科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理專家講座

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第1頁概念：為心臟內(nèi)膜面微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。依據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人護理科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第2頁特征性損傷---贅生物贅生物為大小不等、形狀不一血小板和纖維素團塊，內(nèi)含大量微生物和少許炎癥細胞。贅生物血小板纖維素團塊大量微生物少許炎癥細胞科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第3頁目標要求掌握亞急性與急性感染性心內(nèi)膜炎臨床特點熟悉感染性心內(nèi)膜炎病人護理了解自體瓣膜心內(nèi)膜炎及人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎病因及預后科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第4頁一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因及發(fā)病機制（一）病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)亞急性者，草綠色鏈球菌最常見科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第5頁（二）發(fā)病機制1.亞急性：最少占2/3病例，發(fā)病與以下原因相關血液動力原因：亞急性者主要發(fā)生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等非細菌性血栓心膜炎：心內(nèi)膜內(nèi)皮受損暴露其下結締組織膠原纖維，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白從容，成為結節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面主要原因科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第6頁（二）發(fā)病機制短暫性菌血癥：各種感染或細菌借居皮膚黏膜創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常造成暫時性菌血癥，循環(huán)中細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。細菌感染無菌性贅生物：取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌數(shù)量；②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見致病菌

科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第7頁（二）發(fā)病機制2.急性：尚不清楚主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位活動性感染灶循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，含有高度侵襲星和粘附于內(nèi)膜能力科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第8頁病理1.心內(nèi)感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第9頁感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第10頁臨床表現(xiàn)科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第11頁臨床表現(xiàn)1.發(fā)燒發(fā)燒是感染性心內(nèi)膜炎最常見癥狀2.心臟雜音

80％～85%患者可聞及心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內(nèi)膜炎造成瓣膜損害所致

科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第12頁臨床表現(xiàn)3.周圍體征多為非特異性，近已不多見，包含：①瘀點；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜卵園形出血斑，④Osler結節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引發(fā)這些周圍體征原因可能是微血管炎或微血栓科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第13頁Osler結節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結節(jié)；指（趾）甲下線狀出血科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第14頁Roth點：為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心呈白色。

Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm出血性紅斑，主要見于急性者。

科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第15頁臨床表現(xiàn)4.動脈栓塞：多見于后期，約1／3首發(fā)癥狀贅生物引發(fā)動脈栓塞占20％～40％，栓塞可發(fā)生在機體任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見體循環(huán)動脈栓塞部位?？瀑Q(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第16頁臨床表現(xiàn)5.感染非特異性癥狀脾大見于15%～50%、病程>6周患者，急性者少見貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要因為感染抑制骨髓所致部分病人可見杵狀指（趾）科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第17頁臨床表現(xiàn)6.并發(fā)癥心臟：心衰(首位死因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%

轉移性感染：急性者常見(金葡菌及念珠菌)

神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第18頁輔助檢驗（一）常規(guī)檢驗1.尿液檢驗常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死2.血液檢驗正常色素正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，血沉均增快科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第19頁輔助檢驗（二）血培養(yǎng)是診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最主要方法。抗生素治療前先采血，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，而且作藥敏試驗已用過抗生素者，停藥2～7天后采血科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第20頁輔助檢驗（三）超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢驗可診療出50%-75%贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第21頁處理要點科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第22頁處理要點（一）抗微生物藥品治療，最主要治療辦法

1.用藥標準：①早期應用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定血藥濃度；④病原微生物未明確時，急性者：針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤已知病原微生物時，依據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素?？瀑Q(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第23頁處理要點2.經(jīng)驗治療方法：急性者采取萘夫西林+氨芐西林靜脈注射或點滴；亞急性以青霉素為主或+慶大霉素3.已知致病微生物治療對青霉素敏感：首選青霉素或青霉素+慶大霉素，過敏選擇頭孢曲松，用藥最少4周。對青霉素耐藥：青霉素+慶大霉素科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第24頁處理要點（二）手術治療：人工瓣膜置換術①嚴重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥品，血培養(yǎng)連續(xù)陽性或重復復發(fā)④雖充分抗微生物藥品治療仍重復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢驗，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第25頁二、人工瓣膜和靜脈藥癮者

心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生于術后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣，預后不良?？瀑Q(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第26頁靜脈藥癮者

心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。致病菌最常起源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第27頁三、感染性心內(nèi)膜炎病人護理常見護理診療/問題體溫過高與感染相關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染所致機體代謝率增高和食欲下降相關焦慮與發(fā)燒、療程長或病情重復相關潛在并發(fā)癥：栓塞科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第28頁護理辦法（一）普通護理：1.休息與活動：急性病人臥床休息，限制活動；亞急性可適當活動，防止猛烈運動及情緒激動；2.飲食護理：高熱量、高維生素、高蛋白、低膽固醇、易消化，有心衰適當限制鈉鹽攝入科貿(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第29頁護理辦法（二）病情觀察1.觀察體溫及皮膚黏膜2.栓塞觀察：腦栓塞出現(xiàn)神志和精神改變、失語、偏癱或抽搐等；腎栓塞出現(xiàn)腰痛、血尿等；肺栓塞突然胸痛、呼吸困難、發(fā)紺和咯血等；脾栓塞出現(xiàn)上腹劇痛；肢體動脈栓塞變白或發(fā)紺、膚溫降低、動脈搏動減弱或消失等?？瀑Q(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第30頁護理辦法（三）發(fā)燒護理臥床休息，給予物理降溫如冰袋或溫水擦浴，準確統(tǒng)計體溫改變；及時擦干汗液和更換衣服；確保被服干燥清潔，以增加舒適感?？瀑Q(mào)學院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護理第31頁（四）用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效及副作用。（五）正確采集血培養(yǎng)標本正確采集血標本，應通知病人及家眷，為提升血培養(yǎng)結果準確率，需屢次采血，且采血量較多，在必要時需暫?？股?。對于未經(jīng)治療亞急性病人應在第一天每隔一小時采血一次，共三次，已用過抗生素者，停藥兩至七天后采血。急性病人應在入院后馬上安排采血，在三小時內(nèi)每小時采一次，共取三次血標本后按醫(yī)囑開始治療。本病菌血癥為連續(xù)性，無需再體溫升高時采血，每次采血量10-20ml,