科室講座規(guī)范化癌痛治療

科室講座規(guī)范化癌痛治療第1頁/共61頁嗎啡類物質(zhì)應(yīng)用簡(jiǎn)史阿片—罌粟提取物，公元前4000年即被人們所認(rèn)識(shí)16世紀(jì)用于痢疾的治療直至18世紀(jì)，阿片的用途主要用于享受，部分用于醫(yī)療1803年從阿片中分離出嗎啡至今，受國(guó)際公約管制的麻醉類藥物已達(dá)100多種既是良藥，也可成為毒品第2頁/共61頁WHO家庭醫(yī)師會(huì)議倡導(dǎo)做“五星級(jí)醫(yī)生”做有效的治療者做有效的溝通者做有效的理財(cái)人做有效的身心與社會(huì)的協(xié)調(diào)人做有效的健康管理者提倡“照顧醫(yī)學(xué)”腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷第3頁/共61頁居喪關(guān)懷01.心理輔導(dǎo)臨終關(guān)懷01.姑息治療02.止痛、止吐、氣管切開等中晚期姑息治療01.緩解癥狀02.改善生活質(zhì)量早期支持治療01.相關(guān)副作用處理02.合并癥治療03.心里輔導(dǎo)與干預(yù)姑息治療的內(nèi)容第4頁/共61頁“我是痛死的！”

----這是一個(gè)癌癥患者的臨終遺言疼痛—難過！第5頁/共61頁‘中國(guó)社會(huì)對(duì)姑息治療的接納一直很緩慢’第6頁/共61頁目錄阿片藥物的臨床使用路徑阿片類藥物的產(chǎn)品機(jī)制和特點(diǎn)權(quán)威指南對(duì)于芬太尼透皮貼劑的用藥推薦芬太尼透皮貼劑的臨床使用時(shí)機(jī)總結(jié)第7頁/共61頁the"Fatherofmodernmedicine"Hewhoknowspain,knowsmedicine.

--WilliamOsler

第8頁/共61頁P(yáng)rof.NorelleLickissAustralia第9頁/共61頁面對(duì)病人的疼痛，我們應(yīng)該做什么？治其痛必先知其痛第10頁/共61頁APPROACHINGPAINRELIEF–OVERALLAPPROACH第11頁/共61頁一階梯藥物癌痛藥物治療強(qiáng)阿片類藥物伴隨藥物（三環(huán)類抗抑郁藥物，抗驚厥類藥物，解痙藥物等）緩瀉劑止吐藥物第12頁/共61頁癌痛規(guī)范化治療—團(tuán)隊(duì)努力腫瘤內(nèi)科藥劑科疼痛科護(hù)理部骨科外科放療科中醫(yī)科心理、精神衛(wèi)生科寧養(yǎng)院家庭社會(huì)第13頁/共61頁姑息鎮(zhèn)痛治療的早期干預(yù)阻斷惡性循環(huán)改善患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期?第14頁/共61頁緩控釋制劑與常規(guī)制劑的體內(nèi)行為控釋制劑CR治療窗第15頁/共61頁臨床醫(yī)生開具麻醉處方醫(yī)囑打印藥品發(fā)放條形碼護(hù)士掃描藥物條形碼護(hù)士掃描條形碼，執(zhí)行醫(yī)囑打印麻醉處方藥師審核麻醉處方醫(yī)囑阿片類藥物發(fā)放流程針劑口服艾隆智能存取系統(tǒng)包藥機(jī)靜脈藥物配置中心保險(xiǎn)柜第16頁/共61頁

