《兒科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)要點(diǎn)（三）

《兒科護(hù)理學(xué)》學(xué)習(xí)要點(diǎn)（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查二、化膿性腦膜炎概述：是嬰幼兒時(shí)期的常見疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)樘卣鳌２∫颍翰≡姆N類與發(fā)病的年齡有關(guān)。.新生兒及出生＜2個(gè)月的嬰兒以G菌，B溶血性鏈球菌，G'金葡菌為主。.出生2個(gè)月至兒童期以流感嗜血桿菌，腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主。.12歲以后上的患兒以肺炎鏈球菌，腦膜炎雙球菌為主。發(fā)病機(jī)制：.90%以上的病例可在生后1個(gè)月?5歲之間發(fā)生。.傳播途徑：大多從呼吸道侵入經(jīng)血行播散通過血腦屏障而致腦膜。.冬春季節(jié)多見。臨床表現(xiàn)：.起病急，全身癥狀重：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷。.腦膜刺激征陽性：頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性。.顱高壓表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐，視乳頭水腫。.并發(fā)癥：①硬膜下積液：以流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌感染多見②腦性低鈉：③室管膜炎④腦積水⑤顱神經(jīng)損傷：少見實(shí)驗(yàn)室檢杳：.血象：RBCt,中性為主，占80?90%。.腦脊液檢查：最重要①壓力t原發(fā)性肺結(jié)核概述：包括原發(fā)綜合癥與支氣管淋巴結(jié)核，為結(jié)核菌侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85%o發(fā)病機(jī)制：肺部原發(fā)灶多位于肺上葉的底部和下葉的上部，右側(cè)多見。基本病變?yōu)闈B出、增殖和壞死。典型的原發(fā)綜合癥呈“雙極”病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：.輕癥：初期起病緩慢，癥狀不典型，低熱，輕微咳嗽，易于普通支氣管炎混淆。.中期：有結(jié)核中毒癥狀，病程＞7天，不能再認(rèn)為是上感。嬰幼兒及重癥患兒可急性發(fā)病，高熱，一般情況可，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2?3周轉(zhuǎn)為低熱。伴有結(jié)核中毒癥狀。.伴胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大時(shí)，可產(chǎn)生壓迫癥狀。.體檢：肺部檢查無特殊，周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大，在X線胸片顯示中到重度肺結(jié)核的患兒中，50%以上可無體征。叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少許濕啰音。輔助檢查：X線檢查是診斷小兒結(jié)核的主要方法，同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查。.原發(fā)綜合癥：.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分為結(jié)節(jié)型，炎癥型。治療要點(diǎn)：.標(biāo)準(zhǔn)療法：無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核及輕癥選用，每日服用INH+RFP或INH+EMB,療程9?12個(gè)月。.兩階段療法：分為強(qiáng)化治療階段和鞏固維持階段?；顒?dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核：①強(qiáng)化治療 INH+RFP+SM2?3個(gè)月INH+RFP+PZA 2?3個(gè)月②鞏固維持INH+RFP 6?12個(gè)月INH+EMB 6?12個(gè)月嚴(yán)重肺結(jié)核 ①強(qiáng)化治療 INH+RFP+SM+PZA 2?3個(gè)月（粟粒性TB,結(jié)腦）②鞏固維持INH+RFP 9?12個(gè)月INH+EMB 9?12個(gè)月短程療法：現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，直接監(jiān)督下服藥與化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。①2HRZ/4HR 6個(gè)月②2SHRZ/4HR 6 個(gè)月③2EHRZ/4HR 6 個(gè)月@2HRZ/4H3R3 6 個(gè)月注：若無PZA將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月護(hù)理措施：.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)食物，以增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，使病灶盡早愈合。.日常生活護(hù)理：建立合理的生活制度，保證患兒足夠的睡眠，注意室內(nèi)空氣新鮮，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。.