是新出現(xiàn)癥狀、體征應(yīng)統(tǒng)計(jì)及分析（３分）內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、客觀、正確，能反應(yīng)病情改變，并有分析，太簡(jiǎn)單或不符者酌情扣1-2分。2、上級(jí)醫(yī)生醫(yī)療指示統(tǒng)計(jì)（１分）3、主要化驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)、病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)和分析（２分）。并進(jìn)行前后對(duì)比。病理匯報(bào)未統(tǒng)計(jì)扣１分，無(wú)匯報(bào)應(yīng)說(shuō)明原因；有統(tǒng)計(jì)無(wú)分析扣０.５分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第54頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)4、治療情況觀察、分析?！铮?分）治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)扣1分，有統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確扣０.５分。5、更改醫(yī)囑（尤其是抗菌素）要說(shuō)明停頓治療方案和增加治療辦法理由，內(nèi)容要詳細(xì)。6、相關(guān)病史補(bǔ)充資料以及一些尤其需要說(shuō)明問(wèn)題。7、家眷及相關(guān)人員反應(yīng)和要求等。8、有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，包含術(shù)前準(zhǔn)備、操作過(guò)程、術(shù)中發(fā)覺(jué)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無(wú)扣3分，有統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣1分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第55頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)（１4分）9、診療、診療方案有重大修改，患者病情顯著改變，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重藥品毒副反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情改變或手術(shù)方式發(fā)生改變病程統(tǒng)計(jì)中均要及時(shí)統(tǒng)計(jì)并要有分析，同時(shí)要有病情通知和患方署名（3分）10、疑難、危重病人討論統(tǒng)計(jì)及時(shí)、規(guī)范、詳細(xì)。（2分）不符合扣1-2分。對(duì)診療不明或疑難、危重病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級(jí)病理討論，如未討論扣2分，統(tǒng)計(jì)不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣1分，討論結(jié)論意見(jiàn)或處理意見(jiàn)不明確扣1分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第56頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)11、傳染病、慢性病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)。12、病程統(tǒng)計(jì)及時(shí)：（２分）（1）重危、搶救病人依據(jù)病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，最少天天一次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。（2）新入院３天、病重患者、術(shù)后三天內(nèi)天天統(tǒng)計(jì)。（3）病情穩(wěn)定患者最少３天統(tǒng)計(jì)一次。（4）病情穩(wěn)定慢性病患者４~５天統(tǒng)計(jì)一次13、其它：交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)符合規(guī)范（2分）。其它科會(huì)診無(wú)統(tǒng)計(jì)扣０.５分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分；住院超出３０天無(wú)階段小結(jié)扣0.5分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第57頁(yè)搶救統(tǒng)計(jì)對(duì)危重病人搶救采取搶救辦法所作統(tǒng)計(jì)，死亡病人死亡統(tǒng)計(jì)前要有一次搶救統(tǒng)計(jì)。搶救統(tǒng)計(jì)要有“搶救統(tǒng)計(jì)”標(biāo)示。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第58頁(yè)外科病程統(tǒng)計(jì)一些要求1、手術(shù)難度大、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定或新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論，未討論扣1分。2、手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù)后均要有一次副高以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣１分，全缺扣２分。且應(yīng)有病情分析，診療意見(jiàn)詳細(xì)明確。3、術(shù)前小結(jié)其內(nèi)容可與手術(shù)知情同意書(shū)合并。4、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須要有一次查房。缺扣1分。5、手術(shù)統(tǒng)計(jì)必須要由主刀醫(yī)師署名。缺扣2分。6、麻醉方法不明確扣1分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第59頁(yè)外科病程統(tǒng)計(jì)一些要求7、手術(shù)統(tǒng)計(jì)客觀（1分）8、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)（2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、病人回病房時(shí)普通情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師署名）。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不符合規(guī)范或缺者，每處扣0.5分。9、術(shù)后三天內(nèi)天天要有病程統(tǒng)計(jì)。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第60頁(yè)一、術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第61頁(yè)二、手術(shù)統(tǒng)計(jì)患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術(shù)經(jīng)過(guò)（包含病人體位、切口處理、病灶所見(jiàn)及手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等）。術(shù)中若使用了植入材料，手術(shù)統(tǒng)計(jì)中應(yīng)記明植入內(nèi)置物廠家、類(lèi)型、數(shù)量（0.5分），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)（0.5分），應(yīng)粘貼為證。