社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護理

社區(qū)健康管理與亞健康人群的管理與護理第1頁/共77頁社區(qū)、健康、管理

健康管理--是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、預測、預防、維護和發(fā)展個人和家庭技能的全過程。實施社區(qū)健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理質的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會公平性、發(fā)揚社區(qū)能動性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。第一節(jié)——健康管理

一、健康管理概念第2頁/共77頁（1）環(huán)境危險因素（2）生物危險因素（3）行為生活方式危險因素（4）衛(wèi)生服務中的危險因素2、健康危險因素第3頁/共77頁環(huán)境危險因素

物理（自然）環(huán)境

--食物、水

--空氣

--生活、工作條件社會環(huán)境

--社會經濟狀況

--宗教、文化

--社會性別第4頁/共77頁環(huán)境問題全球氣候變化：1995年芝加哥的熱浪引起500多人死亡。臭氧層破壞和損耗：有害紫外線的增加，使皮膚癌和白內障患者增加，損壞人的免疫力，使傳染病的發(fā)病率增加。水資源危機：世界21個貧水國之一的中國，600多座城市中，300多座缺水。大氣污染：我國600多座城市的大氣質量符合國家標準的不到1%。

第5頁/共77頁第6頁/共77頁生物因素傳統(tǒng)遺傳疾病其他疾病中的遺傳因素細菌、病毒、寄生蟲等致病微生物生物－遺傳技術應用第7頁/共77頁行為與生活方式因素

行為與慢性非感染性疾病行為與感染性疾病行為與預防保健行為與治療第8頁/共77頁1）吸煙、酗酒、物質濫用第9頁/共77頁有關數(shù)據(jù)：我國男性人群現(xiàn)在吸煙率為53.9%，吸煙人數(shù)為3.5億，居世界各國之首;城市和農村人群接觸二手煙的比例分別為49.7%和54.0%2006年1月至12月10日，北京市發(fā)生的涉及酒后駕車的交通事故，造成108人無辜離世。2006年中國禁毒報告,到2005年年底,中國登記的吸毒人數(shù)大約有116萬。

第10頁/共77頁2）缺乏運動、不合理膳食、超重78.4%城市居民不鍛煉，經常鍛煉男性14.9%，女性15.1％。肉類、油脂消費快速上升，谷物類消費明顯下降，食鹽攝入居高不下。18歲以上超重率：城市男31.1％，女25.8％；農村男19.6%，女21.4%.第11頁/共77頁衛(wèi)生服務因素產前檢查率90.9%，產后訪視率86.7%，住院分娩率91.7%（市95.8%，縣88.8%）。兩周未就診率48.9%，城市57.0%、農村45.8%。18歲及以上人群高血壓治療率24.7％，女性高于男性，城市高于農村。WHO調查顯示，中國住院患者抗生素藥物使用率高達80%，其中聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠高于30%的國際水平。第12頁/共77頁健康患病死亡遺傳生物因素環(huán)境因素衛(wèi)生服務因素行為因素社會經濟社會文化社會制度社會“轉型”第13頁/共77頁（二）健康管理的服務對象1、健康人群2、亞健康人群3、高危人群4、患病人群第14頁/共77頁（三）健康管理的基本策略1、生活方式管理2、需求管理3、疾病管理4、災難性病傷管理5、殘疾管理6、綜合的群體健康管理第15頁/共77頁最早出現(xiàn)在美國，我國近年隨著社區(qū)的發(fā)展，出現(xiàn)了越來越多的健康相關疾病。（五）健康管理的發(fā)展第16頁/共77頁慢性病威脅和醫(yī)療負擔加重是引發(fā)當前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對疾病發(fā)生的危險因素實行有效地控制與管理，從以病人為中心轉向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點放在社區(qū)、農村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。第17頁/共77頁第18頁/共77頁發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO認為所有就診病人中，只有10％左右的患者需要專科醫(yī)生診治，而人群中80—90％以上的基本健康問題，可以通過以訓練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員來解決。第19頁/共77頁出現(xiàn)疾病癥狀的危險人群

只有危險因素但沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理第20頁/共77頁發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當引起的疾病是可以通過健康管理有效地預防的。第21頁/共77頁為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負荷工作:缺乏運動成為一代人的生活方式；隨著經濟的發(fā)達，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例………第22頁/共77頁高質量生活目標努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時用餐膳食結構問題導致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預防