預(yù)防感染的傳播：患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯應(yīng)進(jìn)行消毒處理，對(duì)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核患兒需采取呼吸道隔離措施。.心理護(hù)理：以消除患兒及家長(zhǎng)顧慮，樹立信心，堅(jiān)持用藥。.健康教育:①堅(jiān)持全程合理用藥，做好長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。②指導(dǎo)家長(zhǎng)做好病情和藥物不良反應(yīng)的觀察，定期檢查，防止復(fù)發(fā)。③為患兒制定良好的生活制度，保證休息，給予充足營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。④避免與開放性肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染。⑤對(duì)有后遺癥的患兒，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的鍛煉和訓(xùn)練。結(jié)核性腦膜炎：②外觀：混濁，WBCt至成千上萬③生化：糖1,蛋白t④涂片，培養(yǎng)：可查到細(xì)菌.不同病原菌的腦脊液特點(diǎn)：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎.病原學(xué)檢查：涂片，ELISA,CIE及查乙腦抗體治療要點(diǎn)：抗生素療法：靜脈用藥，早期，足量，以殺菌型為主，易透過血腦屏障。抗生素的選擇：.病原不清時(shí)：抗球菌及桿菌藥兩種聯(lián)用.病人經(jīng)濟(jì)+當(dāng)?shù)貤l件+藥敏：選擇.療程：臨床癥狀、體征消失，體溫正常3?5天。根據(jù)病原菌用藥2?3周或3?4周。對(duì)癥及支持治療：維持水電平衡，高熱及并發(fā)癥處理。護(hù)理診斷：.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)；.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入不足、機(jī)體消耗增加有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：腦疝。.有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)。護(hù)理措施.高熱的護(hù)理①保持病房安靜、空氣新鮮，臥床休息。②每4小時(shí)測(cè)體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。③鼓勵(lì)患兒多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。④汗多時(shí)要及時(shí)更衣，注意保暖。⑤體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)予以物理或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，并做好降溫記錄。.病情觀察①監(jiān)測(cè)生命體征：若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙，鹵門、瞳孔改變，躁動(dòng)不安，四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的可能；若呼吸節(jié)律不規(guī)則，瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，血壓升高，應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在。②并發(fā)癥的觀察：患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前鹵飽滿，顱縫裂開，嘔吐不止，頻繁驚厥，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。③藥物治療的護(hù)理：了解各種藥物的作用及不良反應(yīng)。青霉素稀釋后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)輸完，以防影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外而引起組織壞死。注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用。定期查血象；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護(hù)好血管保證靜脈輸液通暢；記錄24小時(shí)出入水量。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理一、先天性甲狀腺功能減低癥分類：散發(fā)性，地方性病因：發(fā)病機(jī)制：臨床表現(xiàn)：.散發(fā)性甲狀腺功能減低癥：癥狀出現(xiàn)時(shí)間早至新生兒，晚偶爾可至4?5歲。①新生兒期：生理性黃疸時(shí)間延長(zhǎng)多是新生兒最早出現(xiàn)的癥狀，同時(shí)伴有腹脹、便秘、臍疝、反應(yīng)遲鈍、喂養(yǎng)困難、哭聲低等。②特殊面容和體態(tài)：表現(xiàn)為頭大、頸短、皮膚粗糙、面色蒼黃、頭發(fā)稀少而干枯、眼瞼浮腫、眼距寬、鼻梁寬平，舌大而寬厚，常伸出口，形成特殊面容。患兒身材矮小、四肢短而軀干長(zhǎng)，因門關(guān)閉遲，出牙遲。注意：外貌與21-三體綜合癥的區(qū)別③神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為動(dòng)作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆板。