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910無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級(jí)法（NRS）第17頁/共61頁早期姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者晚期肺癌中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.第18頁/共61頁未使用過阿片藥物患者癌痛治療措施嚴(yán)重疼痛評(píng)分7-10中等疼痛評(píng)分4-6輕度疼痛評(píng)分1-3初始短效阿片藥物的快速滴定腸道調(diào)理初始短效阿片藥物的滴定腸道調(diào)理考慮短效阿片藥物滴定腸道調(diào)理遵照阿片藥物治療原則，處理不良反應(yīng)考慮加用輔助止痛藥治療特定疼痛綜合征提供心理社會(huì)支持提供患者和家屬/看護(hù)者教育優(yōu)化綜合干預(yù)考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被蛹毙蕴弁次Ｏ髸r(shí)考慮住院治療以達(dá)到患者特定疼痛治療目標(biāo)各級(jí)疼痛每次就診再評(píng)估疼痛，需要達(dá)到患者特定的舒適、功能和安全目標(biāo)每次就診再評(píng)估疼痛，需要達(dá)到患者特定的舒適、功能和安全目標(biāo)阿片藥物持續(xù)治療第19頁/共61頁阿片耐受：FDA的定義標(biāo)準(zhǔn)患者已服用以下阿片藥物或等效阿片藥物1周：口服嗎啡60mg/d芬太尼透皮貼劑25mcg/h口服羥考酮30mg/d口服氫嗎啡酮8mg/d口服羥嗎啡酮25mg/dFDA：EXTENDED-RELEASE(ER)ANDLONG-ACTING(LA)OPIOIDANALGESICSRISKEVALUATIONANDMITIGATIONSTRATEGY(REMS)ReferenceID:3784602第20頁/共61頁阿片藥物耐受患者的癌痛治療措施口服(鎮(zhèn)痛作用60min達(dá)峰)疼痛評(píng)分4分(中重度疼痛)或疼痛未控制(未達(dá)患者目標(biāo))靜脈推注(鎮(zhèn)痛作用15min達(dá)峰)或PCA鎮(zhèn)痛15min后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給予靜脈阿片劑量相當(dāng)于既往24h內(nèi)合計(jì)阿片藥物總量10%-20%疼痛無變化或增加疼痛減輕但并未充分控制疼痛改善充分控制劑量增加50%-100%重復(fù)相同的劑量給藥按需起始24h持續(xù)給予目前有效劑量按輕度疼痛(評(píng)分0-3分)處理2-3個(gè)循環(huán)后，考慮靜脈滴定給藥和/或參考后續(xù)治療初始劑量60min后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給予口服阿片劑量相當(dāng)于既往24h內(nèi)合計(jì)阿片藥物總量10%-20%疼痛無變化或增加疼痛減輕但并未充分控制疼痛改善充分控制劑量增加50%-100%重復(fù)相同的劑量給藥按需起始24h持續(xù)給予目前有效劑量按輕度疼痛(評(píng)分0-3分)處理后續(xù)劑量2-3個(gè)循環(huán)后，考慮靜脈滴定給藥和/或參考后續(xù)治療自2015版開始，疼痛治療的療效評(píng)估由疼痛評(píng)分的變化調(diào)整為疼痛癥狀的改善情況第21頁/共61頁目錄阿片藥物的臨床使用路徑阿片類藥物的產(chǎn)品機(jī)制和特點(diǎn)權(quán)威指南對(duì)于芬太尼透皮貼劑的用藥推薦芬太尼透皮貼劑的臨床使用時(shí)機(jī)總結(jié)第22頁/共61頁阿片受體的分型與作用阿片受體主要有3種亞型：μ、δ、κ阿片受體1所有這3類受體均對(duì)胃腸道動(dòng)力及分泌產(chǎn)生抑制作用，μ受體是鎮(zhèn)痛及引發(fā)胃腸道功能障礙的主要調(diào)節(jié)點(diǎn)2受體類型鎮(zhèn)痛作用及特點(diǎn)μ受體具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，抗痛譜廣的優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)引起成癮性、便秘等阿片樣副作用δ受體鎮(zhèn)痛活性不強(qiáng)Κ受體有強(qiáng)鎮(zhèn)痛功效，但這些藥物引起致幻、焦慮和認(rèn)知障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)1.沈慶.μ/δ阿片受體相互調(diào)節(jié)作用及藥物發(fā)現(xiàn)與設(shè)計(jì)策略.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào).2010Jan;26(1)：4-82.NeurogastroenterolMotil(2004)16,383–394三類阿片受體μ受體、Κ受體、δ受體主要分布胃腸道消化道肌間神經(jīng)叢及粘膜下神經(jīng)叢中樞CNS、脊髓對(duì)腸道的不良影響腸道運(yùn)輸延遲、抑制腸道腺體分泌對(duì)胃的不良影響抑制胃排空第23頁/共61頁常用的阿片類藥物比較Morphine（嗎啡）Oxycodone（羥考酮）Fentanyl（芬太尼）常見劑型1腸外途徑、口服口服貼劑受體2μ+++、κ+(*有文獻(xiàn)顯示嗎啡也作用于δ受體3,參見藥理學(xué)第八版)μ+、κ++μ+++代謝酶1主要：葡萄糖醛結(jié)合反應(yīng)次要：CYP2D6CYP2D6、CYP3A44CYP3A4代謝與排泄1主要通過腎臟清除，7-10%通過膽汁排泄大部分通過肝臟代謝，其余經(jīng)腎臟排出主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出：尿液:75%

