急性上消化道出血專家講座

急性上消化道出血廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院急診教研室李際強1急性上消化道出血第1頁病例簡介2急性上消化道出血第2頁黃某，女，26歲。主述:重復上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:5年前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢驗示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時感頭暈，乏力，嘔吐胃內容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，質爛，量約500ml。3急性上消化道出血第3頁

入院癥見：神情，精神疲憊，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢驗：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提醒：十二指腸球部潰瘍（A期）。

4急性上消化道出血第4頁病例介紹

問題

（1）該病例中醫(yī)診療是什么？

（2）該病例西醫(yī)診療是什么？

（3）面對這么患者你會怎樣處理呢？5急性上消化道出血第5頁受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血概念、轉歸與調護2.熟悉急性上消化道出血病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血診療、失血量判斷、繼續(xù)出血和再出血判斷、治療標準及搶救治療和辨證治療目標要求6急性上消化道出血第6頁概念診療與判別診療急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理7急性上消化道出血第7頁上消化道出血概念屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引出血，還包含胃空腸吻合術后空腸上段病變所致出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲8急性上消化道出血第8頁急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎上短期內失血量>1000ml或為循環(huán)血量20％。9急性上消化道出血第9頁上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術后空腸上段出血>1000ml短時間內急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克10急性上消化道出血第10頁概念診療與判別診療急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血11急性上消化道出血第11頁中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身炎癥、機械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引發(fā)出血急性上消化道出血病因12急性上消化道出血第12頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出血中醫(yī)病機-113急性上消化道出血第13頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗胃中積熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血中醫(yī)病機-214急性上消化道出血第14頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗胃中積熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血中醫(yī)病機-315急性上消化道出血第15頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗脾氣虛弱急性上消化道出血中醫(yī)病機-416急性上消化道出血第16頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗脾氣虛弱勞倦久病急性上消化道出血中醫(yī)病機-517急性上消化道出血第17頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗肝郁血滯久通傷絡急性上消化道出血中醫(yī)病機-618急性上消化道出血第18頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗肝郁血滯久通傷絡肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血中醫(yī)病機-719急性上消化道出血第19頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗氣隨血脫急性上消化道出血中醫(yī)病機-820急性上消化道出血第20頁出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗氣隨血脫出血量多急性上消化道出血中醫(yī)病機-921急性上消化道出血第21頁急性上消化道出血西醫(yī)病理機制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功效障礙22急性上消化道出血第22頁

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴重者休克3、貧血和血象改變：注意血液稀釋4、發(fā)燒：低熱5、氮質血癥：腸源性，不超出14.3mmol/L急性上消化道出血臨床表現(xiàn)23急性上消化道出血第23頁大便或嘔吐物隱血試驗、紅細胞及血紅蛋白測定急診生化凝血功效纖維胃鏡：診療首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動脈造影試驗室和其它檢驗24急性上消化道出血第24頁輔助檢驗－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時顯著），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再復發(fā)。25急性上消化道出血第25頁輔助檢驗－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時見胃體近端病灶有連續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水重復沖洗，出血暫時止住，發(fā)覺下面有一突出血管，未見潰瘍。26急性上消化道出血第26頁輔助檢驗︱腸鏡

結腸鏡：于結腸肝曲區(qū)見1個塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結腸肝曲高代謝病灶，考慮為結腸癌。

臨床診療：結腸腺癌。27急性上消化道出血第27頁X線鋇餐檢驗

28急性上消化道出血第28頁胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項圈征。X線鋇餐檢驗

29急性上消化道出血第29頁胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。X線鋇餐檢驗

30急性上消化道出血第30頁急性上消化道出血診療嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭潛血試驗陽性血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)紅細胞比積31急性上消化道出血第31頁診療思緒出血量判斷出血部位出血性狀出血病因繼續(xù)出血指征再出血可能征兆要點32急性上消化道出血第32頁

臨床指標

血液指標

休克指數(shù)出血量判斷33急性上消化道出血第33頁出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽性無癥狀無改變無改變60~100ml柏油樣 無癥狀無改變無改變

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無改變>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標134急性上消化道出血第34頁出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>ml鮮紅色神志不清、脈細欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內積血>300ml 嘔血臨床指標235急性上消化道出血第35頁出血量血紅蛋白紅細胞計數(shù)紅細胞比積（循環(huán)血量）

(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標36急性上消化道出血第36頁休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)37急性上消化道出血第37頁嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；幽門以下出血量多時，血液返流入胃。

黑便幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

38急性上消化道出血第38頁

嘔血和黑便性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內停留時間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內停留時間長（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時暗紅色血液間短出血性狀139急性上消化道出血第39頁柏油樣黑便：血在腸道停留時間長，紅細胞中血紅蛋白鐵（Fe2+）與腸內硫化物結合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內停留時間短，