疾病預防與控制成為健康產業(yè)的一個市場需求健康管理服務第23頁/共77頁05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救你尚年輕的生命！第24頁/共77頁造成猝死的主因1、工作壓力大：精神壓力導致內分泌失調，殃及睡眠和食欲；

2、同時成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經常吃快餐，不健康飲食。

社會中堅層的發(fā)病“同本不同標”，病情各異，病根就是：高強度腦力勞動+運動缺乏+營養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

第25頁/共77頁第26頁/共77頁第27頁/共77頁

健康管理的基本步驟健康監(jiān)測健康評估健康指導健康干預1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實施1健康篩選2評估分析3風險管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護

1制定干預計劃2實施干預并監(jiān)控3干預效果評估第28頁/共77頁第二節(jié)社區(qū)亞健康人的護理管理

閱讀99頁的導入情景，思考1、張經理目前處于何種健康狀態(tài)？2、如何幫助張經理拜托目前的困境？第29頁/共77頁什么叫亞健康？

亞健康是指人在身體、心理和社會環(huán)境等方面表現(xiàn)出不適應，是一種介乎健康與疾病之間的中間狀態(tài)。

——

世界衛(wèi)生組織（WHO）第30頁/共77頁第31頁/共77頁亞健康人群的狀態(tài)特征生活質量差、工作效率低極易疲勞、食欲不振失眠健忘、心緒不寧精神萎靡、焦慮憂郁性功能減退第32頁/共77頁

據(jù)世界衛(wèi)生組織一項全球性調查結果表明，全世界真正健康的人僅占5%，經醫(yī)生檢查、診斷有病的人也只占20%，75%的人處于亞健康狀態(tài)。我國約有60%人處于亞健康狀態(tài)。亞健康分布第33頁/共77頁亞健康狀態(tài)自測l、早上起床時，有持續(xù)的頭發(fā)絲掉落。5分2、感到情緒有些抑郁，會對著窗外發(fā)呆。3分

3、昨天想好的某件事，今天怎么也記不起來了，而且近些天來，經常出現(xiàn)這種情況。10分

4、害怕走進辦公室，覺得工作令人厭倦。5分

5、不想面對同事和上司，有自閉癥式的渴望。5分

6、工作效率下降，上司已表達了對你的不滿。5分

7、工作一小時后，就感到身體倦怠，胸悶氣短。10分

8、工作情緒始終無法高漲。最令自己不解的是:無名的火氣很大，但又沒有精力發(fā)作。5分

9、一日三餐，進餐甚少，排除天氣因素，即使口味非常適合自己的菜，近來也經常如嚼干蠟。5分

第34頁/共77頁10、盼望早早地逃離辦公室，為的是能夠回家躺在床上休息片刻。5分

11、對城市的污染、噪聲非常敏感，比常人更渴望清幽、寧靜的山水，休息身心。5分12、不再像以前那樣熱衷于朋友的聚會，有種強打精神、勉強應酬的感覺。2分

13、晚上經常睡不著覺，即使睡著了，又老是在做夢的狀態(tài)中，睡眠質量很糟糕。10分

14、體重有明顯的下降趨勢，今天早上起來，發(fā)現(xiàn)眼眶深陷，下巴突出。10分

15、感覺免疫力在下降，春秋流感一來，自己難逃“流”運。5分

16、性能力下降，昨天妻子(或丈夫)對你明顯地表示了性要求，但你卻經常感到疲憊不堪，沒有什么性欲望。妻子(或丈夫)甚至懷疑你有外遇了。10分第35頁/共77頁1、如果你的累積總分超過30分，就表明健康已敲響警鐘！2、如果累積總分超過50分，就需要坐下來。好好地反思你的生活狀態(tài)，加強鍛煉和營養(yǎng)搭配等！！3、如果累積總分超過80分，趕緊去醫(yī)院找醫(yī)生，調整自己的心理，或是申請休假，好好地休息一段時間吧?。?！第36頁/共77頁亞健康產生的主要原因1、過度緊張和壓力2、不良的生活方式和習慣——造成亞健康最常見的原因3、環(huán)境污染的不良影響4、不良精神、心理因素刺激第37頁/共77頁伏案時間長超負荷工作心理調適差飲食不科學生物鐘紊亂睡眠不足電腦綜合癥缺乏運動我沒時間我沒精力我顧不上年輕“白領”慢性疲勞綜合癥第38頁/共77頁肥胖33.9%（BMI25）不運動率33.90%總吸煙率31.61%酗酒率11.46%精神壓力62.7%