糞便:9%代謝產(chǎn)物1M3GM6G去甲羥考酮羥嗎啡酮去甲芬太尼75%5-10%代謝產(chǎn)物特征1無鎮(zhèn)痛作用可能與神經(jīng)毒性有關(guān)鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)于嗎啡弱鎮(zhèn)痛效果本身就是強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物代謝產(chǎn)物去甲芬太尼無活性1.RicardoVallejo.PharmacologyofOpioidsintheTreatmentofChronicPainSyndromes.PainPhysician2011;14:E343-E3602.Asbj?rnM.Drewes.Differencesbetweenopioids:pharmacological,experimental,clinicalandeconomicalperspectives3.楊寶峰.藥理學(xué)第8版.

2013年03月.ISBN：9787117169752:364.徐建國(guó).徐建國(guó)鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志2014年5月第30卷第5期：511-513第24頁/共61頁

科室團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療

大劑量嗎啡治療與多學(xué)科治療超大劑量嗎啡（≥600mg/日）治療的患者；大劑量嗎啡（≥300mg/日）治療的患者第25頁/共61頁

NSAIDs/APAP±輔助性藥物

意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍?、消炎痛弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）芬太尼及貼片疼痛輕度中度重度疼痛消失這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。三階梯止痛治療原則---按階梯給藥第26頁/共61頁癌痛治療指南口服片劑液劑舌下含片直腸栓劑透皮貼劑皮下注射脊神經(jīng)麻醉止痛給藥途徑第27頁/共61頁合并神經(jīng)病理性癌痛治療指南糖皮質(zhì)激素Step1三環(huán)類抗抑郁劑或抗癲癇藥Step2Step3Step4Step5三環(huán)類抗抑郁劑和抗癲癇藥NMDA受體通道阻滯劑脊神經(jīng)麻醉神經(jīng)性疼痛輔助用藥第28頁/共61頁29鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（VAS：7-10分）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時(shí)內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS：4-7分）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時(shí)內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS：1-3分）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的工具藥。

OpioidToleranceandNaive劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）第29頁/共61頁劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1第30頁/共61頁不同強(qiáng)阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換芬太尼嗎啡羥考酮(奧施康定)二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服4.2MG20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg靜脈皮下口服第31頁/共61頁

奧施康定與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換美施康定（毫克/12小時(shí)）芬太尼透皮貼劑（微克/小時(shí)）奧施康定（毫克/12小時(shí)）302515-20605030-401.2008NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1.5-2倍第32頁/共61頁劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（四）輕度疼痛（VSA1~3）阿片藥物加量0~25%

中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片藥物加量50~100%第33頁/共61頁1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時(shí)間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時(shí)間比較第34頁/共61頁伴有以下癥狀的癌痛患者優(yōu)選芬太尼透皮貼劑吞咽困難—多瑞吉無需口服惡心嘔吐—多瑞吉無需口服，惡心、嘔吐發(fā)生率低便秘—多瑞吉較少作用于胃腸道阿片受體，便秘發(fā)生率低腸梗阻—多瑞吉無腸道負(fù)擔(dān)，可用于腸梗阻肝腎功能不全多瑞吉代謝產(chǎn)物無活性，無肝腎功能禁忌癥消化道腫瘤--多瑞吉用于消化道腫瘤患者吸收好，胃腸道不良反應(yīng)少第35頁/共61頁1、Megens

AAHP,

etal.Comparisonoftheanalgesicandintestinaleffectsoffentanylandmorphineinrats.JPainSymptomManage1998;15:253–258.2.·于翠萍.如何防治阿片類藥物引起的便秘.中國(guó)處方藥.

