健康社區(qū)創(chuàng)建模板

創(chuàng)建全民健康生活方式

健康社區(qū)臺賬資料單位二O一年度目錄一、基本內(nèi)容創(chuàng)建全民健康生活方式健康社區(qū)申報表社區(qū)基本情況創(chuàng)建工作相關(guān)文件創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組創(chuàng)建工作實(shí)施方案（包含資金保障）相關(guān)制度年度創(chuàng)建工作計劃年度創(chuàng)建工作總結(jié)二、支持性環(huán)境健身場所統(tǒng)計表健康活動室統(tǒng)計表三、健康教育與健康促進(jìn)健康宣傳欄統(tǒng)計表健康宣傳欄記錄表宣傳材料和支持工具發(fā)放記錄表健康教育活動統(tǒng)計表健康教育活動記錄表群眾性健身活動團(tuán)體統(tǒng)計表全民健康生活方式行動健康社區(qū)創(chuàng)建效果評估問卷（基線和終期）全民健康生活方式行動健康社區(qū)申報表社區(qū)地址郵政編碼負(fù)責(zé)人社區(qū)/村數(shù)量常住人口數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱申報社區(qū)：申報時間：年月日健康社區(qū)建設(shè)情況自評結(jié)果單位意見蓋章二0年月曰注：此表一式兩份，一份上報市創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)辦公室，一份留存。社區(qū)基本情況1、社區(qū)地理位置：社區(qū)面積:2、社區(qū)內(nèi)人口構(gòu)成情況總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)男性人口數(shù)女性人口數(shù)65歲以上人口數(shù)上年人口出生數(shù)上年死亡數(shù)自然增長率流動人口數(shù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)數(shù)3、社區(qū)單位構(gòu)成情況機(jī)關(guān)、事業(yè)單位數(shù)大中型企業(yè)數(shù)中小學(xué)校數(shù)幼托機(jī)關(guān)數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組（插入照片）（以單位正式下發(fā)文件為準(zhǔn)）（我實(shí)朝冷Q日四審譯）

李綁堿H咐創(chuàng)建相關(guān)制度（如工間操制度、健身制度）年度創(chuàng)建工作計劃年度創(chuàng)建工作總結(jié)

健身場所統(tǒng)計表社區(qū)名稱健身場所地點(diǎn)建成時間面積（E）器材種類和數(shù)量使用情況備注++d雨婚知CMS—E區(qū)-siiis。仙留堇?蚩昌ffl注：1.社區(qū)揭行政村或居委會。面積為活動室面積；2.設(shè)施包括5種以上可供群眾取閱的健康生活方式宣傳材料，有身高體重計、腰國尺、^BMI尺、膳食寶塔掛圖等設(shè)施，有控油、限鹽等支持工具展示。使用情況填身活動室正常使用或維修等?；顒邮腋采w率290%。健康宣傳欄統(tǒng)計表序號設(shè)置地點(diǎn)尺寸數(shù)量12345678

9101112健康宣傳欄記錄表主辦單位期數(shù)日期主題注：1.每一期黑板澈宣傳櫥窗等健康宣傳欄記錄一頁。2.有固定的宣傳欄社區(qū)覆蓋率290%,并至少2個月更新一次。3.宣傳欄定期傳播慢性病綜合防控相關(guān)知識、“健康一二一"等信息。l=j氣傳資料和支持工具發(fā)放登記表l=j宣傳資料名稱領(lǐng)取數(shù)量領(lǐng)取人簽名日期發(fā)放注：每年每戶居民發(fā)放1種以上宣傳材料。宣傳資料原件附后。發(fā)放健康教育活動統(tǒng)計表序號日期活動主題活動地點(diǎn)組織部門1234567891011

單位名稱：負(fù)責(zé)人：活動主題：活動時間：活動地點(diǎn)：參加人數(shù)：12注：講座、宣傳等活動1次記錄112注：講座、宣傳等活動1次記錄1記錄照片:發(fā)放說明：1.通知、活動發(fā)放■簽到，講義等資料照片岫2.每年開展4次以上健康生活方式相關(guān)知識講座和3種以上居民廣泛參與的健康生活方式活動。

