外科學(xué) 肝臟的應(yīng)用解剖和切除范圍(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁肝、膽道和胰腺的手術(shù)肝臟的應(yīng)用解剖和切除范圍AppliedAnatomyandResectipnRangesoftheLiver肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，其大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于上腹區(qū)和左季肋區(qū)。1．肝臟的分葉與分段：正常情況下肝內(nèi)管道系統(tǒng)分為肝靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)兩部分。Glisson系統(tǒng)包括門靜脈、肝動脈和肝管，此三者在肝內(nèi)的分布基本一致。肝葉、肝段的概念是基于Glisson系統(tǒng)在肝內(nèi)的分布情況而定的。膽囊窩中部延至下腔靜脈左側(cè)的斜行裂隙為正中裂，此裂隙將肝分為左、右兩葉，即國內(nèi)習(xí)慣上說的左、右半肝。此裂亦將尾狀葉分為左、右兩段。正中裂平面走行著肝中靜脈。以肝鐮狀韌帶及臟面左縱溝為標(biāo)志，大致相當(dāng)于左葉間裂所在，此裂將肝左葉分為左內(nèi)葉和左外葉。左葉間裂中有肝左靜脈走行。肝左靜脈匯入下腔靜脈處和肝左緣的后中1／3交界處連線為左段間裂，此裂將左外葉分為上、下兩段。正中裂右側(cè)部分的肝前緣中葉外1／3交界處和肝右靜脈匯入下腔靜脈處的連線為右葉間裂，此裂將肝右葉分為右前葉和右后葉。右葉間裂內(nèi)有肝右靜脈走行(圖1)。橫溝的右端和肝右緣中點的連線為右段間裂，此裂將右后葉分為上、下兩段(圖1)。以上是國內(nèi)較常用的5葉6段分法。國外學(xué)者對肝段的分法不同，一般分為肝葉和肝段兩級，以正中裂為界分為左、右兩葉，再以左右肝裂為標(biāo)志，分別將左、右兩葉分為左內(nèi)側(cè)段、左外側(cè)段、右前段和右后段，而且段又可分為上、下兩個區(qū)。此法將肝臟分為8個主要區(qū)段(不計尾狀葉)，如圖2所示。2．肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈的分布情況：(1)門靜脈：分2支進入8個肝段。①門靜脈左支進入左半肝以后有一特殊的部分——臍部，它騎跨于左內(nèi)葉和左外葉之間，位置大致在圓韌帶之下(圖1)。左外葉的上、下兩段分別有門靜脈臍部的左外葉上支、下支供應(yīng)(圖1)，左內(nèi)葉由成對的分支供應(yīng)，即左內(nèi)葉上支和下支(圖1)。②門靜脈的右支分支較左支簡單，進入右葉以后分別進入右前葉和右后葉，分出右前葉上支和下支、右后葉上支和下支(圖1)。(2)肝靜脈：肝靜脈在肝葉、肝段之間走行。肝右靜脈位于右半肝前后兩葉之間的裂隙內(nèi)，主要收集右后葉和部分前葉血液。肝左靜脈主要收集左外葉血(圖1)。肝中靜脈位于左內(nèi)葉和右前葉之間，收集左內(nèi)葉和部分右前葉血(圖1)。有時，肝中靜脈和肝左靜脈匯合以后共同匯入下腔靜脈。行肝葉切除時，需保護肝中靜脈，以保證肝段血液的回流。3．肝動脈和膽管的分布：肝固有動脈分左、右兩支入肝，分布比較簡單。左支入左半肝以后分出左內(nèi)葉上支和下支及左外葉上支和下支(圖3)。右支入右半肝以后分出右前葉上支和下支及右后葉上支和下支(圖3)，分別供應(yīng)右前葉和右后葉。膽管的分布和肝動脈伴行(圖3)。4．肝葉切除術(shù)：常見的幾種肝葉和肝段切除有如下幾種：(1)肝左外葉部分切除：切除的肝段包括肝左外葉上、下段的大部分(圖4)。(2)肝左外葉切除：包括左外葉上、下兩段(圖5)。(3)左半肝切除：包括肝左內(nèi)、外兩葉(圖6)。(4)右半肝切除：包括肝右前、后兩葉(圖7)。左外葉切除時，肝門靜脈臍部是手術(shù)的危