2008,(8):74-76.不良反應(yīng)芬太尼透皮貼劑口服阿片類藥物μ受體（中樞）鎮(zhèn)痛μ受體（消化道）胃排空延遲抑制小腸推進(jìn)功能抑制大腸推進(jìn)功能惡心/嘔吐藥物吸收延遲便秘/腹脹療效13.411.1芬太尼透皮貼劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)

較少影響胃腸道受體研究表明1,2，在治療劑量下，不同阿片藥物與中樞/胃腸道阿片受體的結(jié)合比值差異導(dǎo)致了止痛效應(yīng)/胃腸道不良反應(yīng)的差異。芬太尼中樞與胃腸道分布比例較高（1:1.1），在同等結(jié)合中樞受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)較少影響胃腸道受體，減少了消化道不良反應(yīng)的可能性。第36頁/共61頁Cochrane薈萃分析：

芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率低于口服緩釋嗎啡HadleyG,etal.Transdermal

fentanyl

for

cancer

pain.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct5;10:CD010270.這是一項(xiàng)2013發(fā)表的，由Cochrane開展的薈萃分析。納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較芬太尼透皮貼劑與安慰劑或其他鎮(zhèn)痛藥物用于成人和兒童癌痛患者，共1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮貼劑。0.010.1110100芬太尼透皮貼劑更佳緩釋口服嗎啡更佳Ahmedzai199745165691565.9%0.61[0.45,0.83]Ozturk2008622142213.0%0.43[0.20,0.91]VanSeventer20031551102911.8%0.85[0.44,1.65]Wong199752010209.3%0.50[0.21,1.20]Total(95%CI)258226100%0.61[0.47,0.78]Totalevents71103研究或亞組芬太尼透皮貼劑事件總計(jì)緩釋口服嗎啡事件總計(jì)權(quán)重比值比（OR）

M-H,固定效應(yīng),95%CI比值比（OR）

M-H,固定效應(yīng),95%CIHeterogeneity.Chi2=2.04，df=3（P=0.56）;I2=0%Testforoveralleffect:Z=3(P＜0.0001)第37頁/共61頁芬太尼代謝產(chǎn)物無活性，長(zhǎng)期用藥無蓄積藥物PhaseI代謝PhaseII代謝代謝產(chǎn)物活性活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物的作用嗎啡無葡萄糖醛UGT2B7去甲嗎啡4%M3G55%M6G10%M3G：拮抗鎮(zhèn)痛作用容易出現(xiàn)神經(jīng)毒副作用痛覺過敏、痛覺異常和肌陣攣M6G：腎功能不全患者M(jìn)6G增多與過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀相關(guān)；與嘔吐、呼吸相關(guān)羥考酮CYP2D6無無羥嗎啡酮（必須通過葡萄糖醛UGT2B7代謝）與CYP2D6作用，影響治療窗（此時(shí)劑量變化容易引起毒性反應(yīng)）CYP3A4去甲羥考酮神經(jīng)毒性芬太尼CYP3A4無去甲芬太尼無無代謝活性CoffmanBL,etal.Theglucuronidationofopioids,otherxenobiotics,andandrogensbyhumanUGT2B7Y(268)andUGT2B7H(268).DrugMetabDispos.1998;26(1):73-77.GertrudA,etal.Relationshipsamongmorphinemetabolism,painandsideeffectsduringlong-termtreatment:anupdate..JPainSymptomManage..2003;25(1):74-91OxyContin(oxycodoneHClcontrolled-releasetablets)[packageinsert].Stamford,CT:PurduePharmaLP;2007.Duragesic(fentanyltransdermalsystem)[packageinsert].Titusville,NJ:JanssenPharmaceuticals,Inc;2008.FlockhartDA.IndianaUniversitySchoolofMedicine.AccessedMarch5,2009.MuijsersRB,

WagstaffAJ.Transdermalfentanyl:anupdatedreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacyinchroniccancerpaincontrol.Drugs.2001;61(51):2289-2307.InturrisiCE.Clinicalpharmacology

of

opioids

for

pain.ClinJPain.

2002;18(4Suppl):S3-13.第38頁/共61頁阿片類藥物肝功能不全腎功能不全腸梗阻慢性便秘前列腺肥大嗎啡緩釋片1

禁用于嚴(yán)重肝功能不全慎用于嚴(yán)重腎衰禁忌—禁忌羥考酮控釋片2

禁用于中、重度肝功能障礙禁用于重度腎功能障礙禁忌禁忌慎用芬太尼透皮貼劑3*避免用于重度肝功能障礙避免用于重度腎功能障礙如果出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)停用本品

慢性便秘患者中使用應(yīng)額外注意—1.硫酸嗎啡緩釋片說明書.2.鹽酸羥考酮控釋片說明書.3.芬太尼透皮貼劑說明書.—：表示說明書無禁忌*芬太尼透皮貼劑說明書（2016版）指出：