越來越多的人群暴露在強度不斷上漲的健康危險因素之中！北京城區(qū)300000人作為研究對象隨機抽樣15000人入戶調查結果第39頁/共77頁健康因素構造圖健康交際學習家庭壓力目標休養(yǎng)滿足收入疲勞休閑習慣運動環(huán)境損傷靈敏WHR血壓平衡攝入消耗疾病柔軟耐力力量心理生活方式經濟社會體能形態(tài)機能營養(yǎng)癥狀BMI第40頁/共77頁WHO提出：

人的健康長壽與遺傳因素的關系占15％；社會因素占10％；醫(yī)療條件占8％；氣候條件占7％；而60％取決于自己。第41頁/共77頁亞健康的危害第42頁/共77頁1、亞健康是大多數(shù)慢性非傳染性疾病的疾病前狀態(tài)，大多數(shù)惡性腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等均是從亞健康人群轉入的。第43頁/共77頁2、亞健康狀態(tài)明顯影響工作效能和生活、學習質量，甚至危及特殊作業(yè)人員的生命安全。3、心理亞健康極易導致精神心理疾患，甚至造成自殺和家庭傷害。4、多數(shù)亞健康狀態(tài)與生物鐘紊亂構成因果關系，直接影響睡眠質量，加重身心疲勞。5、嚴重亞健康可明顯影響健康壽命，甚至造成英年早逝、早病、早殘。第44頁/共77頁健康—

