病案基礎管理

病案基礎管理第1頁/共41頁第三章病案基礎管理第2頁/共41頁第一節(jié)病人姓名索引索引是加速資料檢索的方法。通常索引需要將資料歸納成類、列成目錄，并按特定的標記和一定順序排列。病案哪些信息可以制成索引？第3頁/共41頁病人姓名索引是醫(yī)療信息系統(tǒng)中最重要的索引，通過它可以鏈接所有的醫(yī)療信息，因此被稱為病人主索引(Patientmasterindex，PMI)。在建立醫(yī)院信息系統(tǒng)時，它將是最基礎，也是應當首先考慮建立的索引。應當盡量使用計算機管理病人姓名索引。第4頁/共41頁一、病入姓名索引的內容(1)病人的姓名(包括曾用名)。(2)病人的聯系地址(包括工作及家庭住址)。(3)病案號。(4)病人的身份證號。(5)病人的出生日期(年、月、日)。(6)國籍、民族、籍貫、職業(yè)。(7)其他有助于鑒別病人身份的唯一性資料，如未成年人父母親的姓名等。(8)可附加的資料住院和初診科別、出院日期、治療結果(出院或死亡)有些國家還要記錄負責醫(yī)師的姓名及病人母親的未婚姓名。第5頁/共41頁二、病人姓名索引的應用1、查找病案2、支持醫(yī)院信息系統(tǒng)主索引識別病案識別病人聯系病人所有的資料3、支持病人隨診病人的個人信息和住址使醫(yī)師可以與病人保持聯系，獲得病人出院后的信息。4、支持某些統(tǒng)計研究可為某一目的的統(tǒng)計提供數據，如人口統(tǒng)計、流行病學統(tǒng)計等。第6頁/共41頁三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集審核2、核對病人身份證明資料查重3、填寫病人姓名索引卡建立索引卡(手工操作)，并錄入數據庫中。4、病人姓名索引的保存編排儲存第7頁/共41頁四、病人姓名索引的排列方法國內曾使用過的索引方法有：偏旁部首法、筆畫法、五筆檢字法、四角號碼法、羅馬拼音法、注音字母法、漢語拼音法、四角號碼與漢語拼音合用的編編排等。漢語拼音法四角號碼法四角號碼與漢語拼音合用的編編排第8頁/共41頁第9頁/共41頁四角號碼，漢語詞典常用檢字方法之一，用最多5個阿拉伯數字來對漢字進行歸類。四角號碼檢字法由王云五發(fā)明，他在1925年5月著《號碼檢字法》并由商務印書館出版。四角號碼把每個字分成四個角，每個角確定一個號碼，再把所有的字按著四個號碼組成的四位數的大小順序排列。把漢字筆形分為十類——頭、橫、垂、點、叉、插、方、角、八、小，再分別用數字0～9表示。每個字四個角的筆形按其位置左上、右上、左下、右下的順序取號。查字時，按四位號碼大小查找該字。第10頁/共41頁1.取角順序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四個角的號碼。舉例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。2.取角方法：（1）、一筆可以分角取號。例：“以”左邊是一筆，上取為2，下取為7。（2）、一筆的上下兩段和別筆構成兩種筆形的，分兩角取號。例：“水”左邊，上取1，下取9。（3）、下角筆形偏在一角的，按實際位置取號，缺角作0。例：“妒”右下角缺，取為0。（4）、凡外圍是“口、門（門）”的三類字，左右兩下角改取里面的筆形。例：田=6040。（5）、一個筆形，前角已經用過，后角作0。例：“王”左上角為一橫，取1，右上角因為前面已經用過，所以取0。3.附號：（1）、四角號碼字較多時，再取靠近右下角（第四角）上方一個筆形作“附號”，如果這一筆形已被右上角用過，則作0。（2）、四角和“附號”相同的字，照各字所含橫筆數目，順序排列。如：“如“：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號碼為4640第11頁/共41頁4.取角時應注意幾點：（1）、角形有兩單筆或一單筆一復筆的，不論高低，一律取最左或最右的筆形。（2）、有兩復筆可取的，在上角取較高的的復筆，在下取較低的復筆。（3）、當中起筆的撇，下角有他筆的，取他筆作下角，但左邊起筆的撇，取撇筆作角。例子：“如”：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號碼為4640有些特殊的字，容易導致重碼的，比如“國字框”和“冂”等，有些字典作了調整，規(guī)定下兩角取號時取將外框剔除后的筆畫，比如：國：60103口訣：橫一垂二三點捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，點下有橫變零頭。第12頁/共41頁漢語拼音與四角號碼法合用的編制方法(1)編制方法1)對漢語拼音的要求；只編姓名中每個字漢語拼音的第1個字母。2)對四角號碼的要求：只編姓名中每個字上方兩角的碼或下方兩角的碼。3)在姓名每個字的上方，同時標出漢語拼音字母和四角號碼中的兩個碼。第13頁/共41頁(2)排列方法1)姓的排列：①首先按姓的第1個拼音字母排列，將拼寫相同的字母排在一起，字母相同姓不同時按四號碼由小到大的順序排列；②拼寫字母不同的姓，接字母的順序排列。2)名字的排列：①在拼寫字母相同的姓后面，按第2個字的拼音字母順序排列；②如果名字的第2個字母也相同，再按第3個字母順序排列；③如果名字得字母均相同，按第2個字的四角號碼順序排列，若仍相同再接第3個字的四角號碼順序排列。3)漢語拼音的聲調排列：如果姓名3個字的漢語拼音及四角號碼均相同，可再按漢語拼音的聲調符號排列姓名的前后順序。第14頁/共41頁第15頁/共41頁國外病人姓名索引的排列方法1、字母順序排列法病人姓名索引的排列方式與一般詞典中的字母排列順序相同。2．語音順序排列法語音順序排列法即接語音發(fā)音的順序排列。采用這一方法排列病人姓名索引，關鍵在于正確的發(fā)音。3．語音索引系統(tǒng)語音索引系統(tǒng)適宜于計算機操作系統(tǒng)運用。上述3種方法適合于有外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院使用。第16頁/共41頁這個排列系統(tǒng)是將26個英文字母除元音字母a，e，i，o，u和輔音字母w，h，Y不編碼外，其余的字母中，將b、e、d、l、m、r等6個字母分別編號為1、2、3、4、5、6，其他字母作為這6個字母的相等字母，然后將病人姓名接照一定的編碼規(guī)則給予編碼后，再進行排列。語音索引系統(tǒng)適宜于計算機識別。

