手足口病診治培訓(xùn)

2018.5.17

**人民醫(yī)院

手足口病診斷與治療

第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。廣西疫情概況2013-2017，全區(qū)累計(jì)報(bào)告手足口病1296582，其中重癥12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重癥病死率1.79%。近年趨勢(shì)：全區(qū)發(fā)病數(shù)及發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，雙年份重癥數(shù)、重癥率較單年份明顯增高，每年兩個(gè)高峰4-6月，9-10月。死亡主要集中在3歲及以下，EV71病毒是導(dǎo)致重癥和死亡的主要病原體。專家研判：2018年流行強(qiáng)度將高于2017年。不排除重癥、死亡病例較2017增加的可能。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。橫縣疫情(2017)2017年共報(bào)告手足口病5130例，發(fā)病率560.43/10萬(wàn)，較2016上升20.22%，其中重癥病例11例，死亡1例。2017年本縣手足口病主要在9-10月。病原監(jiān)測(cè)：送檢141例，陽(yáng)性101例，陽(yáng)性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），CoxA16：2例（1.42%），其他腸道病毒81例（57.45%）。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。

指南演變過(guò)程2008年4月30日:《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病診療指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病診療指南（2010年版）》(增加了臨床分型)2011年4月29日:《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病診療指南（2018版）》

（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政管理局組織編寫專家討論稿）第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。手足口病的病原學(xué)1.主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4－7、9、10型，B組1-3、5型；?？刹《荆‥CHOvirus）部分血清型和腸道病毒EV71。2、EV71及CoxAl6型最為常見(jiàn)。3、EV71感染引起重癥病例的比較大，病死率可達(dá)10%-25%。4、近期部分地區(qū)CoxA6、10增多趨勢(shì)。5、腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。EV71病毒特點(diǎn)正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。不耐強(qiáng)堿、56℃以上高溫失去活性紫外線可降低活性甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性沒(méi)有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑---如酒精對(duì)其無(wú)用第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。易感人群：嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。接種EV-A71滅活疫苗可有效預(yù)防EV-71感染。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。流行病學(xué)特點(diǎn)傳播途徑：消化道、呼吸道、分泌物密切接觸1、主要經(jīng)糞-口和(或)呼吸道飛沫傳播。2、經(jīng)接觸患者皮膚、黏膜皰疹液而感染。3、患者糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病前數(shù)天，患者的咽喉部與糞便中就可發(fā)現(xiàn)病毒，此時(shí)即有傳染性，通常以發(fā)病后1

周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。發(fā)病1-2周自患者咽部排出病毒，3-5周從糞便中排出病毒。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制腸道病毒感染人體后，與咽部及腸道上皮病毒受體（SCARB2、PSGL-1）結(jié)合，在咽、扁桃體、腸道淋巴結(jié)大量復(fù)制并釋放入血，播散到皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺肝胰等，引起一系列炎癥反應(yīng)及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。EV-A71具有前角神經(jīng)組織嗜性，是除脊髓灰質(zhì)炎病毒外最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸道病毒第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。病理改變中心淋巴結(jié)變性壞死和凋亡：胃腸道、腸系膜淋巴結(jié)為主。神經(jīng)組織：不同程度的炎癥、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞壞死凋亡、腦水腫、腦疝。肺部：肺水腫、肺淤血、肺出血。其他：心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟、肝臟變性壞死等。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)潛伏期：一般2～10天，平均3-5天。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。少數(shù)病例(尤其是小于3歲者包括新生兒)病情進(jìn)展快，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干炎癥最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為5期第4期痊愈痊愈

痊愈第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。手、足、口、臀皮疹第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。注意問(wèn)題

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病皰疹性咽峽炎病毒性腦炎或腦干腦炎（腸道病毒…..)第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。注意問(wèn)題臨床診斷：流行病學(xué)史+典型表現(xiàn)確診診斷：臨床診斷+病原學(xué)檢測(cè)手足口?。炕蛞墒鞘肿憧诓〉谑唔?yè)，共四十三頁(yè)。

手足口病診斷中問(wèn)題1.皰疹性咽峽炎及進(jìn)展快腦炎，不用報(bào)疫情，但觀察、治療同典型的手足口病。2.診斷手足口病時(shí)要同時(shí)注明那一期

2期：手足口病（重癥）、病毒性腦炎

3、4期：手足口?。ㄎＶ匕Y）、病毒性腦干腦炎。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。診治流程中注意問(wèn)題