人生的最大財富！古月傅彪高秀敏王均謠陳逸飛馬華鄧麗君張國榮梅艷芳第45頁/共77頁亞健康人群的管理與護理（一）亞健康人群檢測體系（二）亞健康人的生理調節(jié)（三）亞健康人的心理社會調節(jié)第46頁/共77頁2、國內(1)政策依據(jù)。中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡?；鶎有l(wèi)生機構要以社區(qū)和家庭為服務對象，開展疾病預防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術服務和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。第47頁/共77頁(2)理論依據(jù)。社會醫(yī)學和社區(qū)醫(yī)學是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)，針對影響健康的行為和生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素和醫(yī)療保健因素，在現(xiàn)代醫(yī)學模式的指導下，以大衛(wèi)生的觀點規(guī)劃社區(qū)服務，針對現(xiàn)代化社會影響人群健康因素進行綜合性干預。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經驗。有成效。(4)社區(qū)診斷的結果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。第48頁/共77頁三、運作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標1、規(guī)劃的近期目標：一般為年度目標或雙年度目標，從規(guī)劃正式實施開始算起。近期目標往往是知識、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動的參與人數(shù)等。對于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講，社區(qū)綜合干預不會在一兩年內產生生物學和社會經濟學指標的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標。第49頁/共77頁2、規(guī)劃的中期目標一般為5年目標，也稱為核心目標或關鍵目標，因為一些相關的生物學指標在干預5年后應該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標往往以生物學指標和行為學指標為主要的評價依據(jù)。同樣，中期目標也要求可測量性，并與干預措施存在因果關系。絕大部分中期目標的評價指標應該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標的變化往往不僅僅是干預的結果，因此評價中期目標時有必要設立對照組。第50頁/共77頁3、規(guī)劃的長期目標一般為10～20年，主要針對干預措施對人群健康的總體狀況的影響。長期目標往往是宏觀社會經濟指標和人口素質指標，如平均預期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。第51頁/共77頁（二）明確社區(qū)干預的目標人群及其特征1、通過社區(qū)診斷，我們應該對明確了主要衛(wèi)生問題和優(yōu)先解決的健康問題，在此基礎上就可以確定目標人群了。（重大、范圍大、經濟負擔）要有識別目標人群的方法，而且目標人群要能對干預作出反應。如如明確了高鹽飲食是主要危險行為，明確了家庭主婦是目標人群，但如果主婦們的文化素質太低，可能干預不會起到應用的效果。第52頁/共77頁一旦確定了目標人群，就有必要對當?shù)氐哪繕巳巳旱奶卣鬟M行分析。比如目標人群是學生，就要分析學生在家長在場和不在場的情況下的心理活動是否一樣，在涉及到隱私問題上學生是否與家長存在代溝問題，涉及到性別問題和同學之間秘密時，是不是回避家長，學生的學業(yè)是否過重，有沒有精力參與健康促進活動等。為了確保干預措施涉及得當，符合當?shù)氐奈幕L俗習慣，符合目標人群的心理接受能力，滿足目標人群的需求，有必要請目標人群的代表參與到規(guī)劃的制定過程中來，與他們座談一些雙方都感興趣的問題，在談話過程中得到啟發(fā)。第53頁/共77頁社區(qū)慢性病管理監(jiān)測人群自我維護跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護/增值服務人群個性化健康維護服務醫(yī)療資源的調用自費的比例較高疾病管理/個案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性癥候，如哮喘等多和保險合作生活方式干預人群專項健康干預服務流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標人群個性化篩選健康評估/人群分類方法第54頁/共77頁（三）確定主要衛(wèi)生問題的影響因素和可干預因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣，應該在工作小組中達成共識。影響因素可以分成三種類型，①動機因素，是個體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價值觀，知識等。②促成因素，是個體和環(huán)境促進某種行為形成的因素。③激勵因素，是激勵行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。第55頁/共77頁各種因素均對行為有正向作用和反向作用兩種，在設計規(guī)劃時要對各種因素進行列表分析——SWOT分析SWOT減少疾病增進健康認識激勵問題世界重視國家重視疾病的嚴重程度和經濟、疾病、觀念的挑戰(zhàn)第56頁/共77頁（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓，通過各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽資料、專題講座等方式進行培訓；通過技能講座、有獎競賽、觀摩學習、示范家庭和學校等方式進行技能培訓。社會政策包括政策和法規(guī)，也包括學校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會環(huán)境，如設立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎勵戒煙學生屬于社會環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點可以分成五種，教育機構、衛(wèi)生機構、工作場所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點具有不同的優(yōu)勢和特點，應根據(jù)干預措施的特征有重點地選擇地點。第57頁/共77頁（五）確定干預的結構表格、工作方式和工作量干預結構表格是上述三種干預策略與五類干預場所的交叉表格。在每個交叉表的格子里填寫上各種活動的名稱。由于每項活動都具有獨特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項活動的負責單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當?shù)呢撠熑?，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時間內完成工作。要將各項活動逐一細化成為工作計劃，具體到工作的負責人，以及活動各階段的開始和完成日期。第58頁/共77頁（六）確定綜合防治規(guī)劃的預算規(guī)劃預算是規(guī)劃的重要內容，因為防治工作是否能按照計劃進行，在一定程度上取決于項目經費預算是否合理和可行。這種經濟可行性在有的時候會起到關鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經費的數(shù)額是事先確定的，如果經費開銷的計劃超出了實際可能，就要削減干預的活動數(shù)量，使之可行。第59頁/共77頁（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進展過程是否順利，是否需要調整計劃，干預的強度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標是否已經達到或存在怎樣的距離等問題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計劃地收集、整理和保存有關信息資料，并在需要的時候向組織者提供有關信息，支持活動的順利進行，保證在項目總結評估階段能提供出真實完整的信息資料。第60頁/共77頁（八）規(guī)劃的撰寫、可行性論證和調整在完成上述工作后，就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃的設計過程是一個統(tǒng)管全局的過程。在規(guī)劃出臺前，一定要進行可行性論證，包括政策可行性、經濟可行性、技術可行性和群眾響應可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問題要進行重點修改。在規(guī)劃實施過程中，也要通過過程評價結果，對規(guī)劃進行不斷的補充和完善，以保證規(guī)劃目標的順利實現(xiàn)。第61頁/共77頁四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康第62頁/共77頁（一）工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

第63頁/共77頁4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

第64頁/共77頁（二）建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。第65頁/共77頁（三）高血壓工作目標

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。第66頁/共77頁（四）糖尿病工作目標

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

第67頁/共77頁（五）實施計劃

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、利用現(xiàn)有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

第68頁/共77頁2、高血壓、糖尿病的管理

（１）高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（2）高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。

第69頁/共77頁（3）高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

第70頁/共77頁

（4）糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

第71頁/共77頁3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

（1）高血壓、糖尿病高