避免用于重度肝/腎損害；輕中度肝/腎損害患者應(yīng)避免以過高劑量開始治療常見阿片類藥物說明書禁忌癥比較第39頁/共61頁芬太尼透皮貼劑成本效果優(yōu)于緩釋嗎啡K.Lehmann.CostsofopioidtherapyforchronicnonmalignantpaininGermany:aneconomicmodelcomparingtransdermalfentanyl(Durogesic)withcontrolled-releasemorphine.EurJHealthEconom2002·3:111–119德國(guó)一項(xiàng)為期一年的研究搭建了決策分析模型，比較芬太尼透皮貼劑和緩釋嗎啡治療門診中重度非惡性疼痛的治療成本效果。結(jié)果顯示，使用芬太尼透皮貼劑預(yù)計(jì)比緩釋嗎啡成本更高（DM6950vs.DM6186），但使用芬太尼透皮貼劑與更多的質(zhì)量調(diào)整生命天有關(guān)（234vs.216）。結(jié)論：芬太尼透皮貼劑是治療門診中重度非惡性疼痛的有利成本效果選擇。第40頁/共61頁芬太尼透皮貼劑的成本效果優(yōu)于氨酚羥考酮*

治療組：氨酚羥考酮對(duì)照組：芬太尼透皮貼劑李士平.芬太尼貼劑和氨酚氫考酮在癌痛治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).2013年3月第3卷第6期芬太尼透皮貼劑和氨酚氫考酮在癌痛治療中都有明顯的鎮(zhèn)痛效果，芬太尼透皮貼劑的成本效果更好。治療組有效率為93.3%，對(duì)照組（芬太尼透皮貼劑）有效率為91.7%，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.685，P＞0.05），見表1。經(jīng)過成本效果對(duì)比（C/E），治療組的C/E值為5.21，對(duì)照組（芬太尼透皮貼劑）為2.82，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。第41頁/共61頁目錄阿片藥物的臨床使用路徑阿片類藥物的產(chǎn)品機(jī)制和特點(diǎn)權(quán)威指南對(duì)于芬太尼透皮貼劑的用藥推薦芬太尼透皮貼劑的臨床使用時(shí)機(jī)總結(jié)第42頁/共61頁芬太尼透皮貼劑：

優(yōu)選非口服阿片藥物治療疼痛的患者除口服途徑給藥外，其他無創(chuàng)性途徑給藥的應(yīng)用日趨廣泛，如芬太尼透皮貼劑。若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或其它直腸栓劑等。

——《麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用和管理》衛(wèi)生部2007年8月頒布，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)教材編寫：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主編：徐建國(guó)于世英第43頁/共61頁芬太尼透皮貼劑用于癌痛治療2016版《NCCN成人癌痛指南》指出：一般而言，口服途徑給藥是最常見的給藥方式，為了給患者提供最大化的舒適度可以考慮其他給藥途徑如：如經(jīng)皮給藥、靜脈給藥、皮下給藥、經(jīng)粘膜給藥、直腸給藥等。芬太尼透皮貼劑通常是以下癌痛患者的治療選擇：無法吞咽對(duì)嗎啡耐受性差治療依從性差第44頁/共61頁歐洲姑息協(xié)會(huì)（EAPC）

——阿片類藥物治療癌痛對(duì)于無法吞咽的患者，芬太尼透皮貼劑是一種有效的、無創(chuàng)的阿片藥物給藥方式。腎功能不全的癌痛患者首選芬太尼，應(yīng)從低劑量開始謹(jǐn)慎滴定。Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol2012;13:e58–68第45頁/共61頁歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)癌痛管理指南（ESMO）2012芬太尼透皮貼劑最適合對(duì)阿片類藥物需求穩(wěn)定的患者，通常是如下患者的治療選擇：無法吞咽對(duì)嗎啡耐受性差治療依從性差Managementofcancerpain:ESMOClinicalPracticeGuidelinesAnnalsofOncology23(Supplement7):vii139–vii154,2012第46頁/共61頁目錄阿片藥物的臨床使用路徑阿片類藥物的產(chǎn)品機(jī)制和特點(diǎn)權(quán)威指南對(duì)于芬太尼透皮貼劑的用藥推薦芬太尼透皮貼劑的臨床使用時(shí)機(jī)總結(jié)第47頁/共61頁

阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:

如非阿片類藥物或弱阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:

