外科學(xué) 胰管空腸吻合術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁(yè)胰管空腸吻合術(shù)Pancreaticojejunostomy【適應(yīng)癥】慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，久治不愈?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等，手術(shù)前需對(duì)癥處理，以適應(yīng)手術(shù)的需要。2．行全消化道鋇餐檢查，以了解消化道的情況。3．B超檢查，了解膽道的情況。4．術(shù)前查血鈣、血磷的水平。5．手術(shù)區(qū)備皮。6．插胃管?！韭樽怼繗夤軆?nèi)插管全身麻醉?！倔w位】仰臥位，腰背部適當(dāng)墊高?！臼中g(shù)步驟】1．切口：取上腹正中切口，必要時(shí)可以左側(cè)繞過(guò)臍延長(zhǎng)。2．探查：進(jìn)入腹腔以后，自上而下探查以下臟器：胃、十二指腸、空腸、肝、膽，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有無(wú)腫瘤、囊腫或結(jié)石。3．暴露胰腺：將胃和橫結(jié)腸提出腹腔，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，仔細(xì)分離胃后壁和胰之間的粘連，注意胰腺和胃后壁之間可因炎癥的關(guān)系有比較豐富的血管，要一一分離、切斷、結(jié)扎，以防出血形成血腫，影響手術(shù)野和暴露(圖1)。用寬“S”狀拉鉤將胃向上拉開(kāi)，將結(jié)腸放回腹腔并用紗布?jí)|填住，以充分暴露胰腺。要盡可能地將胰頭暴露出來(lái)，以便于探查胰管右側(cè)部及十二指腸端內(nèi)有無(wú)結(jié)石(圖2)。4．尋找并剖開(kāi)胰管：可以用手指觸摸，因慢性胰腺炎、胰腺纖維化可致胰管呈節(jié)段性狹窄、擴(kuò)張，故可以觸及擴(kuò)張的胰管。亦可以用細(xì)針穿刺定位，確定胰管的位置后，先不拔針，沿穿刺針用電刀沿胰腺的長(zhǎng)軸切開(kāi)胰腺至胰管(圖1、3)。繼續(xù)沿胰管走行位置向兩側(cè)延伸，一般情況下切開(kāi)胰管6～8cm即可。向右側(cè)延伸時(shí)，不要超過(guò)十二指腸內(nèi)側(cè)壁，以免傷及此處的胰十二指腸動(dòng)脈，導(dǎo)致大出血。剖開(kāi)胰管可以發(fā)現(xiàn)胰管呈節(jié)段性擴(kuò)張，切開(kāi)胰管的同時(shí)要注意其內(nèi)有無(wú)結(jié)石，若有結(jié)石可用小取石鉗取出(圖4)。右側(cè)部分要注意探查胰管和十二指腸大乳頭的通暢情況，可用細(xì)膽道探子或細(xì)的導(dǎo)尿管插入胰管，試驗(yàn)其通透性；亦可自導(dǎo)尿管注入生理鹽水，察看十二指腸是否膨脹，以進(jìn)一步證實(shí)十二指腸大乳頭的通暢情況(圖5)。若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，應(yīng)小心、仔細(xì)地全部取出。另外，切開(kāi)胰腺時(shí)切面上的出血可行電灼止血或用細(xì)絲線結(jié)扎。5．胰管空腸吻合術(shù)：將橫結(jié)腸提起來(lái)，找到屈氏韌帶，距此韌帶15cm處將空腸切斷，并切開(kāi)系膜，以保證足夠長(zhǎng)度的游離空腸向上達(dá)胰腺。切系膜時(shí)要注意保留足夠的血管弓，以保證血液的供應(yīng)。于中結(jié)腸動(dòng)、靜脈的左側(cè)無(wú)血管區(qū)縱行切開(kāi)橫結(jié)腸系膜，將空腸的遠(yuǎn)端自切口提至橫結(jié)腸系膜上方和胰腺靠攏，準(zhǔn)備吻合。胰管和空腸的吻合方法有多種，這里主要介紹3種。(1)胰管空腸側(cè)方魚(yú)嘴吻合術(shù)：于空腸遠(yuǎn)側(cè)段取略長(zhǎng)于胰管的空腸段，沿系膜的對(duì)緣先行壓榨后，縱行切開(kāi)空腸壁，注意結(jié)扎出血點(diǎn)(圖6、7)。用小圓針、1號(hào)線將空腸后壁全層與胰被膜間斷縫合，使空腸和胰腺靠攏，勿縫住胰管(圖8)。再用小圓針、1號(hào)線將敞開(kāi)的空腸后壁全層沿胰管切開(kāi)的全長(zhǎng)和胰被膜間斷縫合。敞開(kāi)的空腸需行修剪，以適合胰管的走行(圖9)。需注意切不可縫到胰實(shí)質(zhì)和胰管，因?yàn)槔w維化的胰腺切面上可有較多的細(xì)小胰管，敞開(kāi)可以促進(jìn)胰腺的引流，前層用同樣的方法予以縫合(圖10)。