發(fā)放群眾性健身活動團(tuán)體統(tǒng)計表健身活動團(tuán)體名稱主要組織人姓名健身活動地點(diǎn)組建時間參與人數(shù)活動時間及頻W注：1.團(tuán)體無名稱者可登記為組織人；主要組織人可為1-3人；活動時間及頻率可為每天（周、月）幾次和每次j太極拳、乒乓球等。組織人電話可為1一3人2.社區(qū)內(nèi)有3個以上群眾性健身活動團(tuán)體?；顒佑涗浐驼掌胶?。全民健康生活方式行動健康社區(qū)創(chuàng)建效果評估問卷（基線）說明：為配合全民健康生活方式行動健康社區(qū)創(chuàng)建活動，了解體重、血壓控制和健康生活方式相關(guān)知識和行為改善情況，特就以下幾個問題組織進(jìn)行匿名調(diào)查，感謝您的配合！一般情況1、現(xiàn)居住地區(qū)：①城區(qū)②農(nóng)村2、性別：①男②女3、實(shí)足年齡（歲）：①<35②35-59③2604、身高厘米5、體重公斤6、您以前聽說過“全民健康生活方式行動”嗎？①聽說過②沒聽說7、目前您的生活方式：（可多選）飲食清淡（特指不咸）②經(jīng)常運(yùn)動③不抽煙④不飲或少量飲酒⑤心態(tài)平和⑥注意體重控制⑦以上都不是知識問答8、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）是：120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道9、每人每天食鹽攝入量不應(yīng)超過多少克？①6g②8g③10g④14g⑤不知道10、您知道中國居民膳食指南建議成年人每日烹調(diào)油攝入量應(yīng)為多少克（g）?①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量應(yīng)保證多少克？（50克=1兩）①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道12、我國用BMI【體重笊9）/身高（m）2】判斷“超重”的分界點(diǎn)是：①23②24③25④28⑤不知道13、以下哪些措施對控制血壓有明確效果？（可多選）①低鹽飲食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③經(jīng)常運(yùn)動④戒煙⑤不飲或少量飲酒⑥心'態(tài)平和血壓控制相關(guān)情況14、您最近一次血壓水平：①不知道②知道：高壓mmHg，低壓__mmHg15、您最近1年內(nèi)量過幾次血壓？①沒量過②1-2次③3-5次（跳到17問）④6次以上（跳到17問）16、不經(jīng)常測量血壓的原因？（可多選）“自己血壓不高”“年輕人很少得高血壓”〃沒有頭暈等癥狀，不必量”〃沒有很方便的測量途徑”“量血壓還得花錢”〃沒時間”〃擔(dān)心發(fā)現(xiàn)自己患高血壓”17、您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有高血壓？①有②沒有（結(jié)束調(diào)查）18、醫(yī)生是否建議您服用抗高血壓藥物？①是②否（結(jié)束調(diào)查）19、服藥情況：①規(guī)律服藥（結(jié)束調(diào)查）②間斷服藥③基本不服藥20、未規(guī)律服藥的主要原因：天天吃藥太麻煩有癥狀時才服藥費(fèi)太貴（擔(dān)心）有副作用擔(dān)心吃上就不能停其他：謝謝您的合作!市問卷編號：口口口口口調(diào)查時間：年月曰調(diào)查員：全民健康生活方式行動健康社區(qū)創(chuàng)建效果評估問卷（終期）說明：為配合全民健康生活方式行動健康社區(qū)創(chuàng)建活動，了解體重、血壓控制和健康生活方式相關(guān)知識和行為改善情況，特就以下幾個問題組織進(jìn)行匿名調(diào)查，感謝您的配合！一般情況1、現(xiàn)居住地區(qū)：①城區(qū)②農(nóng)村2、性別：①男②女3、實(shí)足年齡（歲）：①<35②35-59③2604、身高厘米5、體重公斤6、您以前聽說過“全民健康生活方式行動”嗎？①聽說過②沒聽說7、目前您的生活方式：（可多選）①飲食清淡（特指不咸）②經(jīng)常運(yùn)動③不抽煙④不飲或少量飲酒⑤心態(tài)平和⑥注意體重控制⑦以上都不是知識問答8、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）是：①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道9、每人每天食鹽攝入量不應(yīng)超過多少克？①6g②8g③10g④14g⑤不知道10、您知道中國居民膳食指南建議成年人每日烹調(diào)油攝入量應(yīng)為多少克（g）?①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量應(yīng)保證多少克？（50克=1兩）①100克②200克③250克④400克⑤500克