直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用

直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用第1頁(yè)/共34頁(yè)

暈厥（syncope）指突然發(fā)作的意識(shí)完全喪失，伴有維持身體姿勢(shì)的肌張力消失，不能維持正常的直立體位，但各種反射仍然存在的一種狀態(tài)，持續(xù)幾秒鐘至幾分鐘而自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)性減少第2頁(yè)/共34頁(yè)暈厥定義的5大要素3意識(shí)喪失喪失自主肌張力發(fā)作相對(duì)迅速可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且恢復(fù)是自發(fā)和完全的潛在機(jī)制是大腦皮層低灌注第3頁(yè)/共34頁(yè)4第4頁(yè)/共34頁(yè)先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重的頭暈、虛弱無(wú)力、面色蒼白、大汗、胸悶、過(guò)度換氣、黑矇、聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能維持體位等，但無(wú)意識(shí)喪失先兆暈厥5第5頁(yè)/共34頁(yè)20-25%的男孩和40-50%女孩至少有過(guò)1次暈厥發(fā)作18歲前15%的青少年至少有過(guò)1次暈厥發(fā)作經(jīng)歷長(zhǎng)沙市中學(xué)生28.9％有過(guò)1次暈厥經(jīng)歷長(zhǎng)沙市高等醫(yī)學(xué)院校女生29.1%有過(guò)1次暈厥經(jīng)歷暈厥發(fā)生率占急診病人3%，占住院患者6%

暈厥發(fā)病的高峰在15歲左右和60歲以后暈厥的發(fā)生率6第6頁(yè)/共34頁(yè)暈厥的分類7神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥境遇性暈厥（出血、咳嗽、屏氣、吞咽、排便、排尿、升旗、運(yùn)動(dòng)后、其他（如舉重、梳頭、刷牙、唱歌）心源性暈厥起搏功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、心臟瓣膜病、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主動(dòng)脈夾層、心包疾病、肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓腦源性暈厥供血于腦部的血管（頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)、主動(dòng)脈弓及其分支）發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥第7頁(yè)/共34頁(yè)血管迷走性暈厥(VVS)直立性低血壓(OH)體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(POTS)直立性高血壓(OHT)境遇性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥8第8頁(yè)/共34頁(yè)血管迷走性暈厥91907年，Gowers首次提出“vaso-vagal”用來(lái)描述與血管舒縮神經(jīng)痙攣有關(guān)的一組累及上腹、呼吸及心臟的不適癥狀1932年，Lewis重新定義了血管迷走性暈厥，強(qiáng)調(diào)血管(vaso)與迷走神經(jīng)(vagal)都參與VVS指特定條件下（情緒激動(dòng)、疼痛、直立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)熱而擁擠的環(huán)境）刺激通過(guò)神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心率減慢，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓、心率減慢伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征第9頁(yè)/共34頁(yè)發(fā)生機(jī)制10Bezold-Jarisch反射低血容量交感、迷走神經(jīng)功能失衡遺傳因素第10頁(yè)/共34頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)(Head-uptilttest,HUTT)11調(diào)整傾斜床臺(tái)面，使受試者被動(dòng)處于頭高腳低位傾斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項(xiàng)檢查技術(shù)1917年Mackenzie開(kāi)始研究?jī)A斜試驗(yàn)對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響1986年Kenny首次報(bào)告將其用于評(píng)價(jià)不明原因暈厥第11頁(yè)/共34頁(yè)12了解與自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化評(píng)估人體生理狀況作為客觀依據(jù)制定疾病治療方案診斷血管迷走性暈厥（VVS）的金標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)/共34頁(yè)13第13頁(yè)/共34頁(yè)高危環(huán)境下的單次不明原因暈厥（如發(fā)生或可能造成機(jī)體損害或從事高危職業(yè)），或反復(fù)暈厥而無(wú)器質(zhì)性心臟病，或雖然存在器質(zhì)性心臟病但排除了心源性暈厥證明患者有反射性暈厥易感性的臨床價(jià)值時(shí)用于鑒別反射性暈厥與體位性低血壓性暈厥HUTT的明確適應(yīng)證14第14頁(yè)/共34頁(yè)暈厥時(shí)伴有搐搦癥狀與癲癇鑒別診斷不可解釋的反復(fù)摔倒經(jīng)慎重準(zhǔn)備可行HUTT檢查暈厥者具有外周神經(jīng)疾患NMS治療隨訪中療效評(píng)價(jià)HUTT相對(duì)適應(yīng)證15第15頁(yè)/共34頁(yè)HUTT擴(kuò)展適應(yīng)證16