(2)胰管全長(zhǎng)空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：先用1號(hào)線封閉遠(yuǎn)端空腸的斷端，于空腸系膜的對(duì)側(cè)緣取與胰管相同的長(zhǎng)度，切開(kāi)空腸，用小圓針、l號(hào)線將空腸后壁全層和胰被膜間斷縫合?？p合要密度適中，以免術(shù)后滲漏(圖11)。以同樣的方法縫合前壁(圖12)。(3)胰腺空腸套入法：這種術(shù)式適合于胰腺炎癥比較重的患者。此種情況下，胰腺的體積多萎縮變小。探查及暴露胰腺的方法同上。暴露胰腺以后，切開(kāi)胰體尾部上、下緣的腹膜，切開(kāi)下緣腹膜時(shí)勿傷及腸系膜下靜脈(圖13)。先用示指于胰體尾部的下緣輕輕鈍性分離，漸向后直達(dá)胰的上緣，并分別將在胰腺上緣和后面走行的脾動(dòng)、靜脈連同胰體、尾一塊分離(圖14)。將一紗布條自胰后方穿過(guò)，牽引胰的體、尾，進(jìn)一步分離尾部和脾之間的纖維組織，同時(shí)分離切斷胃脾韌帶、膈脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，準(zhǔn)備行脾切除(圖15)。切斷并雙重結(jié)扎脾蒂血管，將脾移走(圖16)。將胰尾、體翻起，暴露出其背側(cè)的脾動(dòng)、靜脈，小心分離脾動(dòng)脈，于其起始處用7號(hào)線予以雙重結(jié)扎，切除多余的動(dòng)脈。同樣仔細(xì)分離脾靜脈，在其與腸系膜上靜脈匯合處予以切斷，用7號(hào)線雙重結(jié)扎，切除多余的靜脈(圖17)。用Aills鉗將胰尾夾住，用刀橫行切斷胰尾(圖18)，使胰管顯露出來(lái)，斷面出血點(diǎn)用l號(hào)線結(jié)扎或電灼止血。找到胰管以后，插入細(xì)探針(圖19)。用左手示、拇二指固定胰體，以探針為引導(dǎo)切開(kāi)胰腺與主胰管(圖20)，直至胰腺頭端，但不要超過(guò)十二指腸內(nèi)側(cè)，原因如前所述。切開(kāi)胰管后可以發(fā)現(xiàn)胰管呈狹窄或擴(kuò)張狀，其內(nèi)若有結(jié)石，一并清除(圖21、22)。可用細(xì)膽道探條自胰管切口插入胰管十二指腸段，探查通暢與否、其內(nèi)有無(wú)結(jié)石。切面上的出血點(diǎn)用1號(hào)線結(jié)扎，胰管及切開(kāi)的胰腺無(wú)需縫合，以利引流。將游離的空腸遠(yuǎn)端拉直，量取比切開(kāi)的胰管略長(zhǎng)的腸管，用小圓針、1號(hào)線在最遠(yuǎn)點(diǎn)縫一針作為標(biāo)志(圖23)。于胰尾斷面上、下緣的被膜上，用小圓針、1號(hào)線各縫一牽引線A、B(圖24)。用兩把Babcock鉗將空腸的系膜對(duì)側(cè)緣夾住(圖25)，提起B(yǎng)abcock鉗將空腸拉直，用持針器夾住A線的縫針，使針頭向后，持針器和腸管平行慢慢伸入空腸內(nèi)，到標(biāo)志線處穿出空腸壁(圖25)。以同樣方法將B線從標(biāo)志線處穿出空腸壁。同時(shí)輕拉A、B兩線，慢慢將胰腺套入空腸，直至標(biāo)志線處，將A、B兩線打結(jié)(圖26)。注意切勿用力過(guò)度，避免拉斷縫線，或撕脫、撕裂空腸壁。用小圓針、1號(hào)線間斷縫合空腸全層和胰被膜1周，漿肌層可以加固縫合1層(圖26)。上述吻合完畢后，即可將近端空腸和遠(yuǎn)端空腸于橫結(jié)腸系膜下行Roux-en-y吻合。近端空腸系膜的游離緣應(yīng)間斷縫合固定于空腸上升段，并將橫結(jié)腸系膜的開(kāi)口與空腸縫合(圖27)。6．關(guān)腹：在胰管、空腸吻合的部位放一膠管引流，引出至腹壁外，清點(diǎn)紗布、器械，依次縫合腹前壁各層。【術(shù)后處理】1．清理以后取半坐位。2．持續(xù)胃腸減壓，至腸蠕動(dòng)恢復(fù)可以停止，進(jìn)流質(zhì)飲食，漸過(guò)渡到普通飲食。3．禁食期間需靜脈輸液，補(bǔ)給葡萄糖溶液、生理鹽水及氯化鉀、胰島素、維生素C和B，必要時(shí)可以補(bǔ)給血漿、白蛋白或全血。4．全身、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，以控制和預(yù)防感染。5．注意觀察引流管引流液的質(zhì)和量，術(shù)后2～3天無(wú)增加可以拔除引流管。圖1圖2圖3圖4圖5胰管空腸側(cè)方魚(yú)嘴吻合術(shù)圖6圖7圖8圖9圖10胰管全長(zhǎng)空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)圖11圖12胰腺空腸套入法圖13圖14圖15圖16圖17圖18