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。普通由主刀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須由主刀醫(yī)師署名。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第62頁(yè)三、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)、病人回病房時(shí)普通情況、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意事項(xiàng)、患方署名、醫(yī)師署名等。術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)由參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第63頁(yè)四、術(shù)后病情通知書(shū)（2分）內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)、病人回病房時(shí)普通情況、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意事項(xiàng)、患方署名、醫(yī)師署名等。由參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。術(shù)后病情通知書(shū)必須單列，不然扣0.5分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第64頁(yè)診療知情同意書(shū)（１0分）1、非手術(shù)病人知情同意統(tǒng)計(jì)及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范（５分），此項(xiàng)起扣分為１分，如并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法未記述。無(wú)談話統(tǒng)計(jì)扣10分。2、特殊檢驗(yàn)、治療同意統(tǒng)計(jì)符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范辦法詳細(xì)）。（5分）內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1.5分；有數(shù)項(xiàng)檢驗(yàn)治療（包含輸血）按單項(xiàng)扣。3、診療、診療方案有重大修改，患者病情顯著改變，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重藥品毒副反應(yīng)等情況時(shí)，無(wú)知情同意統(tǒng)計(jì)，扣3分。4、除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫(xiě)授權(quán)書(shū)。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第65頁(yè)診療知情同意書(shū)（１0分）5、手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范辦法詳細(xì)）。（2分）對(duì)手術(shù)知情書(shū)項(xiàng)目，每缺一項(xiàng)扣1分。6、麻醉知情同意及麻醉統(tǒng)計(jì)完備、規(guī)范（1分）麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法者扣1分。7、術(shù)后病情通知書(shū)由參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。術(shù)后病情通知書(shū)未單列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第66頁(yè)診療知情同意書(shū)（１0分）8、凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇類(lèi)型。手術(shù)統(tǒng)計(jì)中應(yīng)記明植入物廠家、類(lèi)型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)，應(yīng)粘貼在手術(shù)統(tǒng)計(jì)中。（2分）內(nèi)置物術(shù)前談話無(wú)選擇類(lèi)型扣1分，手術(shù)統(tǒng)計(jì)中無(wú)內(nèi)置物廠家、類(lèi)型、數(shù)量扣0.5分，附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼扣0.5分。公用內(nèi)置物（裁剪用布片等）無(wú)廠家、標(biāo)識(shí)酌情少扣或不扣浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第67頁(yè)72小時(shí)診療知情同意書(shū)內(nèi)容主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)日后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師與患者進(jìn)行一次病情、診療辦法通知同意談話，以書(shū)面形式在病程錄中所作統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含：①患者入院后主要病情，包含主要癥狀、主要體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)結(jié)果②診療③已采取醫(yī)療辦法，深入診療辦法④醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥、防治辦法及預(yù)后⑤患者及家眷應(yīng)注意事項(xiàng)⑥患者署名⑦醫(yī)師署名⑧談話日期等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第68頁(yè)手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)1、手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容包含①術(shù)前診療、②手術(shù)指征、③手術(shù)名稱(chēng)、④手術(shù)方式、⑤術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、⑥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、⑦術(shù)前準(zhǔn)備、⑧防范辦法、⑨患者署名、⑩醫(yī)師署名等。2、麻醉知情同意書(shū)①術(shù)前診療、②麻醉名稱(chēng)及方式、③術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、④麻醉風(fēng)險(xiǎn)、⑤防范辦法、⑥患者署名、⑦醫(yī)師署名等。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第69頁(yè)特殊檢驗(yàn)（治療）知情同意統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)及特殊治療項(xiàng)目標(biāo)名稱(chēng)、目標(biāo)，可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范辦法及注意事項(xiàng)，患者署名，醫(yī)師署名等。指含有以以下情形之一診療、治療活動(dòng)：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和治療

