病例匯報的學習課件

病例匯報的學習課件第1頁/共18頁貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

教學查房第2頁/共18頁患者王官志，男，76歲，因“反復頭暈40+年，復發(fā)加重半年”于2018年8月16日入院。

40+年前，行走過程中出現(xiàn)心慌伴頭暈，伴一過性黑曚，持續(xù)約3-5秒，休息后自行緩解，頭暈與體位變化無關(guān)，就診于“貴州省人民醫(yī)院”予藥物治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者上述癥狀反復發(fā)作，約2-3次/年，均于外院行藥物治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。第3頁/共18頁現(xiàn)病史

10+年前患者于行走過程中上述癥狀再次復發(fā)，性質(zhì)同前，就診于“貴陽市第四人民醫(yī)院”，測血壓為200+/100+mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓”，予降壓及對癥治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)，血壓控制在150+/80+mmHg。近10年來，患者上述癥狀反復發(fā)作，頻率較前增加，約20次/月，均就診于外院行藥物治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。第4頁/共18頁

現(xiàn)病史

1+年前，患者行走過程中再次出現(xiàn)頭暈，伴一過性黑曚，持續(xù)約3-5秒，休息后自行緩解，頭暈與體位變化無關(guān)，無心慌、胸悶、胸痛、呼吸困難，無頭痛、汗出、視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐等癥，遂就診于“貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院”予“心脈通膠囊、穩(wěn)心顆?！保ň唧w不詳）等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者規(guī)律監(jiān)測血壓，自訴血壓控制可。第5頁/共18頁

現(xiàn)病史

半年前，患者行走過程中上述癥狀再次發(fā)作，頻率較前增加，約3-4次/天，伴一過性黑曚，持續(xù)約3-5秒，休息后自行緩解，頭暈與體位改變無關(guān)，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無心慌、頭痛、汗出，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥。今患者為求進一步中西醫(yī)結(jié)合診治，由門診以“原發(fā)性高血壓”收住入院。第6頁/共18頁

行走過程中出現(xiàn)頭暈，靜息狀態(tài)下無頭暈，伴一過性黑曚，持續(xù)約3-5秒，休息后自行緩解，約3-4次/天，頭暈與體位改變無關(guān)，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無心慌、頭痛、汗出，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無言語不利、飲水嗆咳及四肢無力等癥。精神一般，納眠可，二便調(diào)。

入院癥見第7頁/共18頁

既往史

13+年“2型糖尿病”病史，現(xiàn)予“阿卡波糖片50mgpotid聯(lián)合門冬胰島素30R注射液早13U晚11U皮下注射”控制血糖，自訴血糖控制尚可。1+年前患者于“貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院”行“冠脈造影”明確診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”（具體不詳），現(xiàn)未訴胸悶、胸痛不適。第8頁/共18頁個人史及家族史

個人史：50+年吸煙史，平均1包/日，已戒煙30+年，60+年飲酒史，1兩-1斤/次，已戒酒6+年。家族史：父親、兄弟及其女兒均有“原發(fā)性高血壓”病史。第9頁/共18頁

查體BP148/80mmHg。舌淡，苔白微膩，脈弦滑?？诖捷p度紫紺，頸靜脈輕度充盈，肝靜脈回流征陰性，胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸動度及觸覺語顫對稱性減弱，呼吸音稍粗，叩診呈過清音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm處，心界稍向左擴大，心率73次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：閉目難立征陽性，輪替試驗陽性，指鼻試驗穩(wěn)準，跟膝脛試驗（？），生理反射存在，病理征未引出。第10頁/共18頁

輔助檢查隨機血糖：心電圖：1.竇性心律不齊（HR73次/分）2.電軸不偏3.完全性右束支傳導阻滯4.III、avR、avF、V1-V4導聯(lián)T波倒置，I、II、avL、V1-V3導聯(lián)ST段輕度下移，III、avR導聯(lián)ST段輕度上移（繼發(fā)性ST-T改變）5.右心室高電壓。腎功能、血脂、電解質(zhì)、空腹血糖、甲狀腺功能均正常，同型半胱氨酸？？糖化血紅蛋白？？尿微量白蛋白？？。第11頁/共18頁輔助檢查

心臟彩超示：1.左房增大（35mm）2.室間隔（IVS12mm）及左室后壁（LvPW13mm）增厚3.升主動脈稍寬4.主動脈瓣退變5.二尖瓣、三尖瓣輕度反流，主動脈瓣、肺動脈瓣中度反流6.左室舒張功能減低（E/A0.7）。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈硬化并分叉處斑塊形成（左側(cè)大者約6.0*4.3mm左側(cè)大者約4.1*2.7mm）。右側(cè)鎖骨下動脈起始段斑塊形成（范圍約8.0*4.9mm）。第12頁/共18頁

輔助檢查頭顱CT+頸部CT：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗并部分軟化灶形成，2.大腦白質(zhì)缺血改變3.腦萎縮4.左側(cè)上頜竇囊中形成5.C4/C5,C5/C6,C6/C7椎間盤膨出6.頸椎退變，序列欠佳，項韌帶鈣化，C6/C7雙側(cè)椎間孔稍狹窄。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測偶有偏高，最高150/80mmHg。24小時動態(tài)心電圖：？？第13頁/共18頁

輔助檢查24小時動態(tài)心電圖：第14頁/共18頁診斷中醫(yī)診斷：眩暈病痰濕內(nèi)盛證西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性高血壓3級很高危組2.糖尿病3.冠心病無癥狀心肌缺血4.短暫性腦缺血發(fā)作5.頸椎病6.腦梗死第15頁/共18頁診療計劃

中醫(yī)方面：以化痰降濁為治則，以半夏白術(shù)天麻湯加減，擬方如下：。。。。配合中醫(yī)特色治療。西醫(yī)方面：以阿卡波糖片聯(lián)合門冬胰島素30R注射液皮下注射控制血糖；苯磺酸左旋氨氯地平片聯(lián)合替米沙坦片控制血壓；阿司匹林腸溶片聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑。第16頁/共18頁存在問題原發(fā)性