出血性狀240急性上消化道出血第40頁最常見病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見于上述部位癌腫出血經(jīng)過了解病史、體格檢驗，大多數(shù)病例能夠初步判斷出血原因和部位。但明確診療要深入做相關輔助檢驗（胃鏡、雙重氣鋇對比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因確實定41急性上消化道出血第41頁繼續(xù)出血指征11．重復嘔血，或胃管抽吸液連續(xù)為血性；2．黑便連續(xù)存在，或次數(shù)增多、質更稀薄、甚至轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進； 3．外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補足血容量后并未見顯著改進或暫有好轉復見惡化；4．經(jīng)快速補液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動或稍見穩(wěn)定后又有下降；42急性上消化道出血第42頁繼續(xù)出血指征25．血常規(guī)檢驗見紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細胞比積測定繼續(xù)下降；6．在補液量和排尿量足夠情況下，尿素氮連續(xù)升高；7．內鏡下見病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；8．臨床上慣用血壓、心率和腸鳴音作為臨測是否再出血指標。43急性上消化道出血第43頁1．嘔血者再出血機會比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經(jīng)檢驗證實為動脈破裂；4．老年人伴有顯著動脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見病灶處呈隆起紅色小斑點或小血管，或假動脈瘤形成。再出血可能征兆44急性上消化道出血第44頁

嘔血與咯血判別

嘔血與全身疾病及其它原因所致出血相判別判別診療45急性上消化道出血第45頁

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結核，支氣管擴張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量普通較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘渣無氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血判別診療46急性上消化道出血第46頁大便隱血陽性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，如吞咽后由肛門排出；*當食用過多肉類、動物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其它臟器出血

黑便但隱血*口服一些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗陰性與全身疾病及其它原因所致出血相判別47急性上消化道出血第47頁危險性預測高齡>60歲伴嚴重疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎功效不全等）此次出血量大或重復出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血48急性上消化道出血第48頁1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診療關鍵點？2、為何是嘔血、便血？注意判別診療3、出血程度？4、有沒有危險原因存在？5、診療步驟診療思緒總結49急性上消化道出血第49頁診療步驟

病史查體試驗室檢驗（血液、胃鏡、鋇餐等）

判別診療診療（病名、證候）50急性上消化道出血第50頁西醫(yī)搶救治療中醫(yī)搶救治療中醫(yī)辨證論治搶救治療51急性上消化道出血第51頁1、馬上對直接威脅生命危險原因采取搶救辦法2、快速恢復和維持病人生命體征3、盡快進行病因診療，實施有針對性治療方法

治療思緒52急性上消化道出血第52頁西醫(yī)搶救治療普通搶救辦法主動補充血容量止血辦法53急性上消化道出血第53頁一、盡快開通靜脈通道——擴容、輸血1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征穩(wěn)定2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時出現(xiàn)暈厥2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量靜脈血備檢（？？）補充血容量54急性上消化道出血第54頁（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥品止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內鏡內鏡下治療外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥品止血：抑制胃酸分泌內鏡下止血手術止血介入治療止血辦法

55急性上消化道出血第55頁手術治療指征1、出血量多，休克，內科治療無效2、止血后，48h內再次大出血3、伴穿孔，或動脈硬化出血不止者4、短期內重復上消化道大出血者56急性上消化道出血第56頁1、急則治其標，止血為先，辨虛實而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標本兼治。中醫(yī)搶救治療57急性上消化道出血第57頁大黃慣用中藥生大黃粉3gtid58急性上消化道出血第58頁白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid慣用中藥59急性上消化道出血第59頁田七慣用中藥三七粉3gtid復方田七止血膠囊4#tid60急性上消化道出血第60頁慣用中成藥云南白藥1gqid61急性上消化道出血第61頁針灸止血

實證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

62急性上消化道出血第62頁按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針防治變證—厥脫63急性上消化道出血第63頁辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血氣隨血脫益氣健脾回陽固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨參湯四味回陽飲實證虛證64急性上消化道出血第64頁急性出血7述要診療與判別診療急救處理診療權變預防與調護古今相關理論65急性上消化道出血第65頁《濟生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過分，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒?！毒霸廊珪罚貉娟幘?，不宜動也，而動則為?。谎鳡I氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則迫血妄行；損者多因為氣，氣傷則血無以存《景岳全書》：凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知此而得其所以，則治血之法無余義矣?！夺t(yī)學入門》：血病每以胃病收功，胃氣一復，其血自止。

古今相關理論66急性上消化道出血第66頁病例分析黃某，女，26歲。主述:重復上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:患者平素工作擔心，飲食不規(guī)律，于5年前冬季開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時發(fā)病，曾在附近醫(yī)院行胃鏡檢驗示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解，時有發(fā)作，口服上述藥品治療，病情基本穩(wěn)定。昨日患者因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時感頭昏，嘔吐胃內容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，量約500ml，質爛，頭暈，乏力，遂來我院就醫(yī)，查大便潛血(++++），收入留觀區(qū)。