不明原因（HUTT陽(yáng)性率）頭暈：31.43%胸悶、胸痛：44%

嘆氣：31.25%惡心、腹痛：33.5%第16頁(yè)/共34頁(yè)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄重度二尖瓣狹窄冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重腦血管疾病引起的暈厥HUTT禁忌癥17杜軍保,等.兒童暈厥.人民衛(wèi)生出版社,2011第17頁(yè)/共34頁(yè)HUTT試驗(yàn)前準(zhǔn)備181.受試者：停用咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食，停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道，連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥10～20min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（20℃～25℃）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器第18頁(yè)/共34頁(yè)傾斜床的要求19具有腳踏板和加固帶傾斜角度0°～90°起降速度10～15s內(nèi)60°～80°第19頁(yè)/共34頁(yè)20HUTT檢查方法基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)：傾斜角度：60°～70°傾斜時(shí)間：20min～45min藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)：硝酸甘油（舌下含服，4-6ug/Kg，最大劑量為300μg）異丙腎上腺素（靜脈點(diǎn)滴1～3μg/min，使HR↑20%～25%）

傾斜時(shí)間：20min

在傾斜過(guò)程連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化以及有無(wú)暈厥、暈厥先兆第20頁(yè)/共34頁(yè)VVS的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，且伴以下情況之一血壓下降：SBP≤80mmHg，和（或

）DBP≤50mmHg，或者平均血壓下降≥25%心率下降：4~6歲HR＜75次/min，7~8歲HR＜65次/min，8歲以上HR＜60次/min出現(xiàn)竇性停搏或交界性逸搏心率；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏＞3sHUTT陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)21中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組.中華兒科雜志,2009第21頁(yè)/共34頁(yè)血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)類型22根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3個(gè)類型血管抑制型以血壓下降為主（vasodepressorsyncope）心臟抑制型以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitorysyncope）混合型

既有血壓下降，同時(shí)伴有明顯的心率減慢第22頁(yè)/共34頁(yè)血管抑制型VVS23第23頁(yè)/共34頁(yè)混合型VVS24第24頁(yè)/共34頁(yè)直立性低血壓

是指HUTT3分鐘內(nèi)SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，心率無(wú)明顯變化HUTT陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)25第25頁(yè)/共34頁(yè)直立性高血壓

是指平臥位血壓正常，HUTT3分鐘內(nèi)SBP增加≥20mmHg和（或）DBP增加≥10mmHg或直立位血壓≥130/90mmHg（6～12歲）/≥140/90mmHg（12～18歲）HUTT陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)26第26頁(yè)/共34頁(yè)體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征直立10min內(nèi)：心率增加≥40次/min，或最大心率≥130次/min（6～12歲）≥125次/min（13～18歲）同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥等癥狀HUTT陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)27第27頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)OTS28第28頁(yè)/共34頁(yè)HUTT的敏感性和特異性29BHUT敏感性37%～76%，特異性80%～100%，其排除VVS比診斷VVS更有價(jià)值藥物激發(fā)能提高HUTT敏感性。硝酸甘油作為一種擴(kuò)張血管藥物，能加強(qiáng)直立位誘發(fā)的下肢靜脈血液淤滯，觸發(fā)VVS發(fā)生，使VVS發(fā)生接近于自然狀態(tài)，且耐受性較好，舌下含服方便，副作用少，兒童容易配合兒童SNHUT能將陽(yáng)性率提高到80.0%，舌下含服硝酸甘油在兒童診斷VVS具有客觀性和實(shí)用性第29頁(yè)/共34頁(yè)安全性30Macedo等認(rèn)為，如果按照建議的HUTT程序進(jìn)行操作，在排除器質(zhì)性心臟病引起的暈厥時(shí)，HUTT操作是安全的

MacedoPG,etal.ArqBrasCardiol,2011心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)間歇在HUTT中并不罕見(jiàn)，但大多數(shù)病例并不需要進(jìn)行初期復(fù)蘇處理，將患者快速回到平臥位就可以促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)第30頁(yè)/共34頁(yè)HUTT可誘發(fā)心律失常、抽搐、失語(yǔ)等不良反應(yīng)干預(yù)措施：終止HUTT，采取平臥位給氧、神志清醒后進(jìn)食牛奶等措施，心率及血壓自行恢復(fù)，抽搐癥狀自行消失，嚴(yán)重病例通過(guò)靜脈給藥后生命體