科室迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作準(zhǔn)備

科室迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作準(zhǔn)備第1頁(yè)/共74頁(yè)科室迎評(píng)工作準(zhǔn)備第2頁(yè)/共74頁(yè)一、相關(guān)情況

二、準(zhǔn)備工作

三、細(xì)則解讀內(nèi)容第3頁(yè)/共74頁(yè)評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”

（A-E代表達(dá)成度）A－一完全達(dá)成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹評(píng)分說明第4頁(yè)/共74頁(yè)

標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD評(píng)審結(jié)果完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%優(yōu)秀良好合格不合格評(píng)審要求有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第5頁(yè)/共74頁(yè)評(píng)審結(jié)果判定原則判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第6頁(yè)/共74頁(yè)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。

（二）是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。

（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。

（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第7頁(yè)/共74頁(yè)以病歷首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標(biāo)。質(zhì)量信息一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第8頁(yè)/共74頁(yè)評(píng)審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均達(dá)到其中23條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等100%80%40%乙等一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第9頁(yè)/共74頁(yè)評(píng)審獲得通過的要求

第七章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第七章不良事件報(bào)告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第10頁(yè)/共74頁(yè)評(píng)審獲得通過的要求

各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)類別a級(jí)評(píng)審的時(shí)段b級(jí)評(píng)審的時(shí)段c級(jí)評(píng)審的時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本/部分符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求可選標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個(gè)月完全符合對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個(gè)月完全符合一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第11頁(yè)/共74頁(yè)信息提供時(shí)限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全”中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月（半年）。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月（一年）。評(píng)審獲得通過的要求

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第12頁(yè)/共74頁(yè)信息提供時(shí)限第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。評(píng)審獲得通過的要求

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹第13頁(yè)/共74頁(yè)（一）思想準(zhǔn)備（二）文檔材料（三）掌握知曉二、準(zhǔn)備工作第14頁(yè)/共74頁(yè)二、準(zhǔn)備工作（一）思想準(zhǔn)備1.持續(xù)改進(jìn)理念2.建立長(zhǎng)效機(jī)制第15頁(yè)/共74頁(yè)二、準(zhǔn)備工作（二）文檔材料1.相關(guān)規(guī)范流程2.相關(guān)工作記錄3.運(yùn)行病歷合格統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚第16頁(yè)/共74頁(yè)二、準(zhǔn)備工作（三）相關(guān)制度、規(guī)范、流程應(yīng)知曉、落實(shí)1.知曉率至少80%2.核心制度為重點(diǎn)第17頁(yè)/共74頁(yè)三、細(xì)則解讀（一）科室管理（二）醫(yī)療質(zhì)量（三）手術(shù)管理（四）科室服務(wù)（五）患者安全第18頁(yè)/共74頁(yè)（一）科室管理1.分級(jí)管理、責(zé)任明確住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況記錄與評(píng)價(jià)。

三、細(xì)則解讀第19頁(yè)/共74頁(yè)2.依法執(zhí)業(yè)開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。人員資質(zhì)合格。3.應(yīng)急調(diào)配有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。第20頁(yè)/共74頁(yè)（二）醫(yī)療質(zhì)量

1.科室質(zhì)量管理組織有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料的收集和分析。科室質(zhì)量管理人員，通過質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。三、細(xì)則解讀第21頁(yè)/共74頁(yè)

2.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。

第22頁(yè)/共74頁(yè)

3.規(guī)范診療有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。第23頁(yè)/共74頁(yè)4.病情評(píng)估有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。第24頁(yè)/共74頁(yè)5.檢驗(yàn)檢查嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

第25頁(yè)/共74頁(yè)6.診療計(jì)劃/方案制定每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。第26頁(yè)/共74頁(yè)7.多學(xué)科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。

第27頁(yè)/共74頁(yè)

8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

第28頁(yè)/共74頁(yè)

9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。第29頁(yè)/共74頁(yè)

10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。第30頁(yè)/共74頁(yè)

11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。

第31頁(yè)/共74頁(yè)12.出院隨訪有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。

第32頁(yè)/共74頁(yè)13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。第33頁(yè)/共74頁(yè)

14.縮短平均住院日對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。

應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

第34頁(yè)/共74頁(yè)

15.重點(diǎn)患者管理對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。第35頁(yè)/共74頁(yè)（三）手術(shù)管理三、細(xì)則解讀第36頁(yè)/共74頁(yè)

1.授權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。第37頁(yè)/共74頁(yè)

2.病情評(píng)估有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。第38頁(yè)/共74頁(yè)3.手術(shù)計(jì)劃為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

第39頁(yè)/共74頁(yè)4.知情同意有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。第40頁(yè)/共74頁(yè)5.重大手術(shù)報(bào)告審批制度有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。第41頁(yè)/共74頁(yè)

6.急診手術(shù)有急診手術(shù)管理的制度與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。第42頁(yè)/共74頁(yè)7.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門的監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管的范圍、程序與評(píng)價(jià)有明確要求。第43頁(yè)/共74頁(yè)

8.術(shù)后病程手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。第44頁(yè)/共74頁(yè)9.術(shù)后病理對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。第45頁(yè)/共74頁(yè)

10.術(shù)后患者管理有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

第46頁(yè)/共74頁(yè)11.術(shù)后并發(fā)癥處理相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。第47頁(yè)/共74頁(yè)

12.手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

第48頁(yè)/共74頁(yè)對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。第49頁(yè)/共74頁(yè)13.非計(jì)劃再次手術(shù)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。第50頁(yè)/共74頁(yè)（三）科室服務(wù)三、細(xì)則解讀第51頁(yè)/共74頁(yè)

1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

第52頁(yè)/共74頁(yè)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

第53頁(yè)/共74頁(yè)

2.參?；颊叻?wù)向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。

第54頁(yè)/共74頁(yè)3.尊重患者合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。

第55頁(yè)/共74頁(yè)

4.保護(hù)患者隱私有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。第56頁(yè)/共74頁(yè)

5.無煙醫(yī)院有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

第57頁(yè)/共74頁(yè)二、準(zhǔn)備工作（三）患者安全第58頁(yè)/共74頁(yè)

1.查對(duì)制度有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。第59頁(yè)/共74頁(yè)

2.身份識(shí)別患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。第60頁(yè)/共74頁(yè)

3.腕帶使用對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。2.對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。第61頁(yè)/共74頁(yè)

4.醫(yī)囑開具有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。第62頁(yè)/共74頁(yè)5.口頭醫(yī)囑有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。

第63頁(yè)/共74頁(yè)6.危急值報(bào)告有制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。

第64頁(yè)/共74頁(yè)

7.手衛(wèi)生對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。

第65頁(yè)/共74頁(yè)8.特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

第66頁(yè)/共74頁(yè)

9.處方管理所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。

第67頁(yè)/共74頁(yè)

10.防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。員工知曉患者發(fā)生