67急性上消化道出血第67頁病例分析入院癥:神清疲乏，面色蒼白，頭暈，腹脹，眠可，納少，小便調，今日又排黑便一次，量約200ml，無肝脅痛，無黃疸，無發(fā)燒。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。體查：T：36.8℃P:90次/分R：20次/分BP：100/60mmHg普通情況：神清,貧血貌，皮膚、粘膜無黃染及斑疹、出血點，淺表淋巴結未及腫大。肺部：雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕羅音。68急性上消化道出血第68頁病例特點1、年青女性，首次發(fā)病，十二指腸球部潰瘍病。曾服解熱鎮(zhèn)痛藥。2、排黑便3次，面白，頭暈，乏力，腹脹，舌燥苔黃，脈弦數(shù)3、大便潛血：（++++）病例分析心臟：心前區(qū)無隆起，心濁音界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音稍活躍，約8次/分，雙腎無叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存，病理反射未引出。

理化檢驗：血常規(guī):HGB80g/L大便潛血：（++++）69急性上消化道出血第69頁病例分析中醫(yī)診療:1.血證（實證）2.胃痛（脾虛胃熱）西醫(yī)診療:1.急性上消化道出血2.十二指腸球部潰瘍3.繼發(fā)性貧血（中度）70急性上消化道出血第70頁病例分析處理:1、急則治其標，止血為先，辨虛實而治之2、普通治療：吸氧、平臥，血壓、心電監(jiān)測，開放靜脈通道，擴容（林格氏液、0.9%NS，5%GNS，參麥針，血壓低時可用低右或血定安）。3、止血為先，中藥：冰凍紫黃液、紫地寧血散、白芨粉，三七粉，云南白藥，西藥：抗纖、止血敏、6-氨基已酸、立止血。4、相關檢驗：三大常規(guī)（血型、潛血）、急診生化、凝血三項、肝功12項、胃鏡等71急性上消化道出血第71頁病例分析5、制酸（洛賽克等）。6、治法：清熱瀉火，涼血止血。予瀉心湯加減：黃芩12黃連10大黃6魚古10地榆15白芨12小薊1072急性上消化道出血第72頁補充：三腔二囊管應用73急性上消化道出血第73頁三腔二囊管應用背景三腔二囊管適應癥與禁忌癥三腔二囊管原理留置三腔二囊管操作方法三腔二囊管護理三腔二囊管注意事項74急性上消化道出血第74頁門靜脈高壓癥概念：門靜脈血流受阻、血液瘀滯時引發(fā)門靜脈系統(tǒng)壓力增高。

三腔二囊管應用背景75急性上消化道出血第75頁門靜脈高壓癥原因肝內疾病肝外門靜脈阻塞三腔二囊管應用背景76急性上消化道出血第76頁（1）脾腫大、脾功效亢進（2）嘔血和黑便（3）腹水（4）食管胃底靜脈曲張破裂三腔二囊管適合用于門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)77急性上消化道出血第77頁食管、胃底靜脈曲張

破裂出血機理

胃底、食道下段靜脈是門靜脈與上腔靜脈交通支，當門靜脈壓力高于24cmH2O以上時，血流阻力增高，血液逆流致胃冠靜脈、食道靜脈，引發(fā)胃底、食管下段靜脈曲張，表面粘膜變薄，破裂而發(fā)生急性大出血。

78急性上消化道出血第78頁三腔二囊管壓迫止血食管、胃底靜脈曲張破裂出血

治療79急性上消化道出血第79頁三腔二囊管適應癥與禁忌癥【適應證】

主要用于因門靜脈高壓引發(fā)胃底、食道下段靜脈破裂出血，應用血管加壓素或內鏡治療均無效患者?！窘勺C】嚴重冠心病、高血壓、心功效不全者慎用。80急性上消化道出血第80頁原理：利用氣囊壓迫胃底和食道下段靜脈，以到達止血目標。三腔：一腔充氣后形成圓形氣囊——壓迫胃底二腔充氣后形成橢圓形氣囊——壓迫食道下段三腔通胃腔——能夠行吸引沖洗和注入止血藥

三腔二囊管原理81急性上消化道出血第81頁三腔二囊管結構圖82急性上消化道出血第82頁留置三腔二囊管操作方法步驟一備物：1、備插胃管所需用物；2、增加止血鉗兩個、石蠟油50ml、負壓引流瓶一個、滑輪牽引裝置、橡膠塞、繃帶血壓計、500g砂袋（或500ml液體瓶）一個。83急性上消化道出血第83頁84急性上消化道出血第84頁（二）步驟二檢驗氣囊1、向胃氣囊注氣200ml，食道氣囊注氣100ml。2、把氣囊置于冷開水中，觀察是否有氣體逸出。3、證實氣囊不漏氣、胃管腔通暢，對三個腔分別作標識。85急性上消化道出血第85頁步驟三解釋：說明插管必要性，指導配合方法，以取得患者合作。步驟四體位：平臥位枕頭墊高，或側臥位。

重點：下頦貼近胸骨。86急性上消化道出血第86頁步驟三量長度，作標識。87急性上消化道出血第87頁步驟六抽盡氣囊中殘氣，用止血鉗夾緊管口。88急性上消化道出血第88頁步驟七插管方法 1、充分潤滑。 2、給清醒患者含