④生理功能低下：表現(xiàn)為精神、食欲差，嗜睡，少哭，少動(dòng)，低體溫，脈膊與呼吸均緩慢，心音低鈍，腹脹，便秘，第二性征出現(xiàn)遲等。.地方性甲狀腺功能減低癥：臨床表現(xiàn)有兩種。①以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主：出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下，而甲狀腺功能減低的其他表現(xiàn)不明顯。②以粘液性水腫為主：有特殊的面容和體態(tài)，智力發(fā)育落后而神經(jīng)系統(tǒng)檢查正堂甲O護(hù)理診斷⑴體溫過低：與新陳代謝低、活動(dòng)量減少有關(guān)。⑵嬰兒喂養(yǎng)困難：與食量小、吞咽緩慢有關(guān)。⑶便秘：與肌張力降低、腸蠕動(dòng)減慢、活動(dòng)量減少有關(guān)。⑷成長(zhǎng)發(fā)展改變：與甲狀腺功能減低有關(guān)。⑸知識(shí)缺乏：缺乏本病的用藥知識(shí)。護(hù)理措施：.保暖：注意室內(nèi)溫度，適時(shí)增減衣服，勤洗澡，防止皮膚感染，避免與感染性或傳染性疾病患兒接觸。.保證營養(yǎng)供給：①向家長(zhǎng)介紹病情，指導(dǎo)喂養(yǎng)方法。②對(duì)吸吮困難、吞咽緩慢者要耐心喂養(yǎng)，提供充足的進(jìn)餐時(shí)間。③必要時(shí)用滴管喂奶或鼻飼。④供給高蛋白、高維生素、富含鈣及鐵劑的易消化食物。.保持大便通暢①提供充足的液體入量。②早餐前半小時(shí)喝1杯熱開水，刺激排便。③每日順腸蠕動(dòng)按摩腹部數(shù)次，適當(dāng)引導(dǎo)患兒增加活動(dòng)量，增加腸蠕動(dòng)。④養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。⑤必要時(shí)使用大便軟化藥、緩瀉.加強(qiáng)訓(xùn)練，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育①把本病的知識(shí)教給患兒及家長(zhǎng)，以取得合作，并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②加強(qiáng)患兒日常生活護(hù)理，防止意外傷害發(fā)生。③通過各種方法加強(qiáng)智力、體力訓(xùn)練以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，使其掌握基本生活技能。④對(duì)患兒多鼓勵(lì)，不應(yīng)歧視。5.堅(jiān)持終身服藥，注意觀察藥物的反應(yīng)①對(duì)家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行指導(dǎo)，了解終身服藥的必要性。②用藥后應(yīng)密切觀察患兒的食欲、活動(dòng)量及排便情況，定期測(cè)體溫、脈搏。③用藥劑量隨小兒年齡加大而增加。④掌握藥物的劑量，避免用量不足或過量。⑤注意觀察藥物的不良反應(yīng)。遺傳性疾病一、概述二、21-三體綜合癥21-三體綜合癥又稱先天愚型或Down氏綜合癥，屬常染色體畸變，活嬰中發(fā)生率約1/600?1/800。病因：.高齡：發(fā)病高峰與母親年齡有明顯關(guān)系，可能與卵子衰老有關(guān)。.接觸放射線：.病毒感染.化學(xué)因素.遺傳因素注意：年輕母親與染色體易位型多見。臨床表現(xiàn)：.特殊外貌：①眼距寬，面圓而扁平，小眼睛，眼腳上翹，塌鼻梁，伸舌樣癡呆②身材矮小，毛發(fā)稀少，骨齡落后.智力低下，發(fā)育落后，智商呈漸進(jìn)性倒退。.四肢短粗，肌張力低下，關(guān)節(jié)可過伸。.皮紋特點(diǎn)：①通貫手②atd角增大③第5指一條紋④草鞋足.約1/3患兒伴有先心病，白血病的發(fā)病率增加10?30倍。細(xì)胞遺傳學(xué)：.標(biāo)準(zhǔn)型：占95%,患兒染色體總數(shù)為47條，多了一條21號(hào)染色體，核型為47XY(XX)+21,機(jī)制為生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)不分離。.易位型：占2.5%?5%,染色體總數(shù)為46條，一條為易位染色體，常為D/G易位或G/G易位。.嵌合型：占2%?4%,患兒體內(nèi)既有正常細(xì)胞株又有異常細(xì)胞株，根據(jù)兩者的比例決定患兒的智力水平。預(yù)防：.高齡婦女應(yīng)節(jié)育，尤其40歲以上.標(biāo)準(zhǔn)型的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為1%,母親年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。.易位型患兒的雙親應(yīng)進(jìn)行核型分析。.母親在妊娠前應(yīng)避免接受放射線和濫用化學(xué)藥物，并預(yù)防病毒感染。注意：與先天性甲狀腺功能減低癥的區(qū)別急性傳染病一、小兒傳染病的護(hù)理與管理1、建立預(yù)診制度，將傳染病門診與普通門診分開。2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，切斷傳播途徑。3、建立疫情報(bào)制度，進(jìn)行疫源地消毒，防止傳染病的播散。4、密切觀察病情變化，提出正確的護(hù)理診斷，采取有效護(hù)理措施。5、對(duì)癥護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6、做好患兒的日常生活護(hù)理和心理護(hù)理。7、開展衛(wèi)生宣傳教育，控制院內(nèi)交叉感染。