1期：門診治療，家庭隔離（2周）。

注意：1.報(bào)疫情（1期或普通型）

2.口頭及書面告知（如高熱不退、精神差、嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐、肢體活動(dòng)障礙等表現(xiàn)之一隨診）

3.化驗(yàn)：血常規(guī)、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重癥監(jiān)護(hù)病房）第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。充分溝通，避免醫(yī)患糾紛1期：告知2期的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如高熱不退、精神差、嗜睡或特別煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐、肢體活動(dòng)障礙等表現(xiàn)之一隨診）--及早發(fā)現(xiàn)2期任何期：病程的2周內(nèi)（病毒高峰期），患兒病情都有可能發(fā)展，甚至危及生命。少數(shù)病例病情穩(wěn)定1周后可能病毒再繁殖，再次病情加重。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。主要表現(xiàn)及治療方案的選擇

第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。

第1期（手足口出疹期）-普通型主要表現(xiàn)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。門診治療：抗病毒（干擾素α2ｂ、清熱解毒中成藥）+對(duì)癥家庭隔離：口頭及書面告知家長(zhǎng)注意發(fā)展到重癥的早期表現(xiàn)及時(shí)就診。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）-重癥少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。第2期治療要點(diǎn)1期治療基礎(chǔ)上+脫水劑1、20％甘露醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2mg/kg2期不建議常規(guī)應(yīng)用丙種球蛋白，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱表現(xiàn)以及危重病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。第3期（心肺功能衰竭前期）-危重癥多發(fā)生在病程5天內(nèi)。臨床表現(xiàn)：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四

肢

發(fā)涼，血壓升高，血糖升高。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。第3期治療要點(diǎn)第2期治療基礎(chǔ)上、脫水劑加強(qiáng)阻斷交感神經(jīng)興奮：米力農(nóng)氧療，必要時(shí)呼吸輔助通氣應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素血液凈化第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。第3期治療關(guān)鍵點(diǎn)20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，間隔時(shí)間更短，必要時(shí)用5%白蛋白交替米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量

0.25-1μg/kg·min，一般不超過(guò)72h。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/kg·min。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。靜脈丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用IVIG：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）。糖皮質(zhì)激素：（第3期和第4期）

甲基潑尼松龍1-2mg/kg·d，氫化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情穩(wěn)定后，盡早停用；第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。第4期（心肺功能衰竭期）-危重癥心肺功能衰竭，神經(jīng)源性肺水腫及出血。心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,血壓降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫紺，氣道咳粉紅色泡沫痰或血性液體。有的病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明

顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙。病死率較高。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。第4期治療要點(diǎn)3期治療基礎(chǔ)上

+呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用升壓多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、

去甲腎上腺素等。體外生命支持：ECMO。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。升壓藥具體用法多巴胺：5-20μg/kg·min多巴酚丁胺：2.5-20μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加壓素：20μg

/kg，q4h，緩慢iv左西孟旦：負(fù)荷量6-12μg/kg，0.1μg/kg·min維持第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。

機(jī)械通氣模式及初選參數(shù)選擇壓力控制模式--僅有中樞性呼吸衰竭者

氧濃度：21%-40%

PIP：15-20cmH2OPEEP：4-5cmH2Of：20-40次/分

VT：6-8ml/kg根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。氧濃度：60%-80%（病情穩(wěn)定后小于60%）

PIP：20-30cmH2OPEEP：8-12cmH2O

f：20-40次/分

VT：6-8ml/kg不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作神經(jīng)源性肺水腫、肺出血機(jī)械通氣第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。

其他臟器支持治療1、血液凈化：CRRT有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2、體外生命支持：體外膜肺ECMO、體外左心支持或ECMO+左心減壓，適用于常規(guī)治療無(wú)效的合并心肺衰竭的危重患兒。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問(wèn)題。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。重癥病例早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖

動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率

超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>160

次/分，按年齡）、血壓升高、CRT延長(zhǎng)（>2秒）。血WBC升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。血乳酸升高：出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，血乳酸大于2.0mmol/L。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。1期：發(fā)熱+皮疹或皰疹性咽峽炎門診治療：對(duì)癥+抗病毒ICU治療2期+米力農(nóng)+IVIG+腎上腺皮質(zhì)激素；20%甘露醇q2-4h，必要時(shí)加用白蛋白或呼吸機(jī)、CRRT住院治療：1期+20%甘露醇q4-8h，必要時(shí)用丙種