疾病護理查房腦血管意外

疾病護理查房腦血管意外第1頁/共48頁腦出血個案查房患者，女性年齡54歲，因右側(cè)肢體活動不利2小時于10.2.24.1時由家人送入我院。入院時T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射靈敏，頸軟無抵抗，右巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級左側(cè)5級，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)腦出血近半卵圓區(qū)缺血灶左側(cè)腦室受壓。第2頁/共48頁急診病人入院時快速評估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般狀況:病人意識不清3.A氣道評估:無異常4.B呼吸評估:無異常5.C循環(huán)腦罐注評估:血壓高,有顱高壓的危險6.D藥物和診斷性評估:入院前未用藥,頭顱CT提示:腦出血,醫(yī)療初步診斷:腦出血7.管道評估：無第3頁/共48頁急診入院時主要關(guān)注的問題意識障礙避免顱內(nèi)壓升高第4頁/共48頁入院時急救護理措施安置患者絕對臥床休息，頭部抬高15-30°,避免搬動,避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護保持頸部和軀干呈一直線，防止頸部扭曲,避免頸部過度屈曲和伸展,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑準確使用脫水降壓藥物，避免顱內(nèi)壓增高的因素。完善床邊心電圖,各項血尿標本檢查予以留置導(dǎo)尿嚴密監(jiān)測神志\意識\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果第5頁/共48頁入院后綜合護理評估一般資料病史資料評估癥狀評估資料體征評估資料輔助檢查評估資料即往史評估資料第6頁/共48頁一般資料的評估1.患者,女性56歲,退休2.突發(fā)右側(cè)肢體活動不利2小時急診入院3.家屬護送入院4.醫(yī)療診斷:腦出血,高血壓病3級極高危第7頁/共48頁病史評估資料2小時前無明顯誘因下在休息時突發(fā)右側(cè)肢體活動不利,言語含糊未發(fā)現(xiàn)嘔吐,呈模糊狀態(tài).即往高血壓病史二十余年.近來未服藥，未檢測血壓。第8頁/共48頁癥狀評估資料

意識不清,無惡心嘔吐,無四肢抽搐,無煩躁不安第9頁/共48頁體征評估資料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg2.神志模糊,呼之能應(yīng),言語含糊，雙瞳孔等大等圓約3.0mm,對光反應(yīng)靈敏.3.頸軟,氣管居中4.右巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級。第10頁/共48頁輔助檢查資料頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,左側(cè)腦室受壓心電圖:無明顯異常第11頁/共48頁既往史評估資料既往發(fā)現(xiàn)血壓高,未予以規(guī)范診療,未監(jiān)測血壓第12頁/共48頁入院后診療予以特級護理,告病危,心電監(jiān)護,吸氧遵醫(yī)囑脫水,降顱壓,降血壓,支持治療第13頁/共48頁入院后主要關(guān)注的問題1.意識障礙2.PC:高血壓4.有墜床的危險5.有發(fā)生壓瘡的危險6.PC:腦疝,墜積性肺炎第14頁/共48頁入院后護理措施(一)安置患者絕對臥床休息，頭部抬高15-30°,避免搬動,避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護防止頸部扭曲,避免頸部過伸,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢.按醫(yī)囑準確使用脫水\降壓藥物。留置導(dǎo)尿嚴密監(jiān)測神志\意識\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果腹部環(huán)形按摩,必要時開塞露使用保持大便通暢安置氣墊床,防止壓瘡。加強基礎(chǔ)護理,保持口腔會陰部清潔,防止感染.安置床欄,24小時陪護,交代注意事項防止墜床.第15頁/共48頁目前病情3.14.07:30:患者處昏睡狀態(tài),呼之不應(yīng),查體:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,雙瞳孔1.5mm,等大等圓,對光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,心率77次/分,律齊,四肢肌力無法檢測,右巴氏征陽性.病危后18小時入量1630ml,出量900ml第16頁/共48頁腦出血相關(guān)知識腦出血：系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。腦溢血發(fā)病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當時血壓明顯升高，導(dǎo)致血管破裂，引起腦出血。中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，。通常所說的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血。