2、臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和治療3、因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果危險(xiǎn)檢驗(yàn)和治療。4、可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和治療5、輸血浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第70頁(yè)哪些情況需要書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)或病情通知？

⑴非手術(shù)病人要有72小時(shí)診療知情同意談話統(tǒng)計(jì)；⑵特殊檢驗(yàn)、治療如有創(chuàng)操作、輸血等要有知情同意談話統(tǒng)計(jì)；⑶患者病情顯著改變?nèi)绮≈鼗虿∥r(shí)應(yīng)發(fā)病重或病危通知書(shū)；⑷診療、診療方案有重大修改時(shí)，要有病情通知；⑸手術(shù)要有知情同意書(shū)；⑹麻醉要有知情同意書(shū)；⑺術(shù)后要有病情通知書(shū)；⑻凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），要有內(nèi)置物植入知情同意書(shū)，談話中應(yīng)記明選擇類(lèi)型，手術(shù)統(tǒng)計(jì)中應(yīng)記明植入物廠家、類(lèi)型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)；⑼手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情改變或手術(shù)方式發(fā)生改變等情況時(shí)要有病情通知；⑽特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重藥品毒副反應(yīng)，要有病情通知。全部病情知情同意書(shū)或病情通知書(shū)都要有患方意見(jiàn)及患方署名。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第71頁(yè)出院統(tǒng)計(jì)（４分）出院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合規(guī)范，接著病程錄后書(shū)寫(xiě)，于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（包含入出院時(shí)間、入出院診療、住院天數(shù)、入院情況、住院診療辦法、出院時(shí)病人全身及局部情況，療效分析，出院帶藥及注意事項(xiàng)）（４分）（1）出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣2分，缺扣4分。（2）出院藥品醫(yī)囑不詳細(xì)扣1分，復(fù)診時(shí)間不明確扣0.5分，注意事項(xiàng)不詳細(xì)扣0.5分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第72頁(yè)出院統(tǒng)計(jì)入院時(shí)間：入院診療：出院時(shí)間：出院診療：住院天數(shù)：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：出院情況：含療效分析（轉(zhuǎn)歸）出院醫(yī)囑：（1、注意事項(xiàng)；2、復(fù)診時(shí)間；3、出院帶藥：數(shù)量及使用方法）醫(yī)師署名年月日浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第73頁(yè)死亡統(tǒng)計(jì)死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間詳細(xì)到分）（２分）內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間（詳細(xì)到分）、入院情況（含入院診療）、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變及搶救過(guò)程）、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名。要求由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙署名。死亡統(tǒng)計(jì)無(wú)死亡原因和時(shí)間扣1分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第74頁(yè)死亡統(tǒng)計(jì)入院日期：死亡時(shí)間：（詳細(xì)到分）入院情況：（含入院診療）診治經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變及搶救過(guò)程）死亡原因：死亡診療：醫(yī)師署名年月日浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第75頁(yè)死亡病例討論死亡病例討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（２分）死亡病例討論接著死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)，不另立頁(yè)。（1）由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持完成。無(wú)副高以上醫(yī)師主持與署名扣１分（2）內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論意見(jiàn)主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人署名。

死亡病例討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣1分，無(wú)死亡原因分析扣1分，無(wú)主持人署名扣1分，缺扣2分。

浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第76頁(yè)死亡病例討論討論日期：主持人：（由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持）參加人員：姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)討論意見(jiàn)：主要是死亡原因分析死亡原因：主持人署名浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第77頁(yè)療效評(píng)定治愈：臨床癥狀消失，臟器功效完全恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功效部分恢復(fù)未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化未治：未接收任何治療死亡：呼吸停頓，心臟停跳（心電圖為直線）無(wú)法恢復(fù)自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第78頁(yè)治療合理性（12分）1、診療過(guò)程合理，符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)。（3分）2、診療檢驗(yàn)合理。（２分）3、藥品使用合理（符適用藥指征、選藥、劑量適當(dāng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)、有處理）（6分）4、治療情況觀察、分析。（1分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第79頁(yè)治療合理性1、嚴(yán)重違反醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥標(biāo)準(zhǔn)及劑量要求，扣5分。2、用抗生素前須采樣、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣2分。手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；無(wú)劑量使用方法扣1分。