血管外科-主動脈夾層的診療

（

VascularSurgery）血管外科主動脈夾層

主動脈夾層主動脈夾層（aoriticdissection，AD）:指主動脈腔內的血液。從主動脈內膜撕裂口進入動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真、假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層動脈瘤（aoriticdissection

aneurysm）：假腔發(fā)生瘤樣擴張

AD術中所見AD的病因高血壓和動脈粥樣硬化結締組織疾病妊娠先天性心血管疾病：主動脈縮窄、主動脈瓣二葉畸形外傷醫(yī)源性損傷少見原因：梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡AD的分型兩種分型方法

1.DeBakey：I、II、III2.Stanford：A&B

臨床表現(xiàn)1.劇烈疼痛：常伴有瀕死感2.伴隨明顯的血壓升高3.內臟動脈累及癥狀：腸系膜上動脈——腹痛腎動脈——無尿、腎功能衰竭4.下肢動脈累及癥狀：間跛、靜息痛、壞疽5.弓上動脈累及癥狀：黑朦或者昏迷（常提示為A型）6.心臟癥狀：心包填塞、心梗（常提示為A型）破裂征象：突然的血壓下降、意識喪失，常于極短時間內死亡實驗室檢查C反應蛋白：可作為損傷和愈合的標志D-dimer：幾乎都發(fā)生升高纖維蛋白原：常升高平滑肌球蛋白重鏈(smoothmuscle

myosinheavychain，MHC)：相對特異的標志

診斷-輔助檢查心電圖X線B超CTAMRA

DSA輔助檢查-心電圖心電圖有助于鑒別有無心肌缺血和梗死有胸痛時心電圖和心肌沒譜無異常表現(xiàn)支持AD診斷輔助檢查-X線以下征象提示有AD可能：

1.主動脈弓增寬和外形改變

2.縱膈增寬和包塊

3.主動脈節(jié)消失，氣管向左移位

4.主動脈弓出現(xiàn)局限性隆起

5.主動脈管徑不對稱

6.主動脈內膜鈣化斑移位

診斷-B超B超簡便易行，費用低適合作為篩查受腸腔氣體及肥胖程度的影響經食管超聲能夠提高準確性B超檢查

診斷-CTA有一定的創(chuàng)傷需要使用含碘造影劑薄層CTA及三維重建可準確顯示內臟動脈開口位置腎功能障礙者慎用AD—CTA

診斷-MRA

使用順磁性造影劑，腎臟毒性較小MRA適用于造影劑禁忌的患者對鈣化斑塊和血栓的顯示不如CT有時易產生偽影MRA檢查

診斷-DSA

便于測量多用來判斷重要分支血管的開口位置便于動脈觀察血流和判斷破口附壁血栓容易誤導判斷AD—DSA診斷依據(jù)診斷依靠典型病史、明確的影像學檢查實驗室檢查可作為篩查和輔助手段鑒別診斷胸痛：心絞痛心梗急性心包炎瓦氏竇破裂入心臟腹痛：腸梗阻腸系膜上動脈栓塞胰腺炎下肢缺血：ASO

動脈栓塞治療非手術治療手術治療非手術治療鎮(zhèn)痛:可選用強鎮(zhèn)痛藥，有助于控制血壓控制血壓：目標值≯

120/80mmHg

先用靜脈藥物：硝普鈉、拉貝洛爾、尼卡地平口服藥物：聯(lián)合用藥降低左心收縮力和收縮率：

目標值，心率60～80bpm

應用β-受體阻滯劑(除外哮喘等)：美托洛爾心得安

手術指征-B型夾層內臟缺血下肢動脈缺血破裂或者先兆破裂進行性血胸或者縱膈增寬難以控制的高血壓和疼痛夾層動脈瘤手術方式

開放手術：動脈瘤切除加人工血管置換術開窗術（目前已少用）腔內治療：人工血管內支架術腔內開窗（少用）開放手術側胸肋間切口顯露降主動脈阻斷近端和遠端動脈切開夾層、分辨真假腔近端固定假腔與人工血管吻合遠端與人工血管吻合松開阻斷鉗開放手術腔內修復治療（EVAR）股動脈切開，穿刺置導鞘，導入豬尾造影導管，手推造影證實位于真腔，推送至T12水平造影導入、釋放主體造影，觀察修復情況導入球囊擴張近端錨