起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；第48頁/共61頁澳大利亞25年間阿片藥物處方情況調(diào)查顯示：

芬太尼及透皮給藥的方式逐年增加DDD/1000pop/day：DDD-研究定義的日劑量，pop-population。KarangesEA,etal.BrJClinPharmacol.2016Jul;82(1):255-67.2、透皮給藥的方式逐年增加1、從2000年到2011年芬太尼的用量明顯的增加2016年發(fā)表在《BrJClinPharmacol》雜志，關(guān)于澳大利亞1990-2014年，25年間阿片類藥物的處方情況調(diào)查研究顯示：芬太尼及透皮給藥的方式逐年增加第49頁/共61頁在德國(guó)初用芬太尼透皮貼劑的患者中

有84.5%的患者為初次使用強(qiáng)阿片藥物德國(guó)芬太尼透皮貼多早期應(yīng)用于鎮(zhèn)痛治療使用芬太尼透皮貼患者比例(%)芬太尼透皮貼使用時(shí)機(jī)GarbeE,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2012Feb;21(2):191-8.德國(guó)芬太尼透皮貼使用持續(xù)增加研究收集了2004-2006年德國(guó)4個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)患者的數(shù)據(jù)信息，納入了35262例初用芬太尼透皮貼劑患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在評(píng)估德國(guó)芬太尼透皮貼劑的具體使用情況。第50頁/共61頁我國(guó)阿片藥物使用比例有所增加但仍然不足王薇.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAl4090)中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014;20(1):5-17在我國(guó)，口服止痛藥物仍然是目前最普遍的止痛治療方式。使用強(qiáng)阿片類藥物的患者占48.85%，這一比例在20年前是36%。對(duì)阿片類藥物成癮性（精神依賴性）的過分擔(dān)心，嚴(yán)重影響了患者使用藥物的依從性，已經(jīng)成為制約癌痛治療的主要障礙之一。第51頁/共61頁如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物2012ESMO指南滴定方案Managementofcancerpain:ESMOClinicalPracticeGuidelinesAnnalsofOncology23(Supplement7):vii139–vii154,2012Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.第52頁/共61頁NCCN成人癌痛指南（中國(guó)版）的滴定對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。第53頁/共61頁芬太尼透皮貼劑有效平穩(wěn)止痛，提高生活質(zhì)量研究描述主要結(jié)果于世英等1多中心開放研究，共納入接受芬太尼透皮貼劑治療的4492例癌痛患者，外用芬太尼透皮貼劑25μg/h和50μg/h，初次用藥量25μg/h顯著改善中重度疼痛：初用藥組有效率為96.6％，曾用藥組有效率為97％芬太尼透皮貼劑持續(xù)平穩(wěn)止痛王科等2537例因無法口服、不能耐受或口服止痛藥無效的中重度癌痛患者改用芬太尼透皮貼劑患者疼痛明顯減輕，與治療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．0001)患者生活質(zhì)量與治療前相比顯著提高（P<0.0001）LjucaD,etal3前瞻性研究，入選33名晚期癌癥患者，給予芬太尼透皮貼劑（起始劑量25μg/h，根據(jù)情況調(diào)整）鎮(zhèn)痛治療共10天芬太尼透皮貼劑治療第2天即可顯著減少爆發(fā)痛的強(qiáng)度和頻率。TawfikMO,etal4既往有或無阿片用藥的癌痛患者接受芬太尼透皮貼治療28天。無論既往是否接受過阿片藥物治療，芬太尼透皮貼有效治療癌痛，耐受性好已有指南倡議癌痛患者先使用短效阿片藥物再轉(zhuǎn)換和滴定的方案較復(fù)雜，不一定必要。以往止痛治療不佳的癌痛患者可直接從長(zhǎng)效阿片制劑（如芬太尼透皮貼）開始治療也可獲得充分止痛效果。于世英,等.芬太尼透皮貼劑治療4492例癌痛的臨床療效分析.中華腫瘤雜志.2005;27(6):369-371.王科等.芬太尼透皮貼劑治療537例中重度癌痛療效及安全性的臨床分析.中國(guó)腫瘤臨床.

2008,35(19):

1085-1087,1092.LjucaD,etal.BosnJBasicMedSci.2010;10(2):158-64TawfikMO,etal.Useoftransdermalfentanylwithoutprioropioidstabilizationinpatientswithcancerpain.CurrMedResOp