3、藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)、無(wú)處理扣2分。4、癌癥病人是否化療、放療，統(tǒng)計(jì)不詳細(xì)扣2分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第80頁(yè)治療合理性5、應(yīng)采取治療辦法未到位又未說(shuō)明其原因者扣２分，6、診療檢驗(yàn)若發(fā)覺(jué)無(wú)須要檢驗(yàn)重復(fù)檢驗(yàn)未說(shuō)明原因，有一項(xiàng)扣１分7、手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣３分8、三大常規(guī)缺一項(xiàng)扣1分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第81頁(yè)診療正確性（4分）1、門(mén)診與出院診療符合。（0.5分）2、入院與出院診療符合。（1分）3、術(shù)前與術(shù)后診療符合。（0.5分）4、臨床與病理診療符合。（1分）5、校正診療。（0.5分）6、補(bǔ)充診療。（0.5分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第82頁(yè)

診療正確性1、診療按ＩＣＤ－１０標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，不使用不通用漢字與英文簡(jiǎn)稱(chēng)，如胃Ｃａ，違者扣１分2、入、出院診療不符合無(wú)校正診療和補(bǔ)充診療，扣0.5分。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第83頁(yè)書(shū)寫(xiě)基本要求（８分）1、錯(cuò)處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（４分）2、字跡清楚，頁(yè)面整齊，病例排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗(yàn)單無(wú)缺失（２分）3、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)清楚，藥名、劑型、使用方法正確（２分）浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第84頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)中注意事項(xiàng)1、住院病歷要求用藍(lán)黑色墨水書(shū)寫(xiě)。病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)（打印病歷可用黑體字）。血型、過(guò)敏藥品，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)識(shí)。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求有顯著標(biāo)示。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，如住院病歷、病程統(tǒng)計(jì)和出院統(tǒng)計(jì)，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要修改和補(bǔ)充并署名。死亡統(tǒng)計(jì)及死亡討論必須有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙署名。3、三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求最少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)依據(jù)病情酌定，也可酌情謄錄門(mén)診近期（一周內(nèi)）所查三大常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。要標(biāo)識(shí)全部檢驗(yàn)及化驗(yàn)匯報(bào)單，有日期，項(xiàng)目名稱(chēng)正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)識(shí)，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)時(shí)要首字上下對(duì)齊，上下間隔為一個(gè)字距離。4、對(duì)全部傳染病不能漏診漏報(bào)，如對(duì)肝功效不正常者，對(duì)已化驗(yàn)過(guò)乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體化驗(yàn)匯報(bào)，未回要追回，疑為肝炎或可診療為某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。對(duì)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高高，確有依據(jù)考慮與疾病或藥品治療相關(guān)者要在病程統(tǒng)計(jì)中及出院統(tǒng)計(jì)中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第85頁(yè)書(shū)寫(xiě)基本要求4、在病案中如發(fā)覺(jué)一處粘貼扣1分，撕毀、涂改扣分，如在主要部位如診療、各種知情同意書(shū)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)處涂改，則重扣１０分。5、字跡潦草不清視情扣1~2分（１０個(gè)以上字不能識(shí)別扣1分）。6、病歷排列凌亂扣０.５分，頁(yè)碼未標(biāo)扣０.５分7、醫(yī)囑潦草不清扣１分，藥品無(wú)劑型扣０.５~1分8、病歷有缺頁(yè)，已作檢驗(yàn)無(wú)匯報(bào)單，不能說(shuō)明原因則扣２分浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第86頁(yè)疑難病例討論討論日期主持人：科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師姓名參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見(jiàn)（各醫(yī)師講話）結(jié)論主持人署名浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第87頁(yè)再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)指患者因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)和要求：（1）注明此次為第n次住院。（2）主訴是統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史中要求首先對(duì)此次住院前歷次住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)此次入院現(xiàn)病史。（4）既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家庭史等，如無(wú)新內(nèi)容補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。體格檢驗(yàn)部分同入院統(tǒng)計(jì)。（5）再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第88頁(yè)24小時(shí)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院不足24小時(shí)出院，可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。對(duì)已經(jīng)書(shū)寫(xiě)了入院統(tǒng)計(jì)病歷，應(yīng)按出院統(tǒng)計(jì)格