二、麻疹概述：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。病因及發(fā)病機(jī)制：麻疹病毒為粘附病毒，特點(diǎn)，離開人體生活力弱，多種消毒劑能殺滅。流行病學(xué)：.傳染源：病人是唯一的傳染源，發(fā)病前2至出疹后5日均具有傳染性。.傳染途徑：病毒主要通過飛沫直接傳播。.傳染源性：普遍易感，，病后可獲終生免疫。臨床表現(xiàn)：臨床上以發(fā)熱、結(jié)膜炎、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及全身斑疹為主要表現(xiàn)。病程分為潛伏期、前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。.潛伏期：10?14天。無癥狀。.前驅(qū)期：發(fā)熱開始一出疹(1)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，低一中度熱(2)上呼吸道感染的癥狀(3)眼結(jié)膜炎：流淚、怕光、休明(4)麻疹粘膜斑：早期確證依據(jù)。注意時(shí)間、部位及形狀.出疹期：(1)時(shí)間：發(fā)熱第4天。(2)形狀：斑丘疹，疹間有正常皮膚。(3)出疹順序：耳后、頸、面、軀干、四肢、手腳心(4)其他表現(xiàn)：全身癥狀及發(fā)熱加重。全身臟器均有毒血癥。.恢復(fù)期：皮疹出齊，“疹退熱降”。按出疹順序消退。并發(fā)癥：肺炎，喉炎，腦炎，結(jié)核惡化，維生素缺乏。注意：麻疹與其他出疹性疾病的鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：治療要點(diǎn)：尚無特異性治療，采用對(duì)癥治療，中藥透疹治療及并發(fā)癥治療。預(yù)防感染：.控制傳染源：病人隔離，易感者檢疫。.切斷傳播途徑.保護(hù)易感者：預(yù)防接種護(hù)理措施：.高熱的護(hù)理：絕對(duì)臥床休息至皮疹消退，體溫正常，做好體溫監(jiān)測(cè)。.皮膚、粘膜護(hù)理：保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，以防繼發(fā)感染。加強(qiáng)五官護(hù)理,保持口腔清潔。.飲食護(hù)理：宜選清淡清涼、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，并保證足夠的水分。.密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以相應(yīng)的治療和護(hù)理。.預(yù)防感染的傳播：采取呼吸道隔離及預(yù)防接種等方法，提高易感兒免疫力。.做好家庭護(hù)理指導(dǎo)，實(shí)施健康教育。三、結(jié)核病概述:我國結(jié)核病疫情在全球?qū)儆诟吡餍袇^(qū)，據(jù)90年全國第3次抽樣調(diào)查0?14歲兒童平均感染率為9.4%o病因及發(fā)病機(jī)制：.病原菌：結(jié)核桿菌對(duì)人類致病的主要為人型及牛型，結(jié)核桿菌含有類脂質(zhì)、蛋白及多糖。.傳播途徑：呼吸道，消化道，經(jīng)皮膚、胎盤傳播.機(jī)體的反應(yīng)性：機(jī)體對(duì)細(xì)菌的免疫主要是細(xì)胞免疫，初次感染結(jié)核后產(chǎn)生免疫力，周圍組織損傷產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌于停留部位產(chǎn)生的病灶稱原發(fā)灶。經(jīng)過兩個(gè)過程：T細(xì)胞致敏一4?8周一接觸結(jié)核菌局部發(fā)生炎癥反應(yīng)（遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)）0T試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）一看變態(tài)反應(yīng)，紅腫，硬結(jié)，水泡在結(jié)核的發(fā)病中變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱起重要作用，機(jī)體感染結(jié)核后產(chǎn)生免疫力的同時(shí)也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。.病因：接觸史很重要。實(shí)驗(yàn)室檢查：.結(jié)核菌檢查：從痰、胃液、腦脊液等中找到結(jié)核菌是確診的主要手段。.免疫學(xué)診斷及生物基因診斷：如ELISA等.血沉：可判斷病灶是否具有活動(dòng)性。.X線檢查：多數(shù)病人的感染途徑是肺，胸片很重要。必要時(shí)行CT檢查。.周圍淋巴結(jié)穿刺活檢：.纖維支氣管鏡檢查：.結(jié)核菌素試驗(yàn)：①試驗(yàn)方法：一般用1：20000T稀釋液0.1ml或PPD0.1ml(含結(jié)核菌素5IU),注入前臂掌側(cè)中下1/3處，成為直徑6?10mm的皮丘，48?72小時(shí)觀察反應(yīng)結(jié)果。②結(jié)果判定：以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均值?！耙?直徑＜5mm,“+”直徑在5?9.9mm,“++”直徑在10?20mm,“+++”直徑〉20mm,“++++”除硬結(jié)外，還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎。③臨床意義：陽性反應(yīng)5點(diǎn)，陰性反應(yīng)4點(diǎn)。預(yù)防：.控制傳染源，切斷傳播途徑。.卡介苗接種。.預(yù)防性服藥。治療原則：早期，聯(lián)合、規(guī)律、全程.全效殺菌藥：①異煙脫(INH)：首選藥和必選藥，每日清晨空腹頓服10?20