第17頁/共41頁五、病人姓名索引卡的一般排列規(guī)則1．使用規(guī)定只有被授權的工作人員可以排列和使用病人姓名索引卡。2．連續(xù)編排不要將其按年度分開。3．規(guī)范檢索在使用病人姓名索引時，最好不要將其從索引存儲器中取出。如果必須取出，應有一個不同顏色的替代卡插到原來的位置上，以便快速、準確地歸檔原卡片。4．核對檢查病人姓名索引的初次編排索引初次編排時，排列人員應將一個不同顏色或稍大于索引卡的卡片作為檢查卡放在每張索引卡片的后面，或將索引卡片豎著排放；待檢查員或審查員在核查完每張姓名索引卡片的正確排列后，再將檢查卡取出或將豎著排放的病人姓名索引卡放好。第18頁/共41頁5．索引卡信息的變更再次就診或住院的病人姓名發(fā)生變化時，應將病人更改姓名的有效文件歸人病案內存檔，同時在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用括號標記；還應按更改后的姓名建立一個新的姓名索引卡并用括號表明其原名；與原索引卡相互參照，將原卡片記錄的內容填人新卡片內；找出病案將原用名括起，寫上更改后的姓名，切忌將原用名涂抹掉。第19頁/共41頁6．掌握索引建立流程要保證每位病人都有一張姓名索引卡。7．查重處理在排放病人姓名索引時，要注意發(fā)現有無重復者，處理重復者的方法是去新留舊，并立即合并(注意將重復的病案合并)。第20頁/共41頁第二節(jié)病案的編號病案號是病案的唯一標志。ID

AND

MRNID是英文identity的縮寫，是身份標志號碼的意思，在醫(yī)療信息管理中就是一個序列號，也叫賬號。病案號(medicalrecordnumber,MRN)是根據病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規(guī)則的病人身份識別碼。病案號也是一種ID。第21頁/共41頁一、病案編號系統(tǒng)系列編號(serialnumbering)一次一號單一編號(unitnumbering}一人一號系列單一編號(serialunitnumbering)多次多號，但歸于一上位號第22頁/共41頁二、病案編號的類型（一）直接數字順序編號（二）其他編號類型字母數字編號關系編號社會安全編號家庭編號冠年編號第23頁/共41頁三、病案編號的分派(一)集中分派病案科集中分派(二)分散分派若干個登記處同時發(fā)放第24頁/共41頁四、號碼分派的控制

(一)門診病案號碼的控制1．專人掌握2．查重制度3．核對制度(二)住院病案號碼的控制1．病案科專人掌控2．逐一核對病案號3．填寫病案號碼4．科室密切合作(三)計算機系統(tǒng)病案號碼的控制(四)號碼的分派時間(五)號碼類型的影響第25頁/共41頁五、病案管理系統(tǒng)(一)病案集中管理1．一號集中制2．兩號集中制3．一號分開制4．兩號分開制(二)病案分散管理(三)特殊病案的管理第26頁/共41頁第三節(jié)病案的歸檔病案的歸擋就是根據病案的標志(號碼)，將病案接一定的順序收集、系統(tǒng)排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。病案歸檔系統(tǒng)是病案排列歸檔的系統(tǒng)性管理方法。歸檔方法如下：(一)按姓名排列歸檔(nameChinesecharactersfilingsystem)(二)按戶口集中存放歸檔(familynumbericalfilingsystem)(三)按號碼排列歸檔(straightnumbericalfilingsystem)(四)病案號的色標編碼歸檔第27頁/共41頁(三)按號碼排列歸檔(straightnumbericalfilingsystem)1、數字順序歸檔以數字順序號排列歸檔的方法是：直接將病案按數字自然順序排列歸檔。采用此方法歸檔可反映痛案建立的時間順序。順序歸檔法的優(yōu)點：易于掌握、簡單易行，易于從儲存架上檢索號碼連續(xù)的病案。順序歸擋法的缺點：(1)容易出現歸檔錯誤。(2)容易照抄已寫錯或讀錯的號碼，如將1寫成7。(3)容易將號碼上的數字換位，如病案號碼是l94383，但按193483歸檔。(4)由于最大的號碼代表的是最新發(fā)展的病案，因此就會使大部分近期使用頻繁的病案集中在病案庫房某一區(qū)段歸檔。(5)不利于病案人員的歸檔工作分派。第28頁/共41頁2、尾號歸檔為了改進檢索和歸檔的效率，用其他方法取代了直接順序歸檔法。尾號歸檔有兩種：尾號歸檔法中間號歸檔法第29頁/共41頁尾號歸檔方法(terminaldigitfilingsystem)：(1)將6位數的號碼分為3部分，第一部分位于號碼的右邊的最后2個數字，稱為一級號(也稱為尾號)；第二部分位于號碼的中間2個數字，稱為二級號(也稱為中間號)；第三部分位于號碼的最左邊2個數字，稱為三級號(也稱為查找號)。第30頁/共41頁(2)在尾號歸檔中，每一級號都有100個號碼。范圍從00～99。(3)歸檔時將尾號一樣的放在一起，再將中間號一樣的挑出來，按查找號順序大小排列(圖3-1)。第31頁/共41頁尾號歸檔的優(yōu)點：(1)新建的病案可均勻地分布在100個尾號內。(2)每100個新病案號只有一個病案排列歸檔在同一個一級號(尾號)中。(3)免除歸檔區(qū)域內工作人員擁擠的狀況。(4)負責病案歸檔的工作人員分工明確、責任心強。(5)工作人員的工作量分配較均勻。(6)當加入新病案后排列擁擠時，可以將非活動性病案從每一尾號組內取出，避免大面積倒架、挪動病案。(7)使用尾號歸檔法減少了病案錯放的機會。(8)使用尾號歸檔法提高了歸檔速度。第32頁/共41頁3、尾號切口病案排列歸檔法不少地區(qū)和單位的門診醫(yī)療記錄采用門診病案卡片，在歸檔排列方法上使用了尾號的排列歸檔管理方法。此種方法適用于門診病人較多的醫(yī)院和采用兩號分開歸檔的病案管理，突出優(yōu)點在于較其他歸檔方法快速、簡便。第33頁/共41頁4、中間號歸檔法middledigitfilingsystem中間號歸檔法的優(yōu)點基本與尾號歸檔法的優(yōu)點相同。其缺點是學習和掌握此方法難于尾號法。因病案號不是均勻分布，當舊病案抽取出來存入不活動病案庫時，病案中就會出現空號現象，如果病案號多于6位數，此方法效果并不好。第34頁/共41頁(四)病案號的色標編碼歸檔色標編碼是指在病案夾的邊緣使用不同的顏色標志病案號碼，以顏色區(qū)分號碼。這是為使病案人員便于識別病案號，避免出現歸檔錯誤。使用色標編碼要比接尾號和中間號排列歸檔病案更方便。第35頁/共41頁1．國外色標編碼法通常在病案夾的不同位置用10種顏色表示0～9的數字。一種或兩種顏色的色標可用來表示尾號歸檔中的一級號碼。就兩種顏色來說，上邊的顏色代表一級號的十位數，下面的顏色表示一級號的個位數(表3-2)第36頁/共