患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐第17頁/共48頁腦出血危險因素不可控制因素如性別(男性發(fā)病率較高、年齡(50歲以上好發(fā))和家族遺傳因素部分可控制因素:如高血壓、心瓣膜疾病、心律不齊、糖尿病和高脂血癥可控制因素,如吸煙、肥胖、鹽份攝取過多等不健康的行為和生活方式第18頁/共48頁腦出血病理生理腦出血的發(fā)病主要與血管本身、血液成分和血流動力學(xué)三大方面這三個因素的作用相輔相成,維持一定的相對穩(wěn)定關(guān)系,當其平衡關(guān)系破壞則可發(fā)生出血性或缺血性腦血管疾病血管本身的病變可以發(fā)生于顱外,也可以發(fā)生于顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變可以是心源性的或是血管源性的第19頁/共48頁病理生理三大因素血管壁病變:最常見的是動脈硬化,包括動脈粥樣硬化和高血壓硬化兩種.心臟和血流動力學(xué)異常如高血壓、低血壓、各種心臟疾患導(dǎo)致的心功能障礙(心力衰竭,心房纖顫)等.血液成分改變及血液流變學(xué)異常:血液粘稠度增高、凝血機制異常、妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后等.第20頁/共48頁腦出血患者CT檢查診斷腦出血比MRI準確腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,可提示血腫的部位,大小,是否有腦移位,有無破入腦室

SAH表現(xiàn)為腦疝\腦池或外側(cè)裂中有高密度影缺血性腦血管病一般在發(fā)病24—48小時后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶,可確定梗死的部位\范圍\是單法還是多發(fā)第21頁/共48頁個案分析依據(jù)腦出血的病理生理、危險因素及診斷,分析如下:發(fā)病危險因素:此患者為中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,平時生活習(xí)慣等須繼續(xù)評估.發(fā)病病理生理:中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,存在血管壁病變的因素和血流動力學(xué)異常,并可能存在血液流變學(xué)異常診斷依據(jù):CT檢查明確診斷第22頁/共48頁依據(jù)入院后綜合評估我們需要注意什么?避免顱內(nèi)壓升高,防止腦水腫嚴密監(jiān)測,防止MODS(急性腎衰\心衰\應(yīng)激性潰瘍等)加強基礎(chǔ)護理,防止窒息、墜床、墜積性肺炎、壓瘡、感染等護理并發(fā)癥第23頁/共48頁提問1:腦出血急性期的時間一般急性期為7—10天期間最高峰期為48—72小時內(nèi)最易發(fā)生腦水腫,應(yīng)避免顱內(nèi)壓升高的一切因素第24頁/共48頁提問2:為什么急性期應(yīng)保持15—30度的頭高位?腦出血患者一方面要降低顱內(nèi)壓,防止腦水腫;腦出血患者另一方面要維持腦灌注壓依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),頭高15—30度有利于降低顱內(nèi)壓,又維持腦灌注壓第25頁/共48頁提問3:腦出血患者如何營養(yǎng)支持急性期昏迷病人:在發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)予以禁食,此后若無上消化道出血可予以鼻飼流質(zhì),意識轉(zhuǎn)為清醒、咳嗽反射良好、能吞咽時可拔除胃管,經(jīng)口進食.清醒患者:如果病人的嘔吐反射和吞咽功能正常,可鼓勵病人經(jīng)口進食;否則予以鼻飼.喂食時:應(yīng)采取半臥位或坐位,進食后維持30分才躺下;進食應(yīng)少量緩慢,評估有無嗆咳.第26頁/共48頁提問4:脫水劑使用注意事項甘油果糖：機理:是高滲制劑，通過高滲性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓的作用起效緩慢，持續(xù)時間長。同時對腎功能的損害較小。適應(yīng)癥：用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的幾慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。用法用量：靜脈滴注，成人一般一次250—500ml，一日1—2次，每500ml需滴注2—3小時，250ml需滴注1—1.5小時。根據(jù)年齡、癥狀可適當增減。不良反應(yīng)：一般無不良反應(yīng)，偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴和出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。第27頁/共48頁甘油果糖：禁忌癥：1.遺傳性果糖不耐癥的患者禁用。2.對本品任一成份過敏者禁用。3.高鈉血癥、無尿和嚴重脫水者禁用。注意事項：1.對嚴重循環(huán)系統(tǒng)機能障礙、尿崩癥、糖尿病和溶血性貧血患者慎用。2.嚴重活動性顱內(nèi)出血患者無手術(shù)條件時慎用。3.用藥時注意患者食鹽攝入量。4.懷疑有急性硬膜下、硬膜外血腫時，應(yīng)先處理出血源并確認不再出血后方可應(yīng)用本品。5.長期使用要注意防止水、電解質(zhì)紊亂。6.僅通過靜脈給藥，使用時勿漏出血管。第28頁/共48頁提問4:脫水劑使用注意事項甘露醇：作用機制：1.組織脫水作用，減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓。靜脈用藥后15分鐘出現(xiàn)作用，高峰時間為30—60分鐘，維持3—8小時。2.利尿作用：于靜脈用藥后1小時出現(xiàn)，維持3小時。用法：一般20%甘露醇125—250ml靜脈滴注，15—30分鐘內(nèi)滴完。注意事項：1.防止外滲，加強觀察有無靜脈滴注局部有無腫脹，疼痛等。2.準確記錄尿量。第29頁/共48頁甘露醇：不良反應(yīng)：1.水和電解質(zhì)紊亂最為常見（1）快速大量靜脈注射甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時），導(dǎo)致心力衰竭（尤其心功能損害時），稀釋性低鈉血癥，偶有高鉀血癥。（2）不適當?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿。（3）大量細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細胞外，可致組織脫水，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱3.排尿困難4.血栓性靜脈炎。5.甘露醇外滲可致組織水腫，皮膚壞死。6.高滲引起口渴。7.過敏。8.頭暈，視力模糊第30頁/共48頁提問5:腦出血病人血壓維持在多少?存在爭鳴一種觀點:200/120mmhg以下不需處理,以維持腦灌注壓一種觀點:控制在140/80mmhg以下第31頁/共48頁提問6:避免顱內(nèi)壓升高的護理干預(yù)有哪些?抬高頭部15—30度,改變病人體位時,動作應(yīng)輕緩,避免突發(fā)的動作記錄并評價出入液量是否平衡,維持24h的出入液量在平衡狀態(tài)每日限制液體攝入量在1500ml左右,以免加劇腦水腫(禁食患者需補足生理需要量)避免病人情緒激動,用力咳嗽和排便若有發(fā)熱,應(yīng)設(shè)法控制病人的體溫.第32頁/共48頁提問7:如何做好排便的護理?保持排便通暢,防止便密的處理:腹部定期環(huán)行按摩;飲食中增加纖維素;開塞露小劑量定期使用防止便密;禁止灌腸.大便失禁及腹瀉的處理,防止肛周皮膚紅、腫、痛及糜爛:可以使用的干預(yù)措施為每次排便后用溫水軟布清洗肛周并拭干,肛周暴露同風(fēng)和局部反復(fù)涂抹燒傷膏、護臀霜.第33頁/共48頁提問8:如何進行病情監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)評估2.每小時評估GCS和瞳孔反應(yīng),GCS評分每下降2分應(yīng)及時報告醫(yī)生3.觀察神經(jīng)反射及肢體活動變化,有異常及時報告.4.有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓5.監(jiān)測進量和出量6.管道評估:評估管道完整性,有無移位,是否固定,是否通暢,局部皮膚情況7.每班和必要時評估皮膚并有記錄,破損需有描述.8.評估病人安全情況第34頁/共48頁思考題1.此患者入院后為預(yù)防壓瘡,是否可以翻身?2.腦出血患者的體溫一般最好控制在多少?目的是什么?此患者進行降溫可采取的護理干預(yù)措施是什么?第35頁/共48頁關(guān)于翻身問題有些專家認為腦出血急性期病人主張在24～28h內(nèi)不要搬動，應(yīng)于48h后勤加翻身。主要原因是早期搬動會增高顱內(nèi)壓力加重出血，影響存活和預(yù)后第36頁/共48頁關(guān)于翻身問題被動翻身對顱內(nèi)壓力的影響不大。重癥腦出血病人能引起顱內(nèi)壓力增高的原因主要有腦水腫和血壓的突然增高，在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，并不造成血壓的突然增高，再加常規(guī)脫水和激素的應(yīng)用控制腦水腫的進展，因此翻身是可行的。第37頁/共48頁關(guān)于翻身問題首次翻身時間的選擇急性腦出血病人在出血急性期(6h以內(nèi))多次CT掃描有時可觀察到血腫繼續(xù)增大，6h后周圍組織水腫，顱內(nèi)壓可增高，小的血腫開始吸收。因此我們選擇首次最短時間翻身，應(yīng)避開病情高峰活動期，定為12h。此時病人已進行2次降顱壓的脫水治療，翻身較為安全。12h翻身對血壓、呼吸、脈搏等影響較小，也無褥瘡發(fā)生，是急性腦出血昏迷病人最為理想的翻身時間。第38頁/共48頁如何翻身翻身法護士兩人站在同一側(cè)，一人一只手插入頸部，手掌托住頭，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，兩者同時用力抬起病人靠近自己，然后向?qū)?cè)翻身。在翻身過程中病人頭保持在中線位，使頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)。第39頁/共48頁關(guān)于體溫中樞性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短，無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高，四肢體溫不高，可用物理降溫法降溫。第40頁/共48頁關(guān)于體溫感染性高熱多發(fā)生在腦出血后48h感染體征，需抗生素治療和物理降溫，體溫不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患體溫不升提示病情危重應(yīng)將體溫控制在37℃～38℃左右。第41頁/共48頁關(guān)于體溫吸收熱：系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，無間腦病變又無合并感染的癥狀，發(fā)病后3～10天出現(xiàn)，